AD-1161 Vietnamese ĐƠN XIN THANH TOÁN

Giao dịch này dành cho CCC

1. Được điền bởi NRCS; đánh dấu ô thích hợp.
BỘ NÔNG NGHIỆP HOA KỲ

ĐƠN XIN THANH TOÁN
Cần thông tin từ mẫu đơn AD-1155, Kế hoạch Bảo tồn Lịch trình Hoạt động để
hoàn thành mẫu đơn này.
Hình phạt đối với tuyên bố hoặc điền thông tin giả - Phạt tiền không quá
$10.000 hoặc phạt tù không quá năm năm, hoặc cả hai (18 USC 1001)

OMB Số 0578-0013

Giao dịch này dành cho NRCS

2. TIỂU BANG

3. TÊN CHƯƠNG TRÌNH

4. THỎA THUẬN hay HỢP ĐỒNG
SỐ.

5. ĐƠN XIN THANH TOÁN SỐ

6. MÃ ĐỊA ĐIỂM SỐ

7. ĐỊA HẠT

8. THỰC HIỆN THỰC HÀNH BẢO TỒN THEO QUY ĐỊNH
A.
B.
Thỏa
Lĩnh vực
thuận hay
Dòng Hợp đồng
Số

C.
Đơn vị Thực
hành và Có thể
nhận dạng

D.
Ngày Bắt đầu

E.
Ngày Hoàn
tất

F.
Đơn vị
thực hành
đã hoàn tất

G.
Mức độ

H.
Giá Trung
bình
$

I.
Chi phí
Cổ phần
%

J.
Số tiền Thu
được
$

1
2
3
4
5

9. CÁC CHƯƠNG TRÌNH THANH TOÁN KHÁC (ĐÁNH GIÁ, KHẢO SÁT, THANH TOÁN XÂY CẤT, V.V…)
1
2
3
4
5

10. TỔNG DOANH THU:
11. PHÂN CHIA THANH TOÁN GIỮA NHỮNG NGƯỜI THAM GIA
NGƯỜI THAM GIA 1
A. Tiểu bang hay Chính phủ liên
bang đã chịu phần chi phí nào không?

NGƯỜI THAM GIA 2
H.

KHÔNG
CÓ

B. Bao nhiêu?

DÒNG

% CỔ PHẦN

(1)

(2)

N
O
DÒNG
YE
(1)
S

THANH TOÁN CỔ PHẦN
(3)

I. Bao nhiêu?
% CỔ PHẦN

THANH TOÁN CỔ PHẦN

(2)

(3)

C. Các khoản khấu trừ (NRCS hoặc FSA) Uỷ
J.
quyền cho Vật liệu hoặc Dịch vụ
K.
D. Khoản nợ phải trả cho Chính phủ liên bang
L.
E. Khoản hỗ trợ của Tiểu bang hoặc Liên bang
M.
F. Khác
N.
G. Thanh toán thuần phải trả cho người tham gia
12. SỰ CHỨNG NHẬN CỦA NGƯỜI THAM GIA
Tôi (Chúng tôi) chứng nhận rằng thông tin trên là đúng sự thật và chính xác; và các đơn vị nhận dạng mà chi phí cổ phần liên bang yêu cầu đều được tiến
hành và thực hiện phù hợp với các thông số kỹ thuật và các quy định của thỏa thuận/hợp đồng đánh số trên; nếu nhiều hơn một người góp phần thực hiện
các đơn vị nhận dạng, như trình bày ở trên, thì giá cổ phần sẽ được chia theo tỷ lệ mức độ mà họ đóng góp vào việc thực hiện các đơn vị nhận dạng đó. Tôi
(Chúng tôi) cũng xác nhận rằng đơn này không thanh toán trùng lặp theo bất kỳ chương trình nào khác của Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ.
NGƯỜI THAM GIA 1
A. Số thuế nhận dạng

B. SS

NGƯỜI THAM GIA 2

TIN C. Tên

G. Số thuế nhận dạng

D. Địa chỉ
E. Chữ ký

H. SS

TIN

I. Tên

J. Địa chỉ
F. Ngày

K. Chữ ký

L. Ngày

TUYÊN BỐ CÔNG KHAI CỦA OMB
Theo Đạo luật Giảm thiểu Giấy tờ năm 1995, một cơ quan có thể không thực hiện hay đảm trách, và một người không cần hồi âm việc thu thập thông tin nếu không ghi rõ số
kiểm soát OMB hợp lệ. Số kiểm soát OMB hợp lệ cho việc thu thập thông tin này là 0578- 0013. Thời gian cần thiết để hoàn thành việc thu thập thông tin này được ước tính
trung bình 37 phút cho mỗi hồi âm, bao gồm thời gian xem hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập và duy trì các dữ liệu cần thiết, hoàn tất và xem lại việc thu
thập thông tin.
TUYÊN BỐ VỀ ĐẠO LUẬT BẢO MẬT
Các tuyên bố trên được thực hiện theo quy định của Đạo luật Bảo mật năm 1974 (U.S.C 522a). Việc cung cấp thông tin này là tự nguyện; tuy nhiên, nếu không cung cấp thông
tin chính xác, đầy đủ thì sẽ dẫn đến việc khấu trừ hoặc thu hồi khoản hỗ trợ kỹ thuật hoặc tài chính. Thông tin có thể được cung cấp cho các cơ quan USDA khác, Sở Thuế Vụ,
Bộ Tư pháp, hoặc các cơ quan thực thi Pháp luật Tiểu bang hay Liên bang khác, hoặc hồi âm các lệnh của tòa án, thẩm phán, hoặc tòa án hành chính.
TUYÊN BỐ KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỐI XỬ
Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ (USDA) nghiêm cấm phân biệt đối xử trong tất cả các chương trình và hoạt động của bộ trên căn bản chủng tộc, màu da, xuất xứ quốc gia, tuổi tác,
tình trạng khuyết tật, và nếu có về giới tính, tình trạng hôn nhân, tình trạng gia đình, tình trạng làm cha mẹ, tôn giáo, khuynh hướng tình dục, thông tin di truyền, quan điểm
chính trị, sự trả thù, hoặc vì tất cả hay một phần thu nhập của một cá nhân nhận được từ bất kỳ chương trình hỗ trợ công cộng nào. (Không phải tất cả các mục bị cấm đều áp
dụng cho tất cả các chương trình). Người khuyết tật cần phương tiện thay thế để giao tiếp thông tin của chương trình (chữ Braille, chữ in lớn, băng ghi âm, vv...) nên liên hệ với
Trung tâm MỤC TIÊU của USDA tại (202) 720-2600 (tiếng nói và TDD). Để nộp đơn khiếu nại về Phân biệt Đối xử, viết thư gửi đến USDA, Director, Office of Civil Rights,
Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 hoặc gọi số (202) 720-5964.
CCC-1202, NRCS-FNM-141 Trước đây

Chữ ký của đại diện NRCS xác nhận một giao dịch CCC hoặc NRCS như được chỉ ra ở trên.

AD-1161

13. CHỈ SỬ DỤNG CHO ỦY BAN ĐỊA HẠT FSA:
Tôi xin cam đoan rằng đơn này không thanh toán trùng lặp theo bất kỳ chương trình nào của Bộ Nông nghiệp Hoa Kỳ do FSA quản lý, và
người tham gia đó không bị ghi trên hồ sơ kiểm soát khiếu nại của hạt là đã nợ chính phủ, ngoại trừ những gì đã giải thích ở bên ngược lại.
Nếu chương trình áp dụng yêu cầu, thì người tham gia phải nộp chứng nhận AD-1026 tuân theo các quy định về bảo tồn đất dễ bị xói mòn và
đất ngập nước của Đạo luật An toàn thực phẩm năm 1985 đã sửa đổi, và phải được xác định là không vi phạm những quy định này.
A. Chữ ký

B. Ngày

14. Chứng nhận bởi Chuyên viên bảo tồn được Chỉ định
Tôi chứng nhận rằng việc thực hành (đơn vị nhận dạng)
theo quy định trong đơn trên đã được thực hiện tốt, và đáp
ứng các tiêu chuẩn cũng như các thông số kỹ thuật của
thỏa thuận/hợp đồng được đánh số ở trên.

15. Chứng nhận Phê duyệt của Cán bộ
Căn cứ thẩm quyền của tôi, tôi chứng nhận rằng các mục được
liệt kê trong tài liệu này là chính xác được phê duyệt thanh
toán từ quỹ được chỉ định cho việc hỗ trợ hồ sơ dữ liệu.

A. Chữ ký

A. Chữ ký

CCC-1202, NRCS-FNM-141 Trước đây

B. Ngày

B. Ngày

Chữ ký của đại diện NRCS xác nhận một giao dịch CCC hoặc NRCS như được chỉ ra ở trên.

AD-1161
04-2002

BỘ NÔNG NGHIỆP HOA KỲ

OMB SỐ 0578-0013
AD-1161

ĐƠN XIN THANH TOÁN
TUYÊN BỐ GÁNH NẶNG OMB
Các cơ quan Liên bang có thể không thực hiện hoặc đảm trách, và một người không bắt buộc phải hồi âm việc thu thập thông tin trừ khi ghi rõ số
kiểm soát OMB hợp lệ. Tuyên bố gánh nặng của công chúng cho việc thu thập thông tin này được ước tính trung bình là 37 phút cho mỗi hồi âm, bao
gồm thời gian xem hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập và duy trì các dữ liệu cần thiết, hoàn tất và xem lại việc thu thập thông
tin. Gửi ý kiến về gánh nặng ước tính hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của việc thu thập thông tin này, bao gồm đề xuất để giảm thiểu gánh nặng này,
đến Department of Agriculture, Clearance Officer, OIRM (OMB NO. 0578-0013), Stop 7630, Washington, D.C. 20250-7630.