AD-1161 Spanish SOLICITUD DE PAGO

1. Para ser completado por NRCS; marque la casilla que corresponda.

Esta transacción es para CCC

EEUU . DEPARTAMENTO DE AGRICULTURA

OMB Núm. 0578-0013

Esta transacción es para NRCS

2. ESTADO

3. NOMBRE DEL PROGRAMA

4. NÚMERO DEL ACUERDO O
CONTRATO

5. SOLICITUD DE PAGO NÚM.

6. CÓDIGO DE UBICACIÓN NÚM.

7. CONDADO

SOLICITUD DE PAGO
Se necesita la información del formulario AD-1155, programa de operaciones del
plan de conservación, para completar este formulario.
Sanción por declaración falsa: – multa de hasta 10.000 dólares o encarcelamiento
hasta cinco años, o ambas (18 USC 1001)

8. PRÁCTICAS DE CONSERVACIÓN ESPECIFICADAS REALIZADAS
A.
Acuerdo o
contrato Nº.

B.
Campo

C.
Unidad
identificable y
práctica

Línea

D.
Fecha de inicio

E.
Fecha de
finalización

F.
Unidades de
práctica
completadas

G.
Grado

H.
Costo
promedio
$

I.
Costo
comp
artido
%

1

J.
Cantidad
ganada
$

2
3
4
5

9. OTROS PAGOS DEL PROGRAMA (EVALUACIÓN, ESTUDIO, PAGO DE SERVIDUMBRE, ETC.)
1
2
3
4
5

10. TOTAL GANADO:
11. DIVISIÓN DE PAGOS ENTRE LOS PARTICIPANTES
PARTICIPANTE 1
A. ¿Comparte el goberno federal o estatal alguna
parte de este gasto?

SÍ
LÍNE
A (1)

C. Deducciones (NRCS o FSA)
Autorizaciones de materiales o servicios
D. Deudas al gobierno federal

PARTICIPANTE 2
H.

NO

SÍ

B. ¿Cuánto?
% DE
PARTI
CIPACI
ÓN (2)

NO

LÍNE
A (1)

ACCIONES DE PAGO
(3)
J.

I. ¿Cuánto?
% DE
PARTI
CIPAC
IÓN (2)

ACCIONES DE PAGO
(3)

K.
L.

E. Ayuda estatal y federal
F. Otros
G. Pago neto al participante
12. CERTIFICACIÓN DE PARTICIPANTES

M.
N.

Yo (nosotros) certifico que la información anterior es verdadera y correcta; y que la unidad identificable por la cual se solicita costo compartido federal se
lleva a cabo y realiza conforme a las especificaciones y disposiciones del acuerdo o contrato con número ya indicado; que si más de una persona contribuye
a la realización de la unidad o unidades identificables, como se muestra arriba, el costo compartido se dividirá en la proporción de la medida que
contribuyeron a la realización de las unidades identificables. Yo (nosotros) certifico también que esta solicitud no contiene duplicación de pago en otros
programas del Departamento de Agricultura de Estados Unidos.
PARTICIPANTE 1
A. Núm. de identificación
fiscal

B. SS

TIN

PARTICIPANTE 2

C. Nombre

G. Núm. de identificación
fiscal

D. Dirección
E. Firma

H. SS

TIN

I. Nombre

J. Dirección
F. Fecha:

K. Firma

L. Fecha:

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN OMB
Según la ley de reducción de papeleo de 1995, una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número
de control válido de OMB. El número de control de OMB válido para esta recopilación de información es 0578-0018. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en un
promedio de 30 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la información
de la recopilación.
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD
Las declaraciones anteriores se hacen con arreglo a la ley de privacidad de 1974 (5 U.S.C. 522a). Esta información es voluntaria; sin embargo, no dar información correcta y completa resultará en la
retención o el retiro de esa asistencia técnica o financiera. Se puede dar tal información a otras agencias del USDA, del Servicio de Impuestos Internos, el Departamento de Justicia y otros organismos
encargados de hacer cumplir la ley estatal o federal, o en respuesta a las órdenes de un tribunal, magistrado o tribunal administrativo.
DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN
El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) prohíbe la discriminación en todos sus programas y actividades sobre la base de raza, color, origen nacional, género, religión, edad,
discapacidad, creencias políticas, orientación sexual o estado civil o familiar. (No todas las bases prohibidas aplican a todos los programas). Las personas con discapacidades que requieran de medios
alternativos para la comunicación de la información del programa (Braille, letra grande, audio, etc.). deben comunicarse con el Centro TARGET de USDA en (202) 720-2600 (voz y TDD). Para
presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 o llame al
(202) 720-5964.

Anterior CCC-1202, NRCS-FNM-141

La firma del representante de NRCS significa una transacción de CCC o de NRCS, como se indicó
anteriormente.

AD-1161

13. PARA USO DEL COMITÉ DE CONDADO DE FSA
SOLAMENTE:
Certifico a lo mejor de mi conocimiento y creencia que esta solicitud no contiene duplicación de pago bajo ningún programa del Departamento de
Agricultura de Estados Unidos administrado por FSA y el participante no aparece en el registro de control de reclamo del condado como alguien que tiene
una deuda con el gobierno, excepto como se explica en el reverso. Si lo requiere el programa aplicable, el participante ha presentado ha archivado la
certificación AD-1026 de conformidad con las disposiciones de terrenos de alta erosión y para la conservación de humedales de la ley de seguridad
alimentaria de 1985, según su enmienda, y no se ha determinado que haya infringido tales disposiciones.
A. Firma

B. Fecha:

14. Certificación por parte del conservacionista designado

15. Oficial que certifica la aprobación

Certifico que la práctica (unidad identificable) especificada en la
solicitud anterior ha sido realizada correctamente y cumple con
las normas y especificaciones de los contratos/acuerdo con el
número anteriormente indicado.

En virtud de la autoridad que se me ha dado, certifico que los
artículos que aparecen en este documento son correctos y por la
presente autorizados para el pago del fondo(s) designado en el apoyo
a los registros de datos.

A. Firma

Anterior CCC-1202, NRCS-FNM-141

B. Fecha:

A. Firma

La firma del representante de NRCS significa una transacción de CCC o de NRCS, como se indicó
anteriormente.

B. Fecha:

AD-1161
04-2002

DEPARTAMENTO DE AGRICULTURA

OMB NÚM. 0578-0013
AD-1161

SOLICITUD DE PAGO

DECLARACIÓN DE CARGA OMB
Las agencias federales no pueden realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número
de control válido de OMB. La carga de informe público para esta recopilación de información se estima en un promedio de 30 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo
para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la información de la recopilación. Envíe sus
comentarios sobre esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, al
Departamento de Agricultura, Clearance Officer, OIRM (OMB NO. 0578-0013), Stop 7630, Washington, D.C. 20250-7630.