Consent Form Year 2

Appendix J:
Informed Consent Form

OMB Control Number: 0583-0169
Expiration date: 06/30/2018

North Carolina State University

INFORMED CONSENT FORM for RESEARCH

Study title: Food preparation in the home

Principal Investigator: Dr. Ben Chapman, Benjamin_chapman@ncsu.edu,
919-515-8099

Introduction

You are being asked to take part in a research study. Your participation in this study is voluntary. You have the right to be a part of this study, to choose not to participate or to stop participating at any time without penalty. The purpose of research studies is to gain a better understanding of a certain topic or issue. You are not guaranteed any personal benefits from being in a study. Research studies also may pose risks to those that participate. In this consent form you will find specific details about the research in which you are being asked to participate. If you do not understand something in this form it is your right to ask the researcher for clarification or more information. A copy of this consent form will be provided to you. If at any time you have questions about your participation, do not hesitate to contact the researcher(s) named above.

Purpose

This research study is being conducted by RTI International and North Carolina State University (NCSU), with funding from the U.S. Department of Agriculture’s (USDA’s) Food Safety and Inspection Service (FSIS). The purpose of the study is to test recipes. You are one of approximately 300 adults who will participate in this study.

Procedures

If you agree to participate, you will be asked to prepare recipes while being video recorded. These recipes may include frying, grilling, baking, microwaving, cutting, slicing and preparing meats and vegetables. You will also be asked to take part in a short interview after preparing the recipes. The interview will ask about your food preparation practices. We will use the recordings and interview findings to prepare a summary report; however, your identity will not be associated with your behaviors in any reports.

Study Duration

Your participation in this study, including preparing the recipes and being interviewed, will take no more than 2 hours.

Possible Risks or Discomforts

There are minimal psychological, social, or legal risks to participating in this study. You will be asked to prepare two recipes in a kitchen and complete a short interview. Your participation is voluntary, and you can choose to remove yourself from the study at any time. There are minimal risks to you as a preparer of food as there are heat sources (stove, oven, counter top grill) and sharp objects that may result in cuts (knives, forks, slicers). The items and appliances are common home kitchen equipment; we anticipate that the risk of injury is the same as the risk if you were preparing food in your own home. Each study kitchen is equipped with a first aid kit and fire extinguisher. Researchers will be available just outside of the kitchen to assist in case of injury by providing the first aid kits and alerting medical staff if needed. There is no provision for free medical care for you if you are injured as a result of this study.

Benefits

There are no direct benefits to you from participating in this study. Knowledge may be gained that can help others.

Payment for Participation

You will receive $75 for your participation and a free gift.

Confidentiality

Video information will be shared with the RTI and NCSU study team. Because videos include visual information about participants, they are not considered to be de-identified. However, your name will not be connected to the recording of your recipe preparation or your interview responses. All data will be identified by a unique identification number and stored securely. At the completion of this study, the recordings will be destroyed.

The Institutional Review Board (IRB) at NCSU has reviewed this research. An IRB is a group of people who help make sure that research is compliant with federal laws and that participants’ rights are not violated and protected. The IRB may review the records of your participation in this research to ensure that proper procedures were followed. A representative of the IRB may contact you for information about your experience with this research. This representative will be given your name but will not be given any of your confidential study data. If you wish, you may refuse to answer any questions this person may ask.

Future Contacts

We will not contact you in the future.

Your Rights

Your decision to take part in this research study is completely voluntary. You can stop participating at any time, and you can refuse to answer any question. If you decide to participate and later change your mind, you will not be contacted again or asked for further information.

Your Questions

If you have any questions about the study, you may call Benjamin Chapman of NCSU at 919-515-8099. if you have any questions regarding your rights as a research participant, please contact Deb Paxton NCSU’s IRB Office at 919-515-4514.

YOU WILL BE GIVEN A COPY OF THIS CONSENT FORM TO KEEP.

Your signature below indicates that you have read the information provided above, have received answers to any questions you may have, and have freely decided to participate in this research. By agreeing to participate in this research, you are not giving up any of your legal rights.

Date Signature of Participant

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Printed Name of Participant

I certify that the nature and purpose, the potential benefits, and possible risks associated with participating in this research have been explained to the above-named individual.

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Date Signature of Person Obtaining Consent

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Printed Name of Person Obtaining Consent

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0583-0169 and the expiration date is 06/30/2018. The time required to complete this information collection is estimated to average 1 minute per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information.

North Carolina State University (Universidad Estatal de Carolina del Norte)

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO

Título del estudio: Preparación de alimentos en el hogar

Investigador científico principal: Dr. Ben Chapman, Benjamin_chapman@ncsu.edu,
919-515-8099

Introducción

A usted se le pide que tome parte en un estudio. Su participación en este estudio es voluntaria. Usted tiene el derecho de participar en el estudio, elegir no participar o dejar de participar en cualquier momento sin ninguna consecuencia. El objetivo de los proyectos de estudio es obtener una mejor comprensión acerca de cierto tema o asunto. No se le garantiza ningún beneficio personal por participar en un estudio. Los proyectos de estudio también pueden tener riesgos para los participantes. En este formulario de consentimiento encontrará detalles específicos acerca del estudio en el que se le pide su participación. Si hay algo que no entiende en este formulario, usted tiene derecho a pedir una aclaración o más información a los científicos responsables del estudio. Se le proporcionará una copia de este formulario de consentimiento. Si en cualquier momento tiene preguntas acerca de su participación, con toda confianza se puede comunicar con el investigador científico arriba mencionado.

Objetivo

RTI International y la Universidad Estatal de Carolina del Norte (NCSU, por sus siglas en inglés) realizan este estudio, el cual es patrocinado por el Servicio de Inocuidad e Inspección de Alimentos (FSIS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés). El objetivo del estudio es evaluar recetas de cocina. Usted es uno de aproximadamente 300 adultos que participarán en este estudio.

Procedimientos

Si está de acuerdo en participar, se le pedirá que prepare recetas mientras se le graba en vídeo. Estas recetas pueden incluir freír, asar, hornear en horno convencional y de microondas, cortar, rebanar y preparar carnes y vegetales. También se le pedirá que tome parte en una breve entrevista después de preparar las recetas. En la entrevista se le harán preguntas sobre sus prácticas en la preparación de alimentos. Usaremos las grabaciones y los resultados de la entrevista para hacer un resumen; sin embargo, no vamos a asociar su identidad con sus comportamientos en ningún reporte.

Duración del estudio

Su participación en este estudio, que incluye la preparación de las recetas y la entrevista, no durará más de 2 horas.

Posibles riesgos o molestias

Los riesgos psicológicos, sociales o legales por participar en este estudio son mínimos. Se le pedirá que prepare dos recetas en una cocina y que complete una breve entrevista. Su participación es voluntaria y usted puede decidir dejar el estudio en cualquier momento. Existen riesgos mínimos para usted mientras prepara los alimentos ya que hay fuentes de calor (estufa, horno, parrilla) y objetos filosos que podrían resultar en cortaduras (cuchillos, tenedores, rebanadores). Los utensilios y artículos de cocina son comunes en las cocinas de los hogares; anticipamos que el riesgo de una lesión sea igual al riesgo de preparar alimentos en su propio hogar. Cada cocina del estudio está equipada con un botiquín de primeros auxilios y un extintor para incendios. Los investigadores científicos del estudio estarán disponibles afuera de la cocina para asistir en caso de lesión y proporcionar el botiquín de primeros auxilios y avisar al personal médico si fuera necesario. No hay ninguna disposición de prestar atención médica gratuita para usted si se lesiona como resultado de este estudio.

Beneficios

No hay beneficios directos para usted por participar en este estudio. El conocimiento que se adquiera puede ayudar a otras personas.

Pago por participación

Usted recibirá $75 dólares por su participación y un regalo gratis.

Confidencialidad

La información del vídeo se compartirá con el personal del estudio de RTI y la Universidad Estatal de Carolina del Norte. Como los vídeos incluyen información visual sobre los participantes, no se consideran como no identificables. Sin embargo, su nombre no se asociará con la grabación de la preparación de la receta ni con las respuestas de su entrevista. Todos los datos serán identificados con un número de referencia único y se almacenarán en forma segura. Las grabaciones serán destruidas después de completar este estudio.

La Junta de Revisión de Investigaciones y Estudios (IRB, por sus siglas en inglés) de la Universidad Estatal de Carolina del Norte ha revisado este estudio. Una Junta de Revisión de Investigaciones y Estudios es un grupo de personas que ayudan a asegurar que el estudio cumple con las leyes federales y que no se violen los derechos de los participantes y estén protegidos. La Junta de Revisión de Investigaciones y Estudios puede revisar los registros de su participación en este estudio para asegurar que se siguieron los procedimientos adecuados. Puede ser que un representante de la Junta de Revisión de Investigaciones y Estudios se comunique con usted sobre su experiencia en este estudio. A este representante se le dará su nombre, pero no se le dará ningún dato de estudio confidencial. Si usted lo desea, se puede negar a contestar cualquier pregunta que le haga esta persona.

Comunicación futura

No nos comunicaremos con usted en el futuro.

Sus derechos

Su decisión de participar en este estudio es totalmente voluntaria. Usted puede dejar de participar en cualquier momento y se puede negar a contestar cualquiera pregunta. Si decide participar en el estudio y luego cambia de parecer, no nos volveremos a comunicar con usted ni le pediremos más información.

Sus preguntas

Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede llamar al Dr. Benjamín Chapman de la universidad NCSU al 919-515-8099. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos como participante en el estudio, puede llamar a Deb Paxton, en la Oficina de la Junta de Revisión de Investigaciones y Estudios de la universidad NCSU al 919-515-4514.

SE LE DARÁ UNA COPIA DE ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA QUE LA CONSERVE.

Su firma a continuación indica que usted ha leído la información arriba mencionada, que ha recibido respuestas a las preguntas que pueda tener y que estuvo de acuerdo en decidir libremente a participar en este estudio. Al estar de acuerdo en participar en el estudio, usted no pierde ningún derecho que le corresponda por ley.

Fecha Firma del participante

Nombre del participante en letra tipo imprenta

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Certifico que se ha explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y el objetivo, los posibles beneficios y riesgos asociados con la participación en este estudio.

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Fecha Nombre de la persona que obtiene el consentimiento

Nombre en letra tipo imprenta de la persona que obtiene el consentimiento

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna agencia puede realizar o patrocinar, ni ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información, a menos que se muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número de control de OMB válido para esta recopilación de datos es 0583-0169 y la fecha de vencimiento es 30/06/2018. Se estima que el tiempo requerido para completar esta recopilación de información tiene un promedio de 1 minuto por respuesta, que incluye el tiempo para la revisión de las instrucciones, la búsqueda de las fuentes de datos existentes, la recopilación y el mantenimiento de los datos necesarios, así como completar y revisar la recopilación de información.