Att 9_Example Passive Parental Consent Form

Attachment 9

Example Passive Parental Consent Form

Our school is taking part in the 2014 Broward County - DASH Youth Health & School Climate Survey. This survey is sponsored by the Centers for Disease Control and Prevention’s Division of Adolescent School Health (DASH). The survey will ask about health behavior and experiences in school of 9th through 12th grade students. The survey will ask about health education, harassment and bullying, It will also ask about sexual behaviors that cause AIDS, other sexually transmitted diseases, and pregnancy.

Students will be asked to fill out a survey on [date of survey administration]. The survey takes about 35 minutes for the students to complete.

Doing this paper and pencil survey will cause little or no risk to your child. The only potential risk is that some students might find certain questions to be sensitive. The survey has been designed to protect your child’s privacy. Students will not put their names on the survey. Also, no school or student will ever be mentioned by name in a report of the results. Your child will get no benefit right away from taking part in the survey. The results of this survey will help improve the school environment at your school so that students feel safer, and will help to improve health behavior and access to services. We would like all students to take part in the survey, but the survey is voluntary. No action will be taken against the school, you, or your child if your child does not take the survey. Students can skip any questions they do not wish to answer. In addition, students may stop taking the survey at any point without penalty. If you would like to see the survey, a copy is available [identify location or name and contact information of whom the parent should call].

Please read the section below and check the box only if you do not want your child to take part in the survey. If you check the box “no” below, then sign this form and return it to the school within 3 days. If your child’s teacher or principal cannot answer your questions about the survey, please call [name of agency contact] at [phone number]. Thank you.

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Formulario de autorización pasiva de los padres

Nuestra escuela participará en la Encuesta de clima escolar y salud juvenil DASH 2014 (DASH Youth Health & School Climate Survey) del Condado de Broward. Esta encuesta es patrocinada por los Centers for Disease Control and Prevention’s Division of Adolescent School Health (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, División de Salud Escolar de los Adolescentes, DASH). La encuesta pregunta sobre el comportamiento y experiencias de salud en la escuela a alumnos de 9° a 12° grado. La encuesta incluye preguntas sobre educación en salud, acoso e intimidación. También incluye preguntas sobre conductas sexuales que causan SIDA, otras enfermedades de transmisión sexual y embarazos.

Se pedirá a los alumnos que completen la encuesta el día [date of survey administration]. Los alumnos necesitarán aproximadamente 35 minutos para completar la encuesta.

Completar esta encuesta en lápiz y papel no le causará a su hijo/a ningún riesgo, o el riesgo será mínimo. El único riesgo potencial es que algunos alumnos consideren que ciertas preguntas son delicadas. La encuesta ha sido diseñada para proteger la privacidad de su hijo/a. Los alumnos no incluirán sus nombres en la encuesta. Además, ninguna escuela ni alumno se mencionarán por nombre en el informe de los resultados. Su hijo/a no obtendrá ningún beneficio inmediato por participar en la encuesta. Los resultados de esta encuesta ayudarán a mejorar el ambiente escolar en su escuela para que los alumnos se sientan más seguros y ayudará a mejorar los comportamientos en relación con la salud y el acceso a servicios. Quisiéramos que todos los alumnos participen en la encuesta, pero la encuesta es voluntaria. No se tomará ninguna acción contra la escuela, usted o su hijo/a si él o ella no participa en la encuesta. Los alumnos pueden omitir las preguntas que no deseen responder. Además, los alumnos podrán dejar de completar la encuesta cuando quieran, sin penalización por ello. Si desea ver la encuesta, hay una copia disponible [identify location or name and contact information of whom the parent should call].

Lea la sección que sigue y marque la casilla únicamente si no quiere que su hijo/a participe en la encuesta. Si marca la casilla “no” a continuación, firme este formulario y devuélvalo a la escuela antes de transcurridos 3 días. Si el maestro de su hijo/a o el director no pueden responder a sus preguntas en relación a la encuesta, llame a [name of agency contact] al [phone number]. Gracias.

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Fòmilè pou pèmisyon pasif paran yo

Lekòl nou an ap patisipe nan Sondaj DASH sou Sante Jenn yo & Klima nan Lekòl (DASH Youth Health & School Climate Survey) Konte Broward ap òganize pou 2014 la. Se Divizyon Sante Adolesan nan Lekòl (Division of Adolescent School Health, DASH) Sant pou Kontwòl ak Prevansyon Maladi (Centers for Disease Control and Prevention) ki patwonnen sondaj sa a. Sondaj la pral poze elèv ki nan klas 9yèm ane jouk rive klas 12zyèm ane, kesyon sou konpòtman yo nan domèn sante ak eksperyans yo nan lekòl. Sondaj la pral poze kesyon sou edikasyon nan domèn sante, sou arasman ak entimidasyon. Li pral poze kesyon tou sou konpòtman seksyèl ki lakòzSIDA, ki lakòz lòt maladi ki transmisib seksyèlman, e ki lakòz gwosès.

Yo pral mande elèv yo pou yo konplete yon sondaj nan dat [date of survey administration]. Lap pran elèv yo apeprè 35 minit pou yo konplete sondaj la.

Pitit ou a pap ekspoze a okenn risk lè lap fè sondaj sa a sou papye ak yon kreyon. Sèl risk posib ki ka genyen sèke gen kèk elèv ki ka twouve sèten kesyon nan sondaj la delika. Sondaj la fèt yon fason pou li pwoteje enfòmasyon prive pitit ou a. Elèv yo pap ekri non yo sou sondaj la. Lèfini, yo pap nonmen non okenn lekòl ni okenn elèv nan rapò kap bay rezilta sondaj yo. Pitit ou a pap gen dwa a ankenn avantaj poutèt li patisipe nan sondaj la. Rezilta sondaj sa a pral ede amelyore anviwònman nan lekòl kote pitit ou ye a konsa elèv yo ap santi yo pi ansekirite, epitou li pral ede amelyore konpòtman nan domèn sante ak aksè a sèvis. Nou ta renmen pou tout elèv yo patisipe nan sondaj la, sepandan, patisipasyon nan sondaj la ap fèt sou yon baz volontè. Yo pap pran okenn mezi kont lekòl la, kont oumenm oswa kont pitit ou si pitit ou pa patisipe nan sondaj la. Elèv yo ka deside pa reponn kèlkeswa kesyon yo pa anvi reponn yo. Metsouli, elèv yo ka sispann konplete sondaj la a nenpòt moman, san okenn penalite. Si ou ta renmen wè sondaj la, kontakte [identify location or name and contact information of whom the parent should call] pou jwenn yon kopi.

Tanpri, li seksyon ki pi ba a epi mete yon tchèk nan kaz la sèlman si ou pa vle pitit ou patisipe nan sondaj la. Si ou mete yon tchèk nan kaz pi ba a ki make "non" an, se pou w siyen fòmilè sa a epi voye l tounen lekòl la sou 3 jou. Si pwofesè pitit ou a oswa direktè lekòl la pa ka reponn kesyon w poze yo sou sondaj la, tanpri rele [name of agency contact] nan [phone number]. Mèsi.

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Student’s name:		Grade:
Nombre del alumno:		Grado:
Non elèv la:		Klas:

I have read this form and know what the survey is about.

[ ] NO, my child may not take part in this survey.

He leído este formulario y sé de qué se trata la encuesta.

[ ] NO, mi hijo/a no puede participar en esta encuesta.

Mwen li fòmilè sila a e mwen konnen ki enfòmasyon ki nan sondaj la.

[ ] NON, pitit mwen an pa ka patisipe nan sondaj sa a.

Parent’s name:
Nombre del padre o de la madre:
Non paran an:

Parent’s signature:		Date:
Firma del padre o de la madre:		Fecha:
Siyati paran an:		Dat:

Phone number:
Número telefónico:
Nimewo telefòn: