NSCH-S-T1 NSCH Topical 1 (0-5) - Spanish

26116202
OMB No. 0607-0990: Aprobado hasta el 04/30/2019

Encuesta Nacional de Salud de los Niños
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en los Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo de los Estados Unidos está llevando a cabo la Encuesta Nacional de Salud Infantil en el nombre del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) bajo el Título 13, Código de los Estados Unidos, Sección 8 (b), que
permite la Oficina del Censo para realizar encuestas en nombre de otros agencias. Título 42 USC Sección 701 (a) (2) permite HHS
para recopilar información con el propósito de entender la salud y el bienestar de los niños en los Estados Unidos. Los datos
recopilados en virtud de este acuerdo son confidenciales bajo 13 USC Sección 9. Todo el acceso al Título 13 datos de esta encuesta
se limita a los empleados de la Oficina del Censo y los titulares del Estado jurado de la Oficina del Censo Especial de conformidad
con 13 USC Sección 23 (c).
Cualquier información que proporcione será compartido entre un número limitado de la Oficina del Censo y el personal del HHS
sólo para fines relacionados con el trabajo identificados anteriormente y según lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974 (5
USC Sección 552a).
La participación en esta encuesta es voluntaria y no hay sanciones por negarse a responder a las preguntas. Sin embargo, su
cooperación en la obtención de esta información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y
precisos.

NSCH-S-T1
(07/20/2016)

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26116194

Inicio

A3

¿Qué tan bien cada una de las siguientes frases describen a
este niño?
Definitivamente Algo
cierto
cierto

Recientemente, usted completó una encuesta con preguntas
sobre los niños que usualmente viven o se quedan en esta
dirección. Gracias por tomar de su tiempo para completar
esa encuesta.

a. Este niño es cariñoso y
tierno con usted

Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento sobre:

b. Este niño se recupera
rápidamente cuando las
cosas no salen como él
quiere

Falso

c. Este niño muestra interés y
curiosidad por aprender
cosas nuevas

Estas preguntas servirán para recopilar más información
detallada sobre diversos aspectos de la salud de este niño,
que incluyen su estado de salud, visitas a los proveedores
de atención médica, costos de atención médica y cobertura
de seguro de salud.

d. Este niño sonríe y se ríe
mucho
A4

Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a fin
de minimizar el tiempo necesario para responder a las
preguntas de seguimiento.

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, este niño ha tenido
dificultades CRÓNICAS o FRECUENTES con cualquiera de
los siguientes?
Sí

No

a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)

La encuesta se deberá completar por un adulto familiarizado
con la salud y la atención médica de este niño.
Su participación es importante. Gracias.

b. Comer o tragar debido a una
afección médica

A. La salud de este niño

c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea

A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño (cuyo

d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal

nombre aparece más arriba)?
Excelente

e. Usar sus manos

Muy buena

f.

Buena

Coordinar o moverse

g. Dolor de muelas

Regular

h. Sangrado en las encías

Deficiente

i.

Dientes deteriorados o caries

A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?
A5

Este niño no tiene dientes

¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?
Sí

Excelente

a. Sordera o problemas de audición

Muy buena

b. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos

Buena
Regular
Deficiente

NSCH-S-T1

2

§;,^¡¤

No

26116186

A6 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...)

proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos, insectos
o de otro tipo)?
Sí

A11 ¿Parálisis cerebral?

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

Moderado

Leve
Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Grave

A12 ¿Fibrosis quística?

A7 ¿Artritis?

Sí

Moderado

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Leve

Si la respuesta es sí, el caso es:

Moderado

Grave

A13 ¿Diabetes?

Leve

Moderado

Grave
Sí

A8 ¿Asma?

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Leve

Moderado

Sí

Grave

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia

drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Sí

Moderado

A14 ¿Síndrome de Down?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Moderado

Grave

A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
A10

Moderado

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Grave

Sí

¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Sí

No
Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado

Grave

A16 ¿Afección cardiaca?

No

Leve

Moderado

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

NSCH-S-T1

3

Moderado

Grave

§;,^w¤

26116178

(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece de...)

A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro proveedor

de atención médica o un educador que este niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y enfermeros
escolares.

A17 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo

migrañas?
Sí

¿Problemas de comportamiento o conducta?

No

Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Sí

Leve

Moderado

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, el caso es:

Grave

Leve

Moderado

Grave

A18 ¿Síndrome de Tourette?
A23 ¿Retraso en el desarrollo?

No

Sí

No

Sí
Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Leve

Moderado

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, el caso es:

Grave

Leve

Moderado

Grave

A19 ¿Problemas de ansiedad?
A24 ¿Discapacidad intelectual (también conocida como retraso

No

Sí

mental)?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, el caso es:

A20 ¿Depresión?

Leve
No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

No

Moderado

Grave

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Grave

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

A26 ¿Discapacidades del aprendizaje?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

No

Sí

A21 ¿Otra afección genética o hereditaria?

Sí

Grave

A25 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Moderado

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

NSCH-S-T1

4

Moderado

Grave

§;,^o¤

26116160

A27 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

A31

proveedor de atención médica que este niño padece de...
¿Cualquier otra afección de salud mental?
Sí

No

¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para tratar
el autismo, los trastornos del espectro autista (TEA),
síndrome de Asperger, o el trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)?
Sí

Si la respuesta es sí, especifique: C

A32

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Sí

No

En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome de
Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo (TGD), tal
como alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?
Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

de atención médica que este niño padece del trastorno por
déficit de atención o del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad, es decir, TDA o TDAH?

Grave

proveedor de atención médica que este niño padece de
autismo o trastorno del espectro autista (TEA)? Incluya los
diagnósticos de síndrome de Asperger o trastorno generalizado
del desarrollo (TGD).

No ➔ PASE a la pregunta A36

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No ➔ PASE a la pregunta A33

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

No

A33 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro proveedor

Moderado

A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Moderado

Moderado

Grave

A34 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para tratar

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

el trastorno por déficit de atención (TDA) o el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad (TDAH)?

Grave

Sí

A29 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro

No

proveedor de atención médica le dijo a usted por PRIMERA
A35 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
VEZ que tenía autismo, trastornos del espectro autista
¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
(TEA), síndrome de Asperger, o trastorno generalizado del
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit
desarrollo (TGD)?
de atención e hiperactividad (TDAH), tal como alguna
capacitación o intervención que haya recibido usted o este
niño para ayudar con su comportamiento?
Edad en años
No sabe
Sí
No
A30 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención médica

A36 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
fue el PRIMERO en decirle a usted que este niño tenía
las afecciones o los problemas de salud de este niño
autismo, trastornos del espectro autista (TEA), síndrome
afectaron su capacidad para hacer actividades que realizan
de Asperger, o trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
otros niños de su edad?
Marque solo UNA opción.

Proveedor de atención primaria

Este niño no padece ninguna
afección ➔ PASE a la pregunta B1

Especialista

Nunca

Psicólogo/consejero escolar

A veces

Otro psicólogo (no escolar)

Casi siempre

Psiquiatra

Siempre

Otro, especifique: C

A37 ¿En qué medida las afecciones o los problemas de salud de

este niño afectan su capacidad para hacer actividades?
Muy poco
Algo

No sabe

En gran medida
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5

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26116152

B. Este niño cuando era
bebé

B6

¿Qué edad tenía este niño cuando tomó leche de fórmula
por PRIMERA VEZ?
Al nacer

B1

¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?

O

Sí

días
O

No
B2

¿Cuánto pesó al nacer?
Responder en libras y onzas o kilogramos y gramos.
Indique su mejor aproximación.

semanas
O

libras y

onzas

meses

O
O
kilogramos y

B3

Marque esta casilla si este niño nunca tomó leche de
fórmula

gramos

¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?

B7

Edad en años

¿Qué edad tenía este niño cuando ingirió por PRIMERA VEZ
otros alimentos aparte de leche materna o de fórmula?
Incluya jugo, leche de vaca, agua con azúcar, alimento para bebé
o cualquier otra cosa que haya ingerido este niño, incluso agua.
Al nacer
O

B4

¿Fue amamantado o tomó leche materna este niño ALGUNA
VEZ?
días

Sí
O
No ➔ PASE a la pregunta B6
B5

semanas

Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando dejó
COMPLETAMENTE de ser amamantado o de tomar leche
materna?

O

meses
días
O

O

Marque esta casilla si este niño nunca ingirió otro alimento
aparte de leche materna o de fórmula
semanas

C. Servicios de atención
médica

O

meses
C1

O
Marque esta casilla si este niño nunca tomó leche de
fórmula

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este niño a
algún médico, enfermero u otro profesional de la salud para
recibir atención por una enfermedad, para la visita de niño
sano, realizarse un examen físico, por hospitalizaciones o
recibir cualquier otro tipo de atención médica?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta C4

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6

§;,^U¤

26116145

C2

C8
Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con un médico,
enfermero u otro profesional de la salud para realizarse un
chequeo PREVENTIVO? El chequeo preventivo se realiza
cuando este niño no ha estado enfermo ni lesionado, tal como un
chequeo anual o un examen físico para hacer deporte o la visita
de niño sano.

0 visitas ➔ PASE a la pregunta C4

Si este niño tiene MENOS DE 9 MESES, PASE a la
pregunta C9 .
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿le pidió a usted un
médico u otro proveedor de atención médica que usted u
otro cuidador completara un cuestionario con inquietudes u
observaciones específicas que pudiera tener sobre el
desarrollo, la comunicación o el comportamiento social de
este niño? A veces, el médico u otro proveedor de atención
médica le solicitará al padre o a la madre que complete este en
casa o durante la visita de este niño.

1 visita
Sí
2 visitas o más
C3

Si la respuesta es sí, y este niño tiene entre 9 y 23 meses:

Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un chequeo
preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo estuvo el
médico o proveedor de atención médica que examinó a este
niño en el consultorio con usted? Está bien que indique su
mejor aproximación.

Indique si el cuestionario incluía preguntas con sus
inquietudes u observaciones sobre: Marque TODAS las
opciones que correspondan.
¿Cómo habla este niño o emite los sonidos del habla?

Menos de 10 minutos

C4

No

¿Cómo interactúa este niño con usted y los demás?

De 10 a 20 minutos

Si la respuesta es sí, y este niño tiene entre 2 y 5 años:

Más de 20 minutos

¿El cuestionario incluía preguntas con sus inquietudes
u observaciones sobre: Marque TODAS las opciones que
correspondan.

¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?

¿Palabras y frases que este niño usa y comprende?
pies y

¿Cómo se comporta y se lleva este niño con usted
y los demás?

pulgadas

O

C9

metros y

¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va
cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador va
cuando necesita asesoramiento sobre la salud de este niño?

centímetros
Sí

C5

¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?
No ➔ PASE a la pregunta C11
libras y

onzas

C10 Si la respuesta es sí, ¿a dónde va este niño USUALMENTE?

Marque solo UNA opción.

O
Consultorio del médico
kilogramos y
C6

Sala de emergencias del hospital

gramos

Departamento de pacientes ambulatorios del hospital

¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí, es demasiado alto

Clínica o centro de salud

Sí, es demasiado bajo

Clínica ambulatoria dentro de un negocio o "Minute Clinic"

No, no me preocupa

Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)

C7 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿le preguntaron los

Algún otro lugar
médicos o proveedores de atención médica de este niño si
usted estaba preocupado por el aprendizaje, el desarrollo o
el comportamiento de este niño?
C11 ¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño
cuando necesita atención preventiva de rutina, como un
Sí
examen físico o un chequeo de niño sano?
Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta C13

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7

§;,^N¤

26116137

C12 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde el

C18 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este niño algún

niño va cuando está enfermo?

tratamiento o asesoría por parte de un profesional de salud
mental? Los profesionales de salud mental incluyen psiquiatras,
psicólogos, enfermeros psiquiátricos y trabajadores sociales
clínicos.

Sí
No

Sí

C13 ¿ALGUNA VEZ se le hizo a este niño un examen de la vista

No, pero este niño necesitaba ver a un profesional de
salud mental.

con imágenes, formas o letras?

No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C20

Sí
No ➔ PASE a la pregunta C15

C19 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento o la

asesoría de salud mental que este niño necesitaba?

C14 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares se

examinó la vista de este niño? Marque TODAS las categorías
que correspondan.

No fue problema

Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)

Fue un poco problemático

Consultorio del pediatra u otro médico generalista

Fue bastante problemático

Clínica o centro de salud

C20 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño algún

medicamento debido a dificultades con sus emociones,
concentración o comportamiento?

Escuela

Sí
Otro, especifique: C
No
C21 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a algún

especialista aparte de un profesional de salud mental? Los
especialistas son médicos como cirujanos, cardiólogos, alergistas,
dermatólogos y otros médicos que se especializan en una sola
área de la atención médica.

C15 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al

dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?
Sí, fue al dentista

Sí

Sí, fue a otro profesional de salud oral

No, pero este niño necesitaba ver a un especialista

No ➔ PASE a la pregunta C18

No, este niño no necesitó ver a
un especialista ➔ PASE a la pregunta C23

C16 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

¿fue este niño al dentista u otro profesional de la salud oral C22 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño recibiera la
atención del especialista que necesitaba?
para recibir atención preventiva, como chequeos, limpiezas
dentales, selladores dentales o tratamientos de fluoruro?

No fue problema

No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses➔ PASE a la pregunta C18

Fue un poco problemático

Sí, 1 visita
Sí, 2 visitas o más

Fue bastante problemático
C23 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño algún

tipo de atención médica o tratamiento alternativo? La
atención médica alternativa puede incluir acupuntura, atención
quiropráctica, terapias de relajación, suplementos a base de
hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias implican ver a un
proveedor de atención médica, mientras que otras se pueden
realizar por cuenta propia.

C17 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

¿qué servicios dentales preventivos recibió este niño?
Marque TODAS las opciones que correspondan.
Chequeo
Limpieza

Sí

Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado
de salud oral

No

Radiografías

C24

Tratamiento de fluoruro

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este niño
atención médica en alguna ocasión pero no la recibió? Por
atención médica nos referimos a la atención médica así como
atención dental, de la vista y de salud mental.

Sellador (sellador plástico en dientes posteriores)

Sí

No sabe

No ➔ PASE a la pregunta C27

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8

§;,^F¤

26116129

C25 Si la respuesta es sí, ¿qué tipos de atención no recibió?

C30 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando se

Marque TODAS las categorías que correspondan.

estableció el PRIMER plan?

Atención médica
Años y

Atención dental

Meses

C31 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo alguno de

Atención de la vista

estos planes?

Atención de la audición

Sí

Servicios de salud mental

No
C32 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales para

Otro, especifique: C

cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal como terapia
del habla, ocupacional o del comportamiento?
Sí

C26 Cuál de las siguientes contribuyeron a este niño no recibir

No ➔ PASE a la pregunta D1

servicios de salud necesarios:
Sí

No

a. ¿Este niño no era elegible para
recibir los servicios?

C33 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño cuando

comenzó a recibir estos servicios especiales?

b. ¿Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área?
c. ¿Hubo problema para programar una
cita cuando este niño la necesitó?

Años y

C34 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios

especiales?

d. ¿Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños?

Sí

e. ¿El consultorio (del médico/la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención?
f.

No

D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño

¿Hubo problemas relacionados
con el costo?

C27 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia

se sintió frustrado en sus esfuerzos para obtener servicios
para este niño?
Nunca

D1

A veces
Casi siempre
Siempre

Sí, a más de una persona

este niño a la sala de emergencias de un hospital?

No

Nunca
D2

2 visitas o más

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este niño un
referido para ver a algún médico o recibir algún servicio?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D4

C29 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación

especial o de intervención temprana? Los niños que reciben
estos servicios a menudo cuentan con un Plan de Servicio
Familiar Individualizado (IFSP) o Plan de Educación
Individualizada (IEP).

¿Tiene a una o más personas quienes considera como
médico o enfermero de cabecera de este niño? Un médico o
enfermero es un profesional de la salud quien conoce bien al
niño y está familiarizado con la historia de salud de este niño.
Puede ser un médico de medicina general, un pediatra, un
médico especialista, un enfermero practicante o un asociado
médico.
Sí, a una persona

C28 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces fue

1 visita

Meses

D3

Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para obtener
referidos?
No fue problema

Sí

Fue un poco problemático

No ➔ PASE a la pregunta C32

Fue bastante problemático
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9

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26116111

D4 Responda las siguientes preguntas solo si este niño tuvo

D7

una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
De lo contrario, PASE a la pregunta E1 .

Sí

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:
Siempre

Casi
siempre

A veces

No
No vio a más de un proveedor de atención médica
en los ÚLTIMOS 12 MESES ➔ PASE a la pregunta D11

Nunca

a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?

D8

b. ¿Lo escucharon a
usted con atención?
c. ¿Mostraron
sensibilidad por
los valores y
costumbres
familiares?

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría
haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o coordinar
la atención médica de este niño entre los diferentes
proveedores o servicios de atención médica?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D10

D9

d. ¿Le brindaron la
información
específica que
necesitaba con
relación a este niño?

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que deseaba para hacer
arreglos o coordinar la atención médica de este niño?
Casi siempre

e. ¿Lo hicieron
sentirse como un
participante en la
atención de este
niño?

A veces
Nunca

D5 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó tomar

D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la comunicación

alguna decisión sobre los servicios o tratamientos de
atención médica de este niño, tal como comenzar o
interrumpir la administración de medicamentos recetados
o servicios de terapia, obtener un referido para un
especialista u obtener un procedimiento médico?

D6

¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la atención
de este niño entre los diferentes médicos y servicios que
este niño usa?

entre los médicos de este niño y los demás proveedores de
atención médica?
Muy satisfecho

Sí

Algo satisfecho

No ➔ PASE a la pregunta D7

Algo insatisfecho
Muy insatisfecho

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
¿con qué frecuencia los médicos u otros proveedores de
atención médica de este niño:
Siempre

Casi
siempre

A veces

D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de

atención médica de este niño se comunicó con la escuela,
el proveedor de cuidado de niños o el programa de
educación especial de este niño?

Nunca

a. ¿Analizaron con usted
la variedad de opciones
a considerar para la
atención médica o el
tratamiento de este
niño?
b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones sobre
la atención médica de
este niño?

Sí
No ➔ PASE a la pregunta E1
No fue necesario que el proveedor
de atención médica se comunicara con
estos proveedores ➔ PASE a la pregunta E1
D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho se

siente con respecto a la comunicación que el proveedor de
atención médica de este niño tiene con la escuela, el
proveedor de cuidado de niños o el programa de educación
especial?

c. ¿Trabajaron con usted
para decidir las mejores
opciones sobre la
atención médica de
tratamiento para este
niño?

Muy satisfecho
Algo satisfecho
Algo insatisfecho
Muy insatisfecho

NSCH-S-T1

10

§;,^,¤

26116103

E. Cobertura de seguro
médico de este niño
E1

E5

Siempre

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ estuvo
cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro médico o plan
de cobertura de salud?

Casi siempre

Sí, este niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4

A veces

Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura

Nunca
E6

No
E2

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen las necesidades
de este niño?

Indique si alguno de los siguientes es un motivo por el cual
este niño no tuvo cobertura de seguro de salud DURANTE
LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño le
permite ver a los proveedores de atención médica que
necesita?
Siempre

No

a. Cambio de empleador o de
situación laboral

Casi siempre

b. Cancelación por primas vencidas

A veces

c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada

Nunca
E7

d. Renunció a la cobertura porque
los beneficios eran inadecuados
e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas
f.

Pensando específicamente en las necesidades de salud
mental o del comportamiento de este niño, ¿con qué
frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece beneficios
o cubre servicios que satisfacen estas necesidades?
Este niño no utiliza servicios de salud mental o del
compartamiento

Problemas con el proceso de
solicitud o renovación de la
cobertura

Siempre
Casi siempre

g. Otro, especifique: C
A veces
Nunca
E3

¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN tipo de
seguro de salud o planes de cobertura de seguro de salud?

F. El cuidado de la salud
de este niño

Sí
No ➔ PASE a la pregunta F1
F1
E4

¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes tipos
de seguro de salud o planes de cobertura de salud?
Sí

No

a. Seguro a través de un empleador
o sindicato actual o previo

$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F4

b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros

De $1 a $249

c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad

De $250 a $499
De $500 a $999

d. TRICARE u otro servicios de atención
médica de las Fuerzas Armadas

De $1,000 a $5,000

e. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Services)
f.

Incluyendo co-pagos y Cuentas de Ahorros de Salud (HSA)
y Cuentas de Gastos Flexibles (FSA), que cantidad de dinero
pagó por atención médica, salud, dental, y el cuidado de
visión de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
No incluya las primas ni los costos del seguro que fueron o
serán reembolsados por el seguro u otra fuente.

Más de $5,000

Otro, especifique: C

NSCH-S-T1

11

§;,^$¤

26116095

F2

G. El aprendizaje de este
niño

¿Con qué frecuencia son razonables estos costos?
Siempre
Casi siempre

G1

A veces

Este niño es menor de 3 años
de edad ➔ PASE a la pregunta H1

Nunca
F3

Sí
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia
problemas para pagar las facturas médicas o de atención
médica de este niño?

No
G2

Sí
No
F4

¿Qué tan bien está aprendiendo este niño a hacer cosas
por su cuenta?
Muy bien

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro miembro
de la familia:
Sí

Algo

No

Pobremente

a. ¿Dejó de trabajar debido a la salud
o afección médica de este niño?
b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?

Nada
G3

c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?
F5

¿Comenzó este niño la escuela? Incluya la enseñanza en el
hogar (homeschooling).

¿Qué tan seguro está de que este niño va a tener éxito en
la escuela elemental o primaria?
Muy seguro
Mayormente seguro

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica usted
u otros miembros de la familia a la atención médica del niño
en su hogar? El cuidado puede incluir cambiar vendajes o dar
medicamentos y terapias cuando sea necesario.

Algo seguro
Nada seguro

Este niño no necesita atención médica cada semana
G4

Ni yo ni otros miembros de la familia brindaron ningún
tipo de atención médica
Menos de 1 hora por semana

Siempre

De 1 a 4 horas por semana

Casi siempre

De 5 a 10 horas por semana

Algunas veces

11 horas o más por semana
F6

¿Con qué frecuencia puede reconocer este niño el sonido
inicial de una palabra? Por ejemplo, ¿puede este niño decirle
que la palabra “pelota” comienza con el sonido de la
letra “p”?

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica usted
u otros miembros de la familia haciendo arreglos o
coordinando la atención médica o de la salud de este niño, G5
tal como para programar citas o localizar servicios?

Nunca
¿Aproximadamente cuántas letras del alfabeto puede
reconocer este niño?

Este niño no necesita de atención médica coordinada
cada semana

Todas

Ni yo ni otros miembros de la familia hicieron arreglos
ni coordiné atención médica o de la salud

La mayoría
Algunas

Menos de 1 hora por semana

Ninguna

De 1 a 4 horas por semana
G6

De 5 a 10 horas por semana

¿Puede este niño decir palabras que rimen?
Sí

11 horas o más por semana

No

NSCH-S-T1

12

§;,]¢¤

26116087

G7 ¿Con qué frecuencia puede explicar este niño lo que ha

G13 Cuando este niño está prestando atención, ¿con qué

visto o hecho para que usted tenga una idea bastante clara
de lo que pasó?

frecuencia puede seguir instrucciones para completar una
tarea simple?

Siempre

Siempre

Casi siempre

Casi siempre

Algunas veces

Algunas veces

Nunca

Nunca

G8 ¿Con qué frecuencia puede escribir este niño su nombre,

incluso si algunas de las letras no están del todo bien o
están al revés?

G14 Cuando este niño sostiene un lápiz, ¿utiliza los dedos o

lo sostiene con todo el puño?
Usa los dedos

Siempre
Usa todo el puño
Casi siempre
No puede sostener un lápiz
Algunas veces
G15 ¿Con qué frecuencia este niño juega bien con los demás?

Nunca
Siempre

G9 ¿Hasta qué número puede contar este niño?

Nada

Casi siempre

Hasta cinco

Algunas veces

Hasta diez

Nunca

Hasta 20

G16 ¿Con qué frecuencia este niño se enfada o siente ansioso

cuando se pasa de una actividad a otra?

Hasta 50

Siempre

Hasta 100 o más

Casi siempre

G10 ¿Con qué frecuencia puede identificar este niño formas

Algunas veces

básicas, como un triángulo, círculo o cuadrado?
Nunca

Siempre
Casi siempre

G17 ¿Con qué frecuencia muestra preocupación este niño

cuando otros están heridos o infeliz?

Algunas veces

Siempre

Nunca

Casi siempre

G11 ¿Con qué frecuencia se distrae fácilmente este niño?

Algunas veces

Siempre

Nunca

Casi siempre
G18 ¿Con qué frecuencia puede calmarse este niño cuando está

excitado?

Algunas veces

Siempre
Nunca
Casi siempre

G12 ¿Con qué frecuencia sigue trabajando este niño en algo

hasta terminarlo?

Algunas veces

Siempre
Nunca
Casi siempre
Algunas veces
Nunca
NSCH-S-T1

13

§;,]x¤

26116079

G19 ¿Con qué frecuencia pierde este niño el control de su

H3

temperamento cuando las cosas no salen a su manera?

¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una dirección
nueva desde que nació?

Siempre
Cantidad de veces

Casi siempre
H4

Algunas veces
Nunca

¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en las noches entre semana?
Siempre

G20 En comparación con otros niños de la misma edad, ¿qué

Casi siempre

dificultad tiene este niño para hacer o mantener amistades?
Ninguna dificultad

A veces

Algo de dificultad

En raras ocasiones

Mucha dificultad

Nunca

G21 En comparación con otros niños de la misma edad, ¿con

H5

qué frecuencia puede permanecer este niño quieto mientras
está sentado?

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas durmió
este niño durante un día normal (cuente sueño durante la
noche y las siestas)?

Siempre

Menos de 7 horas

Casi siempre

7 horas

Algunas veces

8 horas

Nunca

9 horas
10 horas

G22 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿alguna vez le pidió que

mantenga a este niño de cualquier guardería o preescolar
debido a su comportamiento (cosas como golpeando,
pateando, mordiendo, rabietas o desobediendo)?
Marque solo UNO.
Este niño no asistió a la guardería o preescolar

11 horas
12 horas o más
H6

No
Sí, me dijeron que recogiera a este niño temprano
en 1 o más días

Responda la siguiente pregunta solo si este niño tiene
MENOS DE 12 MESES DE EDAD. De lo contrario, PASE a
la pregunta H7 .
¿En qué posición acuesta con mayor frecuencia al bebé
para dormir? Marque solo UNA opción.

Sí, tenía que mantener a este niño en casa por 1
día completo o más

De costado

Sí, definitivamente me dijeron que este niño ya no pudo
asistir a este centro de cuidado infantil o preescolar

Boca arriba
Boca abajo

H. Acerca de usted y este
niño
H1

H2

H7

EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA, ¿aproximadamente
cuánto tiempo pasa este niño frente al televisor viendo
programas de televisión, videos o jugando videojuegos?
Ningún tiempo

¿Nació este niño en los Estados Unidos?
Sí ➔ PASE a la pregunta H3

Menos de 1 hora

No

1 hora

Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este niño en
los Estados Unidos?

2 horas
3 horas

Años y

Meses

4 horas o más

NSCH-S-T1

14

§;,]p¤

26116061

H8 EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA, ¿aproximadamente H13 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a quien

cuánto tiempo pasa este niño usando computadoras,
teléfonos celulares, videojuegos de mano y otros dispositivos
electrónicos, haciendo actividades no relacionadas con la
escuela?

pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo emocional con
la crianza de niños?

Sí

Ningún tiempo

No ➔ PASE a la pregunta H15

Menos de 1 hora

H14 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional de:
Sí

1 hora

No

a. ¿Esposo(a)?
2 horas
b. ¿Otro familiar o amigo cercano?
3 horas
c. ¿Un proveedor de atención médica?
4 horas o más
d. ¿Un lugar de culto o un líder religioso?

H9 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días usted u

e. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?

otros miembros de la familia le leyeron a este niño?

0 días

f.
De 1 a 3 días

¿Un grupo de apoyo?

g. ¿Un consejero u otro profesional
de salud mental?

De 4 a 6 días

h. Otra persona, especifique: C
Todos los días
H10 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días usted u

otros miembros de la familia le contaron un cuento o le
cantaron canciones a este niño?

H15 ¿Recibe este niño cuidado por al menos 10 horas por

semana de otra persona que no sea su padre, madre o tutor?
Puede ser una guardería infantil, centro de educación preescolar,
programa Head Start, hogar de cuidado de niños, niñera, au pair
o pariente.

0 días
De 1 a 3 días

Sí

De 4 a 6 días

No
Todos los días
H11 ¿Cómo considera que sobrelleva las obligaciones

H16 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted o alguien de la

familia tuvo que renunciar al trabajo, no aceptar un trabajo
o cambiar su trabajo radicalmente por problemas con el
cuidado de niños para este niño?

cotidianas de la crianza de los niños?
Muy bien

Sí
Algo bien
No
No muy bien

I. Acerca de su familia y
su hogar

Nada de bien
H12 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia sintió:
En raras
A
Nunca ocasiones veces

Casi
I1
siempre Siempre

a. ¿Qué este niño
es mucho más
difícil de cuidar
que la mayoría
de los niños de
su edad?

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven
en el hogar para comer juntos?
0 días
De 1 a 3 días

b. ¿Qué este niño
hace cosas
que realmente
le molestan
mucho a usted?

De 4 a 6 días
Todos los días

c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?
NSCH-S-T1

15

§;,]^¤

26116053

I2

¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos, cigarros o
tabaco de pipa?

I8

¿En su vecindario hay:

Sí

No

a. ¿Aceras o paseos peatonales?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta
I3

I4

b. ¿Un parque o área de juegos?

I4

c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?

Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?
Sí

d. ¿Una biblioteca o biblioteca ambulante?

No

e. ¿Basura o desperdicios en las calles
o aceras?

Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué frecuencia
es probable que hagan lo siguiente?
Siempre

Casi
siempre

A veces

f.

g. ¿Vandalismo, como ventanas rotas
o grafitis?

Nunca

a. Hablar todos juntos
sobre qué hacer

I9

b. Trabajar juntos para
resolver nuestros
problemas

a. La gente de
este vecindario
se ayuda
mutuamente
b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente de
nuestros hijos

d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles
DESDE QUE EL NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha sido
muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares, por
ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u hogar?

c. Este niño está
seguro en
nuestro
vecindario

Nunca

d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a donde
acudir para buscar
ayuda en nuestra
comunidad

En raras ocasiones
En algunas ocasiones
En muchas ocasiones
I6

I10
La siguiente pregunta es para conocer si pudo costear los
alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas afirmaciones
describe mejor la situación alimenticia de su hogar EN LOS
ÚLTIMOS 12 MESES?

Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.

Sí

a. Los padres o tutores se divorciaron
o separaron

A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.

b. Los padres o tutores murieron

Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para comer.

c. Los padres o tutores estuvieron en
la cárcel

En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro de la familia
recibió lo siguiente:
Sí

Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden
haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas quizás
se sientan incómodas con estas preguntas. Usted podrá
omitir cualquier pregunta que no desee responder.
A su entender, ¿el niño experimentó ALGUNA VEZ algunas
de las siguientes situaciones?

Siempre pudimos costear lo suficiente para comer, pero
no siempre la clase de alimentos que debemos comer.

I7

¿En qué medida está de acuerdo con estas afirmaciones
sobre su vecindario o comunidad?
Definitivamente Algo de
Algo en Definitivamente
de acuerdo
acuerdo desacuerdo en desacuerdo

c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar

I5

¿Hogares mantenidos pobremente
o deteriorados?

d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse o
pegarse en el hogar

No

a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?

e. Fue víctima o testigo de violencia
en el vecindario

b. ¿Cupones para alimentos o beneficios
del Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP)?

f.

c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos o
de costo reducido en la escuela?

Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o
con depresión grave

g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas

d. ¿Beneficios del Programa Especial de
Nutrición Suplementaria para Mujeres,
Infantes y Niños (WIC)?

h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico

NSCH-S-T1

16

§;,]V¤

No

26116046

J. Sobre usted
➜

J6

Complete las preguntas por cada uno de los dos adultos
en el hogar que son los cuidadores principales del niño.
En caso de haber solo un adulto, brinde la respuesta
para dicha persona.

Grado 8 o menos
Grado 9 al 12; sin diploma
Completé secundaria o GED

ADULTO 1 (encuestado)
J1

¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque solo UNA opción.

Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios

¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva

Algunos créditos universitarios, pero sin título

Padrastro o madrastra

Título asociado universitario (AA, AS)

Abuelo(a)

Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

Tío(a)
J7

Otro: Pariente

¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)

Otro: No pariente
No casado(a), pero vivo con una pareja
J2

¿Cuál es su sexo?

Nunca me he casado

Masculino

Divorciado(a)

Femenino
J3

Separado(a)

¿Qué edad tiene?

Viudo(a)
J8

Edad en años
J4

J5

En general, ¿cómo está su salud física?
Excelente
Muy buena

¿Dónde nació?
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6

Buena

Fuera de los Estados Unidos

Regular
Deficiente

¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?
Año

J9

En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Deficiente

J10

¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas
52 semanas?
Sí
No

NSCH-S-T1

17

§;,]O¤

26116038

ADULTO 2

J17 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?

Casado(a)

J11 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?

Padre o madre biológica o adoptiva

No casado(a), pero vive con una pareja

Padrastro o madrastra

Nunca se ha casado

Abuelo(a)

Divorciado(a)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Separado(a)
Viudo(a)

Tío(a)
J18 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?

Otro: Pariente

Excelente

Otro: No pariente

Muy buena

Sólo hay un guardián adulto
principal para este niño ➔ PASE a la pregunta K1

Buena

J12 ¿Cuál es el sexo del Adulto 2?

Regular

Masculino
Deficiente
Femenino

J19 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional

del adulto 2?
J13 ¿Qué edad tiene el adulto 2?

Excelente

Edad en años

Muy buena

J14 ¿Dónde nació el adulto 2?

Buena

En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J16

Regular

Fuera de los Estados Unidos

Deficiente

J15 ¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?

J20 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas de

las últimas 52 semanas?

Año

Sí
No
J16 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha

K. Información del Hogar

completado el adulto 2?
Grado 8 o menos
K1

Grado 9 al 12; sin diploma
Completó secundaria o GED

¿Cuántas personas viven o se quedan en esta dirección?
Incluya a todas las personas que usualmente viven o se quedan
en esta dirección. NO incluya a personas que están viviendo en
otro lugar desde hace más de dos meses, como estudiantes
universitarios que viven afuera o personas de las Fuerzas
Armadas en despliegue.

Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
Cantidad de personas

Algunos créditos universitarios, pero sin título
Título asociado universitario (AA, AS)

K2

Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)

¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros de
su familia? Familia se define como cualquier persona que tenga
parentesco con este niño por consanguinidad, matrimonio,
adopción o por el programa de cuidado Foster del gobierno.

Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Cantidad de personas

Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)
NSCH-S-T1

18

§;,]G¤

26116020

K3 Ingresos EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO

K4

(del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015)
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos recibidos por
la familia y dé la mejor aproximación de la CANTIDAD TOTAL
EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO. Marque (X) la casilla "No"
para mostrar los tipos de ingresos NO recibidos.
a. ¿Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos o propinas de
todos los empleos?
Sí C

No

$

La siguiente pregunta es sobre sus ingresos y es muy
importante. Piense en el total de ingreso familiar combinado
EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO de todos los miembros
de la familia. ¿Cuál es la cantidad antes de impuestos?
Incluya dinero del trabajo, pensión para hijos menores, seguro
social, ingresos por jubilación, pagos por desempleo, asistencia
pública y demás. También, incluya ingresos de intereses,
dividendos, ingresos netos por negocios, actividades agrícolas o
alquileres y cualquier otro dinero recibido como ingreso.

$

Cantidad Total

Cantidad Total

b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como propietario único o
en sociedad?
Sí C

No

$

Cantidad Total

c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso por
derechos de autor, o ingreso por herencias y fideicomisos?
Sí C

No

$

Cantidad Total

d. ¿Seguro Social o retiro para personal de ferrocarriles; pensión
por retiro, pensión para viudos(as) y dependientes de
fallecidos o pensión por incapacidad?
Sí C

No

$

Cantidad Total

e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security
Income, SSI); cualquier asistencia pública o pagos de
asistencia social del estado o la oficina de asistencia social
local?
Sí C

No

$
f.

Cantidad Total

¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente, tal
como pagos de la Administración de Veteranos (Veterans
Administration, VA), compensación por desempleo, pensión
para hijos menores o pensión alimenticia?
Sí C

$

No

Cantidad Total

NSCH-S-T1

19

§;,]5¤

26116012

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., queremos agradecerle
por su esfuerzo y el tiempo que dedicó para compartir esta información sobre su hogar y los niños
que incluye.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los
datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este
cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo, escriba a: Paperwork Project 0607-0990, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 8H590,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a DEMO.Paperwork@census.gov;
escriba como asunto "Paperwork Project 0607-0990."

NSCH-S-T1

20

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