D-Q-GE-VI(S) U.S. Virgin Islands Individual Census Questionnaire - Sp

Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
TM

Cuestionario Individual del Censo del 2020
de las Islas Vírgenes de los EE. UU.

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

U.S. Virgin Islands

PARA USO
DE NPC
SOLAMENTE

Este es su Cuestionario Individual del Censo para el Censo del 2020 de las Islas Vírgenes de los EE. UU. Es
importante que los contemos a todos, sin importar dónde puedan estar viviendo en el momento del censo. Este
Cuestionario Individual del Censo se usará para contar a las personas que vivían, se quedaban o recibían
servicios en alojamientos de grupo el 1 de abril de 2020. Algunos ejemplos de alojamientos de grupo incluyen
residencias universitarias, hogares de ancianos (nursing homes), hogares de grupo, centros de tratamiento
residenciales, alojamientos de grupo para trabajadores e instalaciones correccionales. Conteste TODAS las
preguntas en este cuestionario. Después siga las instrucciones que le dieron cuando recibió este
cuestionario para poder enviarlo a la persona apropiada. A usted se le requiere por ley que responda al
censo (Secciones 141, 193, 221 y 223 del Título 13 del Código de los EE. UU.).

BCU

Punto en el mapa

Identificación dentro del punto en el mapa

11470010

D

UHE BCU

UHE Punto en el mapa

UHE Identificación dentro del punto en el mapa

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

La Oficina del Censo calcula que completar el cuestionario
tomará 25 minutos como promedio. Los comentarios sobre el
cálculo del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben
dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx,
U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo
electrónico a <2020.census.paperwork@census.gov>.
Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” como tema.

Identificación de alojamientos de grupo

A. PN

Esta recopilación de información ha sido aprobada por la
Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas
en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB que aparece en la parte superior derecha del cuestionario
confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no
podríamos realizar el censo.

B. Respondido
por:

C. QC:
D. JIC1
FORM

Persona
encuestada

Administrador(a)
del alojamiento
de grupo

Observación
(TNSOL
solamente)

Otro

Rehacer

JIC2

D-Q-GE-VI(S) (11-20-2018) Draft 10

§,P!+¤

Condado

R
AF

Oficina

T

Pase a página 2 para comenzar.

Comience aquí
1.

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre
origen hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo,
origen hispano no es una raza.

¿Cuál es su nombre? Escriba el nombre a continuación.

6.

Apellido(s)

¿Es usted de origen hispano, latino o español?
No, no de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano

Nombre

Inicial

Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

2.

¿Usted vive o se queda aquí la mayor parte del tiempo?
Sí

3.

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C

No

Además de aquí, ¿cuál es la dirección completa de un lugar
donde usted vive o se queda a veces?

7.

Nunca me quedo en ningún otro lugar. Solo vivo aquí.

¿Cuál es su raza?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Número de la dirección (Por ejemplo: 5007)

T

Nombre de la calle (Por ejemplo: N Maple Ave)

R
AF

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Apto/Unidad (Por ejemplo: Apt A o Lot 3)

Descripción física (si corresponde)

Código Postal

¿Es usted de sexo masculino o sexo femenino?
Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

5.

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Femenino

¿Cuál es su edad el 1 de abril de 2020 y cuál es su fecha de
nacimiento? Si usted no sabe la edad exacta, calcule
aproximadamente. Para bebés menores de 1 año, no escriba los
meses de edad. Escriba 0 como la edad.
Edad el 1 de abril
de 2020

Nativa de Hawái

11470028

§,P!=¤

4.

Vietnamita

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

D

Aldea/Municipio/Estate

China

Escriba los números en las casillas.
Mes

Día

Año de nacimiento

años

2

8.

12.

¿Es usted ciudadano(a) o nacional de los Estados Unidos?
Sí, nacido(a) en las Islas Vírgenes de los EE. UU. ➜ PASE a la
pregunta 11a
Sí, nacido(a) en otro estado de los EE.UU. o territorio
de los EE. UU.

¿Cuál es el título o nivel de educación más alto que ha
COMPLETADO? Marque K
J UNA casilla. Si está matriculado(a)
I
actualmente, marque el grado o nivel más alto que haya recibido
previamente.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

Sí, nacido(a) en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) o nacional de los EE. UU.

No ha completado ningún grado

Sí, ciudadano(a) de los EE. UU. por naturalización –
Escriba el año de naturalización. C

GUARDERÍA O PREESCOLAR HASTA GRADO 12
Guardería, preescolar o prekindergarten
Kindergarten

No, no ciudadano(a) o nacional de los EE. UU.
(residente permanente)

Grado 1 al 11 – Especifique el grado, 1 – 11

C

No, no ciudadano(a) o nacional de los EE. UU.
(residente temporal)

9.

Grado 12 – SIN DIPLOMA

¿Dónde nació usted? Escriba el nombre del estado de los
EE. UU., territorio de los EE. UU. o país extranjero.

GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O PREPARATORIA
(HIGH SCHOOL)
Diploma de escuela secundaria o preparatoria (high school)

¿Cuándo vino usted a vivir a las Islas Vírgenes de los
EE. UU.? Si usted vino a vivir a las Islas Vírgenes de los
EE. UU. más de una vez, escriba el último año.
Año

GED o examen equivalente

UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS

T

10.

Algunos créditos universitarios, pero menos de 1 año de
créditos universitarios

R
AF

1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)

11.

Título de licenciatura universitaria (por ejemplo: BA, BS)

a. En algún momento desde el 1 de febrero de 2020, ¿ha
asistido a la escuela o la universidad? Incluya solo
guardería o preescolar, prekindergarten, kindergarten,
escuela primaria, enseñanza en el hogar y escuela que
conduce a un diploma de escuela secundaria o preparatoria
(high school) o título universitario.

DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

Sí

No ➜ PASE a la pregunta 12

Escuela o universidad pública

Conteste la pregunta 13 si usted tiene un título de licenciatura
universitaria o más alto. De lo contrario, PASE a la pregunta 14.

13.

Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA. ¿Cuál fue la concentración o
concentraciones de estudio específicas de cualquier TÍTULO
DE LICENCIATURA UNIVERSITARIA que usted recibió?
(Por ejemplo: ingeniería química, maestro de enseñanza primaria,
psicología organizacional)

14.

¿Ha completado usted los requisitos para un programa de
capacitación vocacional en una escuela vocacional, un
hospital o algún otro tipo de escuela de capacitación
ocupacional o lugar de trabajo? No incluya cursos
universitarios académicos.

Escuela o universidad privada o enseñanza en el hogar

c. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque K
J UNA casilla.
I
Guardería, preescolar o prekindergarten

11470036

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique el grado, 1 – 12

C

Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
Escuela de posgrado o profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: un programa de
maestría o doctorado o una escuela de medicina o leyes)

Sí
No

3

§,P!E¤

A

D

b. ¿Asistió a una escuela o universidad pública, una
escuela o universidad privada o recibió enseñanza en
el hogar?

15.

20.

¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?

Sí

(Por ejemplo: italiana, jamaiquina, afroamericana, camboyana,
de Cabo Verde, noruega, dominicana, francocanadiense,
haitiana, coreana, libanesa, polaca, nigeriana, mexicana,
taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

16.

En 2019, ¿recibió usted beneficios del Programa de Cupones
de Alimentos, SNAP (Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria) o NAP (Programa de Asistencia Nutricional)?
NO incluya WIC, el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.

No

21.

a. ¿Dónde nació su madre?

¿Tiene usted ACTUALMENTE cobertura de alguno de los
siguientes tipos de seguros de salud o planes de cobertura
de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
los puntos a – h.

Las Islas Vírgenes de los EE. UU.
a. Seguro a través de su empleador o sindicato
(union), actual o previo (suyo o de cualquier
otro miembro de la familia)

Fuera de las Islas Vírgenes de los EE. UU. – Escriba a
continuación el nombre del estado de los EE. UU.,
territorio de los EE. UU. o país extranjero. C

Sí

No

b. Seguro adquirido directamente de una compañía
de seguro (por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)

b. ¿Dónde nació su padre?

c. Medicare, para personas que tienen 65 años o
más, o personas con ciertas discapacidades

Las Islas Vírgenes de los EE. UU.

d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier tipo
de plan de asistencia gubernamental para
personas con bajos ingresos o con discapacidades

T

Fuera de las Islas Vírgenes de los EE. UU. – Escriba a
continuación el nombre del estado de los EE. UU.,
territorio de los EE. UU. o país extranjero. C

e. TRICARE u otro seguro de salud militar

a. ¿Habla algún otro idioma que no sea inglés en su casa?

R
AF

17.

f. Administración de Veteranos (VA) (inscrito[a]
en el sistema de cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)

Sí

h. Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de salud – Especifique C

No ➜ PASE a la pregunta 18

b. ¿Qué idioma es ese?

22.

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamita.

Sí

c. ¿Qué tan bien habla usted inglés?

Bien
No bien
Para nada

b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad grave para ver,
aunque lleve puestos espejuelos o lentes?
Sí
No

¿Vivía usted en esta dirección hace 5 años
(el 1 de abril de 2015)?

La persona es menor de 5 años de edad ➜ PASE a la pregunta 20
Sí, en esta dirección ➜ PASE a la pregunta 20
No, en otra dirección en las Islas Vírgenes de los EE. UU.

11470044

§,P!M¤

18.

No

D

Muy bien

a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una dificultad grave para oír?

No, fuera de las Islas Vírgenes de los EE. UU. – Escriba a
continuación el nombre del estado de los EE. UU.,
territorio de los EE. UU. o país extranjero. C

19.

¿Cuál fue la principal razón para que usted se mudara?
Marque K
J UNA casilla.
I
Empleo

Motivo familiar

Fuerzas Armadas

Desastre natural

Vivienda

Otra razón

Por estudios

4

B

Responda las preguntas 23a – c si usted tiene 5 años de edad
o más. De lo contrario, el cuestionario se completó.

23.

D

a. Debido a un problema físico, mental o emocional,
¿tiene usted una dificultad grave para concentrarse,
recordar o tomar decisiones?

Conteste la pregunta 29 si usted es de sexo femenino y tiene
15 años de edad o más. De lo contrario, PASE a la
pregunta 30a.

29.

Sí

¿Cuántos bebés ha tenido usted, sin contar los bebés
nacidos muertos? No cuente a los hijastros ni a los niños que
haya adoptado.
Ninguno o

No

30.

b. ¿Tiene usted una dificultad grave para caminar o subir
las escaleras?

Número de niños

a. ¿Tiene usted algún nieto propio menor de 18 años que
viva en este lugar?

Sí

Sí

No

No ➜ PASE a la pregunta 31

b. ¿Es usted actualmente responsable de la mayoría de las
necesidades básicas de algunos de sus nietos menores
de 18 años que viven en este lugar?

c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o bañarse?
Sí
No

Sí

Conteste la pregunta 24 si usted tiene 15 años de edad o más.
De lo contrario, el cuestionario se completó.

24.

c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es responsable de estos
nietos? Si usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto del cual haya
sido responsable por más tiempo.

R
AF

C

T

No ➜ PASE a la pregunta 31

Debido a un problema físico, mental o emocional, ¿tiene
usted dificultad para hacer diligencias o mandados solo(a),
tal como ir al consultorio de un médico o ir de compras?

Menos de 6 meses
6 a 11 meses
1 o 2 años

Sí

3 o 4 años

No

5 años o más

25.

¿Cuál es su estado civil?

Casado(a) actualmente
Viudo(a)

D

Divorciado(a)
Separado(a)

Nunca se ha casado ➜ PASE a la sección D

26.

En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted –
Sí

No

§,P!T¤

a. Se casó?

11470051

b. Enviudó?
c. Se divorció?

27.

¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más

28.

¿En qué año se casó usted la última vez?
Año

5

31.

35.

¿Ha estado usted alguna vez en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, la Reserva Militar o la Guardia Nacional
de los EE. UU.? Marque I
J
K UNA casilla.

¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA PASADA?
En las Islas Vírgenes de los EE. UU. – Escriba el nombre de
la aldea a continuación. C

Nunca estuvo en las Fuerzas Armadas ➜ PASE a
la pregunta 34a
Servicio activo solamente para entrenamiento de la Reserva Militar
o la Guardia Nacional ➜ PASE a la pregunta 33a

Fuera de las Islas Vírgenes de los EE. UU. – Escriba el nombre
del estado o territorio de los EE. UU. o del país extranjero a
continuación. C

En servicio activo ahora
En servicio activo en el pasado, pero no ahora

¿Cuándo estuvo usted en servicio activo en las Fuerzas
Armadas de los EE. UU.? Marque K
J una casilla para CADA
I
período durante el cual usted prestó servicio activo, aunque
fuera solo por parte del período.

36.

Septiembre del 2001 o después

Automóvil, camión o van/autobús privado

Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo la Guerra
del Golfo Pérsico)

Van/autobús público

Mayo del 1975 a julio del 1990

Motocicleta

Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)

Bicicleta

Febrero del 1955 a julio del 1964

Caminó

Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)

Avión o hidroavión

Taxi

Enero del 1947 a junio del 1950

Lancha, ferri o taxi acuático

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941 a diciembre
del 1946)

Trabajó en el hogar➜ PASE a la pregunta 44a
Otro método

R
AF

Noviembre del 1941 o antes

33.

¿Cómo llegó usted habitualmente al trabajo LA SEMANA
PASADA? Marque K
J UNA casilla para el medio de transporte
I
que utilizó por más distancia.

T

32.

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de discapacidad
de la Administración de Veteranos (VA) relacionada
con el servicio en las Fuerzas Armadas?

E

Conteste la pregunta 37 si marcó "Automóvil, camión o
van/autobús privado" en la pregunta 36. De lo contrario,
PASE a la pregunta 38.

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➜ PASE a la pregunta 34a

37.

b. ¿Qué porcentaje de discapacidad relacionada con el
servicio en las Fuerzas Armadas tiene usted?

D

10 o 20 por ciento

Persona(s)

30 o 40 por ciento

38.

50 o 60 por ciento

70 por ciento o más

§,P!f¤

34.

LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora comenzaba su viaje al
trabajo habitualmente?
Hora

Minuto

:

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted algún trabajo por
paga en un empleo (o negocio)?

39.

Sí ➜ PASE a la pregunta 35
No – No trabajó (o está jubilado[a])

Sí
No ➜ PASE a la pregunta 40a

6

p. m.

¿Cuántos minutos le tomó a usted habitualmente ir de su
hogar al trabajo LA SEMANA PASADA?
Minutos

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted ALGÚN trabajo por
paga, incluso aunque fuese por una hora?

a. m.

11470069

0 por ciento

¿Cuántas personas, incluyéndose usted, habitualmente
viajaron al trabajo en el automóvil, camión o van/autobús
privado LA SEMANA PASADA?

F

45.
Conteste las preguntas 40 – 43a si usted NO trabajó la semana
pasada. De lo contrario, PASE a la pregunta 43b.

40.

Horas habituales trabajadas cada SEMANA

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted despedido(a)
temporalmente (layoff) de un empleo?
Sí ➜ PASE a la pregunta 40c

G

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted ausente
TEMPORALMENTE de un empleo o negocio?

c. ¿Se le ha informado a usted que será llamado(a) de
nuevo a trabajar dentro de los próximos 6 meses O se
le ha dado una fecha para regresar al trabajo?

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su
empleo la semana pasada o el empleo más reciente
en los últimos cinco años (desde 2015)?
Marque K
J UNA casilla.
I

Sí ➜ PASE a la pregunta 42

EMPLEADO(A) DEL SECTOR PRIVADO

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado usted
buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí

T

No

Empresa u organización con fines de lucro

Organización sin fines de lucro (incluyendo organizaciones
exentas de impuestos y organizaciones benéficas)

R
AF

EMPLEADO(A) DEL GOBIERNO

No ➜ PASE a la pregunta 43a

Gobierno local o territorial
(por ejemplo: escuela primaria pública)

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido usted comenzar
un empleo si se le hubiera ofrecido uno, o hubiera podido
regresar al trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?

Servicio activo en las Fuerzas Armadas de EE. UU.
o en los Cuerpos Comisionados
Empleado(a) civil del gobierno federal

Sí, hubiera podido ir a trabajar

EMPLEADO(A) POR CUENTA PROPIA U OTRO

No, debido a una enfermedad temporal propia

Propietario(a) de un negocio, práctica profesional o finca
no incorporados

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

Propietario(a) de un negocio, práctica profesional o finca
incorporados

a. ¿Cuándo trabajó usted por última vez, aunque fuera por
unos pocos días?
2020

Trabajó sin paga en un negocio o finca de la familia
con fines de lucro 15 horas o más por semana

D

43.

DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La siguiente serie de preguntas se refiere al tipo de empleo que
usted tenía la semana pasada.
Si usted tenía más de un empleo, describa el empleo en el cual
trabajó más horas. Si usted no trabajó la semana pasada,
describa el empleo más reciente en los últimos cinco años.

No ➜ PASE a la pregunta 41

42.

Conteste las preguntas 46a – f si usted trabajó durante los
últimos 5 años (desde 2015). De lo contrario, PASE a la
pregunta 47.

46.

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal, licencia por
maternidad, otras razones personales o relacionadas
con la familia, mal tiempo, etc. ➜ PASE a la pregunta 43a

41.

Durante 2019, en las SEMANAS TRABAJADAS, ¿cuántas
horas trabajó usted cada SEMANA habitualmente?

b. ¿Cuál era el nombre de su empleador, negocio, agencia
o rama de las Fuerzas Armadas?

2019 ➜ PASE a la pregunta 44a

2015 a 2018 ➜ PASE a la sección G

2014 o antes, o nunca trabajó ➜ PASE a la pregunta 47

c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal provisto
en el lugar de empleo. (Por ejemplo: escuela primaria,
construcción residencial)

Sí

11470077

No ➜ PASE a la sección G

44.

a. Durante 2019 (las 52 semanas), ¿trabajó usted TODAS
las semanas? Cuente los días de vacaciones pagados,
días por enfermedad pagados y el servicio en las
Fuerzas Armadas como trabajo.
Sí ➜ PASE a la pregunta 45

d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque K
J UNA casilla.
I

No

b. Durante 2019 (las 52 semanas), ¿cuántas SEMANAS
trabajó usted? Incluya días libres pagados y semanas
en las que usted trabajó solo unas pocas horas.

manufactura?
comercio al por mayor?

Semanas

comercio al por menor?
otro tipo (agricultura, construcción, servicio, gobierno, etc.)?

7

§,P!n¤

b. EL AÑO PASADO, 2019, ¿trabajó usted en un empleo o
negocio en algún momento?

e. ¿Cuál era su ocupación principal?
(Por ejemplo: maestro de 4to. grado, plomero principiante)

d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro Social o
jubilación para empleados ferroviarios en 2019?
Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad?
CANTIDAD TOTAL – Dólares

$

.00

No

e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI) en 2019?

f. Describa sus actividades o responsabilidades más
importantes. (Por ejemplo: enseñar y evaluar a los
estudiantes y preparar las lecciones, montar e instalar
secciones de tuberías y revisar los planes de construcción
para las especificaciones del trabajo).

Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad?
CANTIDAD TOTAL – Dólares

$

.00

No

f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar estatal o
local en 2019?

CANTIDAD TOTAL – Dólares

INGRESOS EN 2019
Marque K
J la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que recibió
I
usted y anote el mejor cálculo de la CANTIDAD TOTAL recibida
durante 2019.

.00

R
AF

$

No

Marque K
J la casilla "No" para mostrar los tipos de ingresos NO
I
recibidos.

g. ¿Recibió usted alguna pensión por jubilación, pensión
de sobrevivientes o pensión por discapacidad en 2019?
Incluya ingresos de un empleador o sindicato anterior, o todo
retiro o distribución regular de un IRA, Roth IRA, 401(k) o
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente para la
jubilación. No incluya el Seguro Social.

Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla "Pérdida" a
la derecha de la cantidad de dólares.

Para el ingreso recibido en conjunto, solo informe la parte que le
corresponde a usted.
a. ¿Recibió usted jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas en 2019?

Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad?
CANTIDAD TOTAL – Dólares

Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas de todos los trabajos?

D

$

CANTIDAD TOTAL – Dólares

$

§,P!v¤

No

No

.00

h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la Administración de
Veteranos (VA), compensación por desempleo, pensión
para hijos menores o pensión alimenticia? NO incluya
pagos de mayor cantidad recibidos una sola vez, tal como
dinero de una herencia o venta de una casa.

b. ¿Recibió usted algún ingreso de empleo por cuenta
propia en su negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad en 2019?
Sí ➜ ¿Cuál fue el ingreso neto después de descontar
los gastos del negocio?

Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad?
CANTIDAD TOTAL – Dólares

CANTIDAD TOTAL – Dólares

$

$

.00

No

Pérdida

48.

Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad?

¿Cuál fue su ingreso total en 2019? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a–47h; reste cualquier pérdida.
Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad y marque
J la casilla "Pérdida" al lado de la cantidad de dólares.
I
K
CANTIDAD TOTAL para 2019

CANTIDAD TOTAL – Dólares

No

.00

No

c. ¿Recibió usted algún interés, dividendo, ingresos netos
por rentas, ingresos por derechos de autor o ingresos
por herencias y fideicomisos en 2019? Informe incluso
cantidades pequeñas acreditadas a una cuenta.

$

.00

11470085

47.

T

Sí ➜ ¿Cuál fue la cantidad?

O

.00

Ninguno

Pérdida

8

$

.00
Pérdida