Panel Replenishment Screening Respondent

ATTACHMENT 2.
QUESTIONNAIRES: SPANISH-LANGUAGE VERSIONS
[CLEAN VERSIONS]

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Attachment 2-1: Mail Screener - Spanish

Food and Drug Administration
Center for Tobacco Products

OMB Number:
Expiration Date:

0910-0815
06/30/2019

Gracias por completar esta breve encuesta. Las respuestas que proporcionen en su hogar se
mantendrán privadas hasta donde lo permita la ley y se utilizarán para determinar si alguien en su
hogar pudiera tener las características para tomar parte en un importante estudio para la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Su participación es
voluntaria y la encuesta se puede completar en tan solo 1 a 2 minutos.

Comience aquí. Por favor, utilice tinta de color azul o negra para completar la encuesta.
1. Por favor piense en todas la personas que viven en esta dirección actualmente. ¿Cuántos adultos
de 18 años de edad o más viven en esta dirección?
Personas adultas de 18 años de edad o más
2. Actualmente, ¿alguien que viva en esta dirección que tenga 18 años de edad o más fuma
cigarrillos?
1
2

Sí
No

3. Actualmente, ¿hay alguien de 18 años de edad o más que viva en esta dirección y que fume puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro? Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a
veces se venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and
Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos normalmente se venden en
forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con filtro se parecen a los
cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con
filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son
Prime Time y Winchester.
1
2

Sí
No

4. Actualmente, ¿hay alguien de 18 años de edad o más que viva en esta dirección y que use
productos de tabaco sin humo? Los productos de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz
y pueden incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado ‘snus’ o
tabaco soluble. Algunas marcas comunes son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
1
2

Sí
No

5. ¿Se puede conectar al Internet en esta dirección?
1
2

Sí
No
¡Gracias por completar la encuesta!

Por favor coloque el cuestionario en el sobre provisto y regréselo a RTI International. Si ya no encuentra el sobre,
por favor envíe el cuestionario a:
RTI International (0212926.017.000.006)
5265 Capital Boulevard
Raleigh, NC 27616
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un
promedio de 2 minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo
estimado, por favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

FORM ID
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Attachment 2-2: Field Screening Instrument - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Field Screening (SC) Instrument
RTI_Mobile Platform

Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

A. INTRODUCTION
CONFIRM YOU HAVE OPENED THE CORRECT CASE. IF YOU ARE NOT IN THE
CORRECT CASE, BREAK OFF AND LOCATE THE CORRECT CASE
SCBLANG: INTERVIEWER: WHAT LANGUAGE IS BEING USED TO CONDUCT THIS
INTERVIEW?
1
2

ENGLISH
SPANISH

SCBINTRO: Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es _________
y trabajo para Research Triangle Institute en Carolina del Norte. Estamos
realizando un estudio nacional patrocinado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Le enviamos
una carta por correo a su hogar antes de mi visita.
HAND R COPY OF LETTER IF NECESSARY. ALLOW TIME TO READ.
B. ADDRESS VERIFICATION
SCB1. Solo con el propósito de realizar esta encuesta, necesito confirmar que
tengo la dirección correcta. ¿Es su dirección [FILL ADDRESS]?
1
2
3

YES, VERIFIED ADDRESS IS CORRECT
NO, EXIT AND FIND CORRECT ADDRESS
 GO TO SCEXIT2
ADDRESS CORRECT, MINOR EDITS NEEDED.  GO TO SCEXIT2A

[DISPLAY ADDRESS]
1
2
3
4
5
6
7

STREET NUMBER
STREET NAME
APARTMENT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
NONE  GO TO SCB2

PROGRAM EACH ADDRESS UPDATE ELEMENT AS SINGLE QUESTION AS NEEDED. SCB1B
= STREET NUMBER, SCB1C = STREET NAME, SCB1D = CITY, SCB1E =STATE, SCB1F=
ZIP

1
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SCB2. INTERVIEWER: IDENTIFY KNOWLEDGEABLE ADULT RESIDENT TO SCREEN.
Primero, permítame verificar, ¿vive usted aquí? (¿Es usted miembro de este
hogar?)
(IF NOT OBVIOUS): ¿Y tiene 18 años de edad o más?
[IF NO TO EITHER, ASK FOR A KNOWLEDGEABLE ADULT RESIDENT AND BEGIN
INTRO AGAIN.]
1
2
3

ADULT SCREENING R AVAILABLE, CONTINUE
 GO TO SCBCONSENT
ADULT SCREENING R NOT CURRENTLY AVAILABLE  GO TO SCEXIT3
NO HH RESIDENTS 18+
 GO TO SCB3

SCB3. Solo para confirmar, ¿hay alguien que viva en este hogar que tenga 18 años
de edad o más?
1
2

YES
NO

 ASK FOR ADULT RESIDENT, GO BACK TO INTRO
 GO TO SCEXIT4

SCBCONSENT. SCREENER INFORMED CONSENT: Estamos trabajando con la
Administración de Alimentos y Medicamentos para desarrollar un extenso panel de
una encuesta nacional como parte del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo
de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Esta dirección es una de más de 30,000
direcciones en todos los Estados Unidos que ha sido seleccionada al azar. Nos
estamos poniendo en contacto con este hogar para determinar si alguien que vive
aquí pueda reunir las características para participar en el panel. Las preguntas
solo tomarán de 5 a 10 minutos de su tiempo. Sus respuestas a las preguntas se
mantendrán privadas hasta donde lo permita la ley y su participación es
voluntaria. Si seleccionamos a alguien en su hogar para tomar parte en el panel,
esa persona tendrá la oportunidad de recibir pagos de dinero en efectivo por
participar en las encuestas del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de
Tabaco.
 CONTINUE
SCB4. ¿Hay alguna otra vivienda dentro de esta propiedad o en esta dirección, tal
como un apartamento separado con entrada aparte?
1
2

YES
NO

 GO TO SCCINTRO

SCB5. ¿Viven y comen los ocupantes de la otra vivienda aparte de las personas en
este hogar? (PROBE IF NEEDED: Es decir, ¿los ocupantes viven por su
cuenta o comparten espacio común y alimentos?)
1
2

YES, OCCUPANTS LIVE SEPARATELY
NO, OCCUPANTS SHARE COMMON FOOD/SPACE

 GO TO SCCINTRO

SCB6. ¿Tienen los ocupantes de la vivienda adicional acceso directo desde el
exterior o a través de una entrada común?

2
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YES
NO

1
2

 GO TO SCCINTRO

SCB7A. FI: DID YOU FIND 5 OR MORE NEW LQs?
YES
NO

1
2

 GO TO SCB7

SCB7AA. PLEASE COLLECT DETAILED INFO ABOUT ADDITIONAL LQS (5+ LQS) AND
CONTACT YOUR FS UPON LEAVING THE HOME.
CONTINUE  GO TO SCCINTRO
SCB7. INTERVIEWER: OCCUPANTS OF ADDITIONAL LQs LIVE ON OWN AND HAVE
DIRECT ACCESS FROM OUTSIDE/COMMON HALL. ENTER ADDRESS OF
SEPARATE LQs. INCLUDE STREET NUMBER, NAME, AND UNIT OR
APARTMENT NUMBER.
[COLLECT UP TO 4]
LQ
LQ
LQ
LQ

1
2
3
4

STREET
STREET
STREET
STREET

NUMBER:_________
NUMBER:_________
NUMBER:_________
NUMBER:_________

STREET
STREET
STREET
STREET

NAME
NAME
NAME
NAME

& UNIT/APARTMENT #:_________
& UNIT/APARTMENT #:_________
& UNIT/APARTMENT #:_________
7 UNIT/APARTMENT #:_________

[INTERVIEWER: RECORD A DESCRIPTION IF ADDRESS IS NOT KNOWN.]
SCEXIT2. Gracias por responder a nuestras preguntas, pero tengo la dirección
equivocada. Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena
noche). [EXIT SURVEY. DO NOT ASSIGN EVENT. KEEP AT MOST CURRENT
STATUS/EVENT CODE.]
SCEXIT2A. INTERVIEWER: TAP EXIT. THEN TAP MENU. EDIT ADDRESS AND
MODIFY ADDRESS. TAP MENU AGAIN TO UPDATE. RETURN TO SCREENING
INSTRUMENT. SELECT ‘YES, VERIFIED ADDRESS IS CORRECT’ AND
PROCEED. [DO NOT ASSIGN EVENT. KEEP AT MOST CURRENT
STATUS/EVENT CODE.]
SCEXIT3. [EXIT/BREAKOFF] OBTAIN NAME, DATE, TIME TO RETURN
C. HOUSEHOLD ROSTER
SCCINTRO: Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas acerca de usted y su
hogar.
(TASK 1. BUILD LIST 1: ADULT HOUSEHOLD MEMBERS)
SCC1. Primero, incluyéndose usted, ¿cuántos adultos de 18 años de edad o más
viven en esta dirección? [IF SCB6 = 1 OR SCB7 = 1, FILL]: Por favor, no
incluya a personas que vivan en su propia vivienda separada en esta
dirección o propiedad, tal como un apartamento separado con entrada
aparte.

3
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[FILL SAMPLE ADDRESS FOR REFERENCE. USE UPDATED ADDRESS FROM
SECTION A IF APPLICABLE.]
INTERVIEWER PROBE IF NEEDED:
•

INCLUYA adultos que estén viviendo en una escuela o universidad, inquilinos,
huéspedes o personas que trabajan para usted que viven aquí.

•

INCLUYA adultos que normalmente se quedan aquí pero que temporalmente
estén fuera del hogar por razones tales como visitar a amistades, en viaje de
trabajo o están en hospitales “generales”.

•

[DISPLAY IF SCB5 = 2 OR SCB6 = 2 OR SCB7 = 2]: INCLUYA adultos que
comparten alimentos o espacio comunes pero que viven en otra vivienda en
esta dirección.

SCC2. [LOOP 1]: ¿Cuál es su nombre?
[LOOP 2 (IF SCC1 = 2 OR MORE)]: Por favor, dígame los nombres de todos
los otros adultos de 18 años de edad o más que viven o se quedan en esta
dirección. [PROBE: ¿Cuáles son los nombres de los otros adultos que viven o
se quedan aquí? Comencemos con la persona mayor hasta llegar a la más
joven en este hogar].
INTERVIEWER ASK FOR FULL NAMES, BUT ACCEPT FIRST NAMES, NICKNAMES OR
INITIALS IF NECESSARY. TRY TO DISTINGUISH NAMES (Tom vs. Tom Jr.). ASSURE
R OF PRIVACY.
SCC3. ¿Viven o se quedan normalmente aquí otros adultos de 18 años de edad o
más?
1

YES

 ADD NAME(S) TO ROSTER

2

NO

 GO TO CHECK BOX 1

INTERVIEWER: RECORD ALL NAMES. ASK FOR FULL NAMES, BUT ACCEPT FIRST
NAMES, NICKNAMES OR INITIALS IF NECESSARY. TRY TO DISTINGUISH NAMES
(Tom vs. Tom Jr.). ASSURE R OF PRIVACY.
NAMEDUP. [NAME ENTERED] HAS BEEN PREVIOUSLY ENTERED. PROBE FOR
UNIQUE NAME, AND RE-ENTER.
TASK 2. DETERMINE "HOUSEHOLDER" (HHNAME FILL) FOR RELATIONSHIP
MAPPING
CHECK BOX 1:
IF ROSTER CONTAINS ONLY 1 ADULT GO TO CHECK BOX 2.
IF ROSTER CONTAINS 2 OR MORE ADULTS CONTINUE

SCC4. Por favor dígame el nombre de la persona o una de las personas adultas que
vive aquí, que es dueña o alquila esta casa. Nos vamos a referir a esta
persona como la “cabeza de la familia”.

4
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INTERVIEWER: PICK “HOUSEHOLDER” FROM DISPLAYED ROSTER. IF SCREENING
RESPONDENT IS ONE OF THE “HOUSEHOLDERS,” SELECT HIM/HER FROM ROSTER.
[PROGRAMMER: IDENTIFY SELECTED “HOUSEHOLDER” AS “HHNAME” FILL.]
SCC5INTRO. Ahora tengo unas cuantas preguntas sobre las personas adultas que
viven en este hogar. Comencemos con usted.
(TASK 3. GATHER KEY CHARACTERISTICS OF EVERYONE ON LIST 1)
CHECK BOX 2:
IF ROSTER CONTAINS ONLY 1 ADULT  CODE THE ADULT AS “HOUSEHOLDER (0)” IN
SCC5 AND GO TO SCC6.
IF ROSTER CONTAINS 2 OR MORE ADULTS  ASK SCC5-SCD4 FOR EACH ADULT ON LIST
1.

SCC5. [IF LOOP 1 (SCREENING R)]: ¿Qué relación tiene usted con la cabeza de la
familia, [FILL HHNAME NAME]?
[IF LOOP 2+]: [IF LOOP 2: Ahora hablemos sobre los otros adultos en el hogar.]
¿Cómo está [FILL NAME] relacionado(a) con [IF SCREENING R IS
HOUSEHOLDER IN SCC4, FILL: “usted”/ELSE, FILL “[HHNAME]”], la cabeza
de la familia?
[DISPLAY OPTION 0 (HOUSEHOLDER) ONLY UNTIL SELECTED.]
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CABEZA DE LA FAMILIA (DUEÑO(A) O ALQUILA ESTA CASA)
ESPOSO
ESPOSA
HIJO (INCLUYE HIJASTRO)
HIJA (INCLUYE HIJASTRA)
YERNO/NUERA
HERMANO (INCLUYE HERMANASTRO)
HERMANA (INCLUYE HERMANASTRA)
PADRE O MADRE/TUTOR(A) (INCLUYE PADRASTRO/MADRASTRA)
ABUELO(A)
NIETO(A)
PAREJA CONVIVIENTE
AMIGO(A)/PERSONA QUE COMPARTE LA VIVIENDA
OTRO PARIENTE
OTRA PERSONA QUE NO ES PARIENTE
NO SE ESPECIFICÓ EL PARENTESCO O LA RELACIÓN

SCC6. [IF LOOP 1]: INTERVIEWER: CODE GENDER OF R.
[IF LOOP 2+]: ASK IF NECESSARY: ¿Es [FILL NAME] hombre o mujer?
1
2
-2

MALE
FEMALE
REFUSED

5
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SCC7. [IF LOOP 1]: ¿Cuántos años tiene usted? [IF LOOP 2+]: ¿Qué edad tiene
[FILL NAME]?
_____ AGE (RANGE: 18-110)
[If DK, REF then ask SCC7A]
SCC7A. El proporcionar una edad es importante. Esto asegura que podamos
determinar con precisión si [usted] OR [fill person name] reúne las características
para participar en el panel. ¿Puede confirmar a cuál de los siguientes grupos de
edad pertenece usted/[fill person name]?
1
2
3
4
5
-1
-2

18 a 25 años
26 a 34 años
35 a 49 años
50 a 74 años
75 años o más
DON’T KNOW
REFUSED

[IF STILL DK, REF, CONTINUE WITH SCC8] NOTE: THIS PERSON WOULD NOT BE
CONSIDERED IN THE HH.
SCC8. [IF LOOP 1, FILL]: ¿Está usted/ELSE: ¿Está [FILL NAME] actualmente en
servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional? [FILL FOR LOOP 1 ONLY]: El servicio activo
para la Reserva Militar o la Guardia Nacional no incluye la capacitación
regular para la Reserva ni la Guardia. Incluye ser activado(a) para
despliegue como por ejemplo para la guerra en Afganistán.
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

INTERVIEWER: IF ASKED, THE US ARMED FORCES ARE ARMY, NAVY, AIR FORCE,
AND MARINE CORPS.
CHECK BOX 3:
IF SCC5 = 1 OR 2 FOR ADULT BEING DISCUSSED SET SCC9 TO 1 (MARRIED) GO TO
SCC10.

SCC9. [IF LOOP 1, FILL: ¿Está usted/ELSE FILL: ¿Está [NAME] …[READ LIST]?
1
2
3
4
5
-1

Casado(a) o viviendo con una pareja
Viudo(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Nunca se ha casado
DON’T KNOW

6
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-2

REFUSED

SCC10. ¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que (IF LOOP 1, FILL
"usted", ELSE FILL "[NAME]") ha completado?
INTERVIEWER: FOR THOSE CURRENTLY IN SCHOOL, THIS DOES NOT INCLUDE THE
CURRENT YEAR OF SCHOOL, UNLESS IT IS ALREADY COMPLETED.
1
2
3
4
5
-1
-2

MENOS DE PREPARATORIA O HIGH SCHOOL
GRADUADO(A) DE PREPARATORIA O HIGH SCHOOL, O GED
ALGO DE UNIVERSIDAD/ESCUELA TÉCNICA O VOCACIONAL (SIN TÍTULO)
2 AÑOS DE COLLEGE O UNIVERSIDAD/GRADO DE ASOCIADO
4 AÑOS DE COLLEGE O UNIVERSIDAD O MÁS (POR EJ., BA, BS, MA, NS, Ph.D)
DON’T KNOW
REFUSED

SCC11. En los últimos 30 días, ¿realizó (IF LOOP 1, FILL "usted", ELSE FILL
"[NAME]") algún trabajo por pago, inclusive trabajo de tiempo completo y
tiempo parcial?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

SCC12. (IF LOOP 1, FILL "¿Es usted", ELSE FILL "¿Es [NAME]") hispano(a),
latino(a) o de origen español?
1
2
-2

YES
NO
REFUSED

SCC13. ¿Cuál es (IF LOOP 1, FILL "su raza", ELSE IF SCC6 = 1, FILL: la raza de
él/IF SCC6 = 2, FILL: la raza de ella)/IF SCC6 = 2, FILL [la raza de
[NAME])? Le voy a leer una lista. Por favor, seleccione una o más.
1
2
3
4
5
-2

Blanca
Negra o afroamericana
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
REFUSED

SCC14. (IF LOOP 1, FILL "¿Vive usted", ELSE FILL "¿Vive [NAME]") aquí de tiempo
completo o de tiempo parcial? PROBE: (IF LOOP 1, FILL "¿Se queda usted",
ELSE FILL "¿Se queda [FILL NAME] la mitad de tiempo o más de su tiempo
en este hogar?)
1
2
-1
-2

FULL TIME (SPENDS HALF TIME OR MORE IN THIS HH)
PART TIME (SPENDS LESS THAN HALF TIME IN THIS HH)
DON’T KNOW
REFUSED

7
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D. TOBACCO USE SCREENER
CHECK BOX 4:
PROGRAMMER: CONTINUE WITH SCD1 – SCD4 FOR THE SCREENING RESPONDENT; THEN
LOOP BACK TO QUESTION SCC5 AND COMPLETE SCC5 THROUGH SCD4 FOR ALL OTHER
ADULTS LISTED IN HH ROSTER.

CIGARETTES
SCDINTRO: Las siguientes preguntas son sobre productos de tabaco que (IF LOOP
1, FILL "usted"/ELSE FILL "[NAME]") usa y con qué frecuencia los usa (IF LOOP 1,
FILL "usted" if SR; ELSE FILL "él” if Male “ella” if Female and “él/ella” if REF).
La primera pregunta se trata sobre los cigarrillos.
SCD1. [ASK ONLY OF SCREENING R (LOOP 1)]: ¿Ha fumado por lo menos 100
cigarrillos en toda su vida?
1
2

Sí
No  GO TO CHECK BOX 5

PROGRAMMER NOTE: IF SCD1 = 2, SET SCD2 TO 3 (NOT AT ALL) FOR PURPOSES
OF CIGARETTE USE CLASSIFICATION IN CHECK BOX 5. SCD2 VALUE CAN BE
RECODED TO “LEGITIMATE SKIP” FOR DATA DELIVERY.
SCD2. Actualmente, ¿fuma (IF LOOP 1, FILL: usted/ELSE, FILL: [NAME]) cigarrillos
todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-1
-2

TODOS LOS DÍAS
ALGUNOS DÍAS
NO FUMA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 5:
IF SCREENING R: CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF SCD2 = 1 OR 2). ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKER.
IF OTHER ADULT IN HH: CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF SCD2 = 1 OR 2. ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKER.

REGULAR CIGARS/CIGARILLOS/LITTLE FILTERED CIGARS
SCD3INTRO: La siguiente pregunta es sobre productos de tabaco que (IF LOOP 1,
FILL: usted/ELSE FILL: [NAME]) fuma aparte de los cigarrillos; específicamente
puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro. [IF LOOP 2+, FILL: READ IF
NECESSARY:] Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se venden
con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and
Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos normalmente se
venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con
filtro se parecen a los cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los

8
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cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en
cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son Prime Time y Winchester.
SCD3. Actualmente, ¿fuma (IF LOOP 1, FILL: usted/ELSE, FILL: [NAME]) puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro todos los días, algunos días o
no fuma?
1
2
3
-1
-2

TODOS LOS DÍAS
ALGUNOS DÍAS
NO FUMA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 6:
IF SMOKING BEHAVIOR OF NAMED HH MEMBER (SCD3) = 1 OR 2, CLASSIFY AS TOBACCO
USER (CIGAR SMOKER). ELSE, CLASSIFY AS NON-CIGAR SMOKER.

NONCOMBUSTIBLE (SMOKELESS) TOBACCO PRODUCTS
SCD4INTRO: Ahora nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin
humo; específicamente tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’,
tabaco picado ‘snus’ o tabaco soluble. [IF LOOP 2+, FILL: READ IF NECESSARY:]
Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos son Skoal, Copenhagen,
Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
SCD4. (IF LOOP 1, FILL: Actualmente, ¿usa usted/ELSE, FILL: [NAME]) tabaco sin
humo todos los días, algunos días o no lo usa?
1
2
3
-1
-2

TODOS LOS DÍAS
ALGUNOS DÍAS
NO LO USA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 7:
IF SMOKING BEHAVIOR OF NAMED HH MEMBER (SCD4) = 1 OR 2, CLASSIFY AS TOBACCO
USER (SMOKELESS USER). ELSE, CLASSIFY AS NON-SMOKELESS USER.
CHECK BOX 8: LIST 1 LOOP END
REPEAT QUESTIONS SCC6 THROUGH SCD4 FOR ALL OTHER ADULTS LISTED IN HH
ROSTER. THEN CONTINUE WITH SECTION E.

(TASK 4. HOUSEHOLD MEMBERS AGE 17 AND YOUNGER)
E. CHILDREN/YOUTH AGE 17 AND YOUNGER
SCE1. Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre los niños que viven o se
quedan en esta dirección. ¿Hay algún joven entre 13 y 17 años de edad que
vive más de la mitad del tiempo en este hogar?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

 GO TO SCE6
 GO TO SCE6
 GO TO SCE6

9
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SCE2. ¿Cuántos jóvenes entre 13 y 17 años de edad viven más de la mitad del
tiempo en este hogar?
____ CHILDREN 13-17 (RANGE 1-10)
NODK
SCE6. ¿Hay algún niño de 12 años de edad o menos que pasa más de la mitad del
tiempo en este hogar?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

 GO TO SCE8
 GO TO SCE8
 GO TO SCE8

SCE7. ¿Cuántos niños de 12 años o menos viven más de la mitad del tiempo en
este hogar?
_______ CHILDREN 12 OR YOUNGER
NODK
(TASK 6. DETERMINE WHETHER HOUSEHOLD INCOME IS < $30,000)
SCE8. ¿Cuál fue el ingreso total combinado de todos los miembros de su familia en
los últimos 12 meses? Esto incluye dinero de empleos, ingreso neto de
negocios, granja o alquiler, pensiones, dividendos, intereses, pagos de
seguro social y otro dinero de ingreso recibido por los miembros de su
familia de 18 años de edad o más. ¿Diría que fue…
1
2
-1
-2

Menos de $30,000 dólares al año
$30,000 dólares al año o más
DON’T KNOW
REFUSED

(TASK 8. PANEL MEMBER SELECTION)
F. PANEL MEMBER SELECTION
CHECK BOX 10: SELECT SAMPLED ADULT, APPLYING OVERSAMPLING OF 18-25 YEAR
OLDS AND HIGHER PROBABILITY FOR SMOKELESS USERS. SELECT 1 ALTERNATE
ELIGIBLE IN HH (IF ANY) IN CASE FIRST SAMPLED ADULT IS INELIGIBLE PER FI
ENROLLMENT SURVEY MODULE. ONCE SELECTED, GO TO SCF1. ELSE, IF NO ELIGIBLES IN
HH, GO TO SCEXIT4.
ANY PERSON
� 18 OR OLDER or DK/REF on age
AND
� NOT ON ACTIVE DUTY (SCC9=5) SCC8=2 or DK/REF
AND
� LIVES IN HH FULL TIME (SCC14=1) or DK/REF

10
Page 12 of 102

AND
� CURRENT TOBACCO USER (CLASSIFIED AS SMOKER, CIGAR SMOKER, OR
SMOKELESS USER IN CHECK BOX 5, 6, OR 7. ADULT MAY BE CLASSIFIED AS MORE
THAN ONE TYPE OF USER.)
END OF SELECTION.

SCF1. La computadora ha seleccionado a [READ DISPLAYED NAME] para el
estudio. Deseo asegurarme que tengo (el nombre completo) antes de
continuar.
[DISPLAY NAME, AGE, GENDER OF SAMPLED ADULT SO FI ASKS FOR CORRECT
PERSON]
UPDATE NAME AS NEEDED.
INTERVIEWER: THEN ASK TO SPEAK WITH SAMPLED ADULT IF DIFFERENT FROM
SCREENING RESPONDENT. PROCEED TO FI ENROLLMENT SURVEY.]
1

NAME CORRECT AS IS

2

UPDATE NAME

3

UPDATE GENDER

 GO TO CHECK BOX 11

SCF2. INTERVIEWER: PLEASE OBTAIN/VERIFY [primary sampled adult]’s FULL
NAME.
NAME: __________________________________
SCF3. INTERVIEWER: PLEASE VERIFY [primary sampled adult]’s GENDER.
GENDER: _______
SCF4. INTERVIEWER: OBTAIN A GOOD PHONE NUMBER FOR THE SAMPLED ADULT.
 GO TO CHECK BOX 11
SCEXIT4. Gracias por responder a nuestra encuesta. [IF NO ONE ELIGIBLE, FILL:
De acuerdo a la información que ha proporcionado, no hay miembros del
hogar en esta dirección que reúnen las características para participar.]
Puede ser que alguien se comunique con usted para verificar la calidad de
mi trabajo. ¿Me puede dar su nombre y su número de teléfono por favor?
(Esto es solo para supervisar que hago bien mi trabajo. Es la única manera
que tiene mi supervisor para verificar la calidad de mi trabajo – su nombre y
su número de teléfono no se usará con ningún otro objetivo).

1
2

YES  GO TO SCEXIT4A
NO/REFUSED

11
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SCEXIT4END. Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena noche)
[EXIT SURVEY. ASSIGN FINAL SCREENING INELIGIBLE CODE 2601 IF
INELIGIBLE – NO ONE 18+; ASSIGN FINAL SCREENING CODE 2605 IF
(INELIGIBLE – NO ELIGIBLE TOBACCO USERS SAMPLED).]
SCEXIT4A. ¿Me puede [IF NO ONE 18+, FILL “dar”, IF NO ONE SELECTED, FILL
“confirmar”] su nombre y su apellido por favor?
FIRST and LAST NAME: ____________________________
SCEXIT4B. ¿Me puede [IF NO ONE 18+ or only 1 person in household and SCC8 = 2
(active military) or SCC14 = 2 (part-time HH), FILL “dar”, IF NO ONE
SELECTED, FILL “confirmar”] su número de teléfono por favor?
PHONE NUMBER: ______________________________
Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
[EXIT SURVEY. ASSIGN FINAL SCREENING INELIGIBLE CODE 2601 IF
INELIGIBLE – NO ONE 18+; ASSIGN FINAL SCREENING CODE 2605 IF
(INELIGIBLE – NO ELIGIBLE HOUSEHOLD MEMBERS SAMPLED).]
CHECK BOX 11:
CONTINUE WITH ENROLLMENT SURVEY MODULE ON FI TABLET TO EXTEND PANEL
INVITATION, OBTAIN CONSENT, AND COLLECT BASELINE DATA FOR SELECTED PANELIST.
ASSIGN COMPLETED SCREENING CODE 2610 (Screening Complete - One Selected),
2620 (SCREENING COMPLETE - One Plus One Alternate Selected), or 2607 (Screening
Complete – Unknown eligibility)

OUTPUT VARIABLES TO PASS TO FI ENROLLMENT SURVEY MODULE:
-

-

SAMPLED HH MEMBER’S NAME (FROM ROSTER OR F1 UPDATE)
SAMPLED HH MEMBER’S DEMOGRAPHICS FROM ROSTER (ALL - AGE, RACE,
GENDER, MARITAL STATUS, EDUCATION)
TOBACCO USE CLASSIFICATION(S) FOR SAMPLED HH MEMBER: E.G., SMOKER,
CIGAR SMOKER, SMOKELESS USER.
WHETHER SAMPLED HH MEMBER WAS THE SCREENING RESPONDENT (SET FLAG)
IF APPLICABLE: ALTERNATE ELIGIBLE HH MEMBER’S NAME (FROM ROSTER)
IF APPLICABLE: ALTERNATE ELIGIBLE HH MEMBER’S DEMOGRAPHICS FROM
ROSTER (ALL – AGE, RACE, GENDER, MARITAL STATUS, EDUCATION)
IF APPLICABLE: TOBACCO USE CLASSIFICATION(S) FOR ALTERNATE ELIGIBLE HH
MEMBER: E.G., SMOKER, CIGAR SMOKER, SMOKELESS USER.

Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

12
Page 14 of 102

Attachment 2-3: Enrollment Survey - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Enrollment Survey (ES) - Spanish
RTI_Mobile Platform

Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019
PROGRAMMER: DISPLAY CASE ID, SAMPLED ADULT, AND SAMPLED ADDRESS TO
CONFIRM THE CORRECT CASE IS BEING OPENED BY THE INTERVIEWER.
FI: CONFIRM YOU HAVE OPENED THE CORRECT CASE. IF YOU ARE NOT IN THE
CORRECT CASE, BREAK OFF AND LOCATE THE CORRECT CASE.
GPS CAPTURE: IMPLEMENT PASSIVE GPS & BEARING CAPTURE FOR SAMPLED ADDRESS.

ASK ALL
ESLANG: INTERVIEWER: WHAT LANGUAGE IS BEING USED TO CONDUCT THIS
INTERVIEW?
1
2

ENGLISH
SPANISH

CHECK BOX 1:
IF SAMPLED ADULT = SCREENING RESPONDENT  GO TO ESBINTRO.
IF SAMPLED ADULT IS NOT THE SCREENING RESPONDENT  GO TO ESINTRO.

ESINTRO: (Buenos días/Buenas tardes, mi nombre es...). Soy parte del personal
que trabaja con la Administración de Alimentos y Medicamentos para desarrollar
un extenso panel de una encuesta nacional como parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Esta dirección
es una de más de 30,000 direcciones en todo los Estados Unidos que ha sido
seleccionada al azar para participar. Estamos hablando con usted porque cierta
información que nos dio [ENROLL_FIRSTNAME] indica que usted puede reunir las
características para tomar parte en el panel. Las preguntas solo tomarán de 5 a 10
minutos de su tiempo. Sus respuestas a las preguntas se mantendrán privadas
hasta donde lo permita la ley y su participación es voluntaria. Si verificamos que
reúne las características para participar, usted tendrá la oportunidad de recibir
pagos de dinero en efectivo como muestra de agradecimiento por participar en las
encuestas del Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco.
1

Page 15 of 102

ESINTROA. Primero, deseo asegurarme que tengo su nombre completo antes de
continuar.
[INTERVIEWER: PLEASE OBTAIN/VERIFY [Alternate sampled adult]’s FULL NAME.
[DISPLAY SAMPLED ADULT’S NAME:______________________________]
FI: DOES NAME NEED TO BE UPDATED?
1
2

A.

YES, UPDATE
NO, NAME IS CORRECT

ELIGIBILITY VERIFICATION (if Sampled Adult not Screening Respondent)

ESA1. Ahora, necesito verificar si usted reúne las características para participar en
el panel de la encuesta.
¿Vive usted aquí de tiempo completo? (¿Se queda la mitad o más de la
mitad del tiempo en este hogar?)
[DISPLAY SAMPLED ADDRESS]
1
2
-1
-2

YES
NO
 GO TO CHECK BOX 3
DON’T KNOW  GO TO CHECK BOX 3
REFUSED
 GO TO CHECK BOX 3

ESA2. (IF NOT OBVIOUS): ¿Y tiene 18 años de edad o más?
1
2
-1
-2

YES
NO
 GO TO CHECK BOX 3
DON’T KNOW  GO TO CHECK BOX 3
REFUSED
 GO TO CHECK BOX 3

ESA2a. ¿Está usted actualmente en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos, la Reserva Militar o la Guardia Nacional? (El servicio activo
para la Reserva Militar o la Guardia Nacional no incluye la capacitación
regular para la Reserva ni la Guardia. Incluye ser activado(a) para
despliegue como por ejemplo para la guerra en Afganistán).
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

 GO TO CHECK BOX 3
 GO TO CHECK BOX 3
 GO TO CHECK BOX 3

INTERVIEWER: IF ASKED, THE US ARMED FORCES ARE ARMY, NAVY, AIR FORCE,
AND MARINE CORPS.
2

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ESA3. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1
2

YES
NO  GO TO ESA5INTRO

PROGRAMMER NOTE: IF ESA3 = 2 (NO), SET ESA4 TO 3 (NOT AT ALL) FOR
PURPOSES OF CIGARRETTE USE CLASSIFICATION IN CHECK BOX 2. ESA4 CAN BE
RECODED TO “LEGITIMATE SKIP” FOR DATA DELIVERY PURPOSES.
ESA4. Actualmente, ¿fuma usted cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO FUMA
REFUSED

ESA5INTRO. Las siguientes preguntas son sobre productos de tabaco que usted
fuma aparte de los cigarrillos, específicamente puros regulares, puritos y puros
pequeños con filtro. Los “puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se
venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black
and Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos
normalmente se venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los
puros pequeños con filtro se parecen a los cigarrillos y por lo general son de color
café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con filtro tienen un filtro
esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son Prime
Time y Winchester.
ESA5. Actualmente, ¿fuma puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO FUMA
REFUSED

ESA6INTRO: Ahora nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin
humo. Los productos de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz y pueden
incluir tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado
‘snus’ o tabaco soluble. Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos
son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
ESA6. Actualmente, ¿usa tabaco sin humo todos los días, algunos días o no lo usa?
1
2
3
-2

TODOS LOS DIAS
ALGUNOS DIAS
NO LO USA

REFUSED

3

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CHECK BOX 2: UPDATE SMOKING CLASSIFICATION OF SAMPLED ADULT WHO IS NOT
SCREENING R (IF NEEDED):
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKER) IF ESA4 = 1 OR 2 OR). ELSE, CLASSIFY AS
NON-SMOKER.
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (CIGAR SMOKER) IF ESA5 = 1 OR 2. ELSE, CLASSIFY
AS NON-CIGAR SMOKER.
 CLASSIFY AS TOBACCO USER (SMOKELESS USER) IF ESA6 = 1 OR 2. ELSE,
CLASSIFY AS NON-SMOKELESS USER.
GO TO CHECK BOX 3.

CHECK BOX 3: DETERMINE ELIGIBILITY OF NON-SCREENING R.
-> IF R REFUSED ALL ESA4, ESA5, ESA6, GO TO ESAEXT4 (UNKNOWN INELIGIBLE)
IF (ESA1 = 1) AND (ESA2 = 1) AND (ESA2a = 2) AND (R IS CLASSIFIED AS SMOKER,
CIGAR SMOKER, OR SMOKELESS USER PER CHECK BOX 2), SAMPLE MEMBER IS
CONFIRMED ELIGIBLE:
 GO TO ESBINTRO B FOR PANEL CONSENT
ELSE, SAMPLE MEMBER IS NOT ELIGIBLE. CHECK FOR ALTERNATE ELIGIBLE IN HH.
IF ALTERNATE 
IF ESA1 = 2 OR -1 OR -2 (DOES NOT LIVE AT ADDRESS FULLTIME), GO TO ESAALT1
IF ESA2 = 2 OR -1 OR -2 (NOT AGE 18+) OR ESA2a = 1 OR -1 OR -2 (IS ACTIVE DUTY
MILITARY), GO TO ESAALT2
IF R NOT A TOBACCO USER PER CHECK BOX 2, GO TO ESAALT3
CREATE variable to track whether ineligible.
(both) ineligible.

1 = 1 person ineligible, 2 = 2 persons

IF NO (REMAINING) ALTERNATE:
IF ESA1 = 2 OR -1 OR -2 (DOES NOT LIVE AT ADDRESS FULLTIME), GO TO ESAEXT1
IF ESA2 = 2 OR -1 OR -2 (NOT AGE 18+) OR ESA2a = 1 OR -1 OR -2 (IS ACTIVE DUTY
MILITARY), GO TO ESAEXT2
IF R NOT A TOBACCO USER PER CHECK BOX 2, If there is an alternate go to ESAALT3
ELSE GO TO ESAEXT3

ESAEXT1: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a personas que actualmente viven en esta dirección de tiempo
completo, usted no reúne las características para participar en el panel de la
encuesta. Gracias por su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una
buena noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN PENDING CODE 1323 – INELIGIBLE, DOES NOT RESIDE AT
SAMPLED ADDRESS]
ESAEXT2: Estas son todas las preguntas que tengo. De acuerdo a la información
que proporcionaste, no reúnes las características para participar en el panel de
4

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encuesta. Gracias por tu tiempo y que tengas (un buen día/una buena tarde/una
buena noche).
[EXIT SURVEY – IF ESA2 = 2, ASSIGN PENDING CODE 1321 – INELIGIBLE, 17
YEARS OF AGE OR YOUNGER]
[EXIT SURVEY – IF ESA2a = 1, ASSIGN PENDING CODE 1327 – INELIGIBLE, ACTIVE
DUTY]
ESAEXT3: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a adultos que normalmente usan estos productos de tabaco, usted
no reúne las características para participar en el panel de la encuesta. Gracias por
su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN PENDING CODE 1322 – INELIGIBLE, DO NOT REGULARLY
USE]
ESAEXT4: Estas son todas las preguntas que tengo. No podemos confirmar que
usted reúne las características para participar en el panel en este momento.
Gracias por su tiempo y tenga usted (un buen día/una buena tarde/una buena
noche).
[EXIT SURVEY – ASSIGN FINAL CODE 1324 – UNKNOWN (REFUSED TO ANSWER TOBACCO
Qs]
ESAALT1: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a personas que actualmente viven en esta dirección de tiempo
completo, usted no reúne las características para participar en el panel de la
encuesta. Sin embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta
en su hogar pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo
hablar con [FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS 1323 INELIGIBLE – DOES NOT
RESIDE AT SAMPLE. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH SECTION A
FOR ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1323 INELIGIBLE – DOES NOT RESIDE AT SAMPLE]

ESAALT2: Estas son todas las preguntas que tengo. De acuerdo a la información
que proporcionaste, no reúnes las características para participar en el panel de
encuesta. Sin embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta
en tu hogar pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo
hablar con [FILL ALTERNATE NAME]?
1

2

YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS (IF ESA2 = 2, 1321 INELIGIBLE –
17 YEARS OF AGE OR YOUNGER or IF ESA2a = 1, 1327 – INELIGIBLE,
ACTIVE DUTY. RETURN TO ESINTRO AND LOOP THROUGH SECTION A FOR
ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1321 INELIGIBLE – 17 YEARS OF AGE OR YOUNGER or 1327 – INELIGIBLE,
ACTIVE DUTY]]

5

Page 19 of 102

ESAALT3: Estas son todas las preguntas que tengo. Como solo estamos
entrevistando a adultos que normalmente usan estos productos de tabaco, usted
no reúne las características para participar en el panel de la encuesta. Sin
embargo, nuestros registros indican que quizás otra persona adulta en su hogar
pueda reunir las características para tomar parte. Por favor, ¿puedo hablar con
[FILL ALTERNATE NAME]?
YES  FLAG PRIMARY SAMPLED ADULT AS 1322 INELIGIBLE – DOES NOT
REGULARLY USE TOBACCO PRODUCTS. RETURN TO ESINTRO AND LOOP
THROUGH SECTION A FOR ALTERNATE ADULT.
NO  BREAKOFF AND SCHEDULE RETURN VISIT [ASSIGN PENDING CODE
1322, INELIGIBLE – DOES NOT REGULARLY USE TOBACCO PRODUCTS]

1

2

B.

PANEL MODE DETERMINATION/INFORMED CONSENT

ESBINTRO: [IF SAMPLED ADULT IS NOT SCREENING R, FILL: Gracias. De acuerdo a
la información que proporcionó, usted reúne las características para
participar en el panel de encuesta para el Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco].
[ALL]: Me gustaría darle más información sobre el panel de encuesta del
Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco y determinar la
manera más conveniente para que usted participe.
Si está de acuerdo en inscribirse en el panel, usted tendrá la oportunidad de
recibir pagos en efectivo como muestra de nuestro agradecimiento por
participar en las encuestas.
Para que mi supervisor revise mi trabajo, algunas partes de la entrevista
pueden ser grabadas con propósitos de control de calidad. ¿Está usted de
acuerdo con esto?
1
2

YES
NO

 ENABLE CARI
 DISABLE CARI

ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESB9.
ESB1. Primero, tengo algunas preguntas que me pueden ayudar a determinar la
mejor manera para que usted participe en el estudio.
¿Tiene conexión a Internet en su casa?
1
2

YES
NO  GO TO ESB3

6

Page 20 of 102

ESB2. ¿Cuál de los siguientes sistemas usa para tener acceso a Internet en su
casa? Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3
4
5
6
7

Conexión por vía telefónica (Dial Up)
Línea digital de suscripción (DSL)
Cable (a través de la televisión o compañía de teléfono)
Fibra óptica (FIOS)
Satélite
Conexión a Internet con plan de datos (por teléfono celular, teléfono
inteligente, tableta o computadora)
WiFi (incluye hotspot/punto de acceso a Internet en forma inalámbrica,
router/enrutador para conexión inalámbrica)

ESB3. ¿Normalmente tiene acceso a Internet desde fuera de su casa?
YES
NO  GO TO ESB5

1
2

ESB4. ¿Dónde tiene normalmente acceso a Internet desde fuera de su casa? Por
favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3
4
5
6
7

En el trabajo
En la escuela
En la biblioteca
En una cafetería/restaurante/o en otro lugar con conexión pública
inalámbrica a Internet o WiFi
En la casa de un amigo/ vecino/ un familiar
Puede tener acceso en cualquier lugar a través del
teléfono/la tableta/la computadora
Otro lugar (Favor de especificar) _________________________

ESB5. En general, ¿diría usted que se puede conectar adecuadamente a Internet
cuando lo necesita? (PROMPT IF NEEDED: Es decir, se puede conectar a
Internet en la casa o fuera de la casa cuando lo necesita.)
1
2

YES
NO  GO TO ESB7

ESB6. ¿Cuáles de los siguientes dispositivos utiliza generalmente para tener
acceso a Internet? Por favor, seleccione todo lo que corresponda.
1
2
3

Computadora de escritorio o portátil
Tableta computarizada
Teléfono celular/ teléfono inteligente

ESB7. ¿Tiene una dirección de correo electrónico personal? Esta puede ser una
dirección de correo electrónico que comparte con otros en su hogar.
1
2

YES
NO

7

Page 21 of 102

ES8INTRO. Ahora, me gustaría hablarle más sobre lo que tendría que hacer para
participar en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco. Al formar
parte del panel usted tendrá la oportunidad de participar en encuestas cortas para
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) en
un período de 3 años. Se le pedirá que complete unas 2 a 3 encuestas cortas al año
y su participación en cada encuesta es voluntaria. Las encuestas se pueden
completar en tan solo 15 a 20 minutos. Si completa el proceso de inscripción del
panel conmigo, usted recibirá un pago de $35 dólares en efectivo como muestra de
nuestro agradecimiento por unirse al panel. Como miembro del panel, también
recibirá un pago en efectivo de $15 dólares por cada encuesta corta que complete.
 CONTINUE
ESB8.
[IF ESB1 = 1 OR ESB3 = 1 OR ESB5 = 1 OR ESB7 = 1, FILL: Nosotros
esperamos que la mayoría de los miembros del panel puedan participar en
las encuestas cortas por Internet, es decir, a través del sitio web. De
acuerdo a la información que ha proporcionado, parece ser que tiene acceso
adecuado al Internet. Esto significa que usted puede completar las
encuestas cortas por Internet a través del sitio web seguro del Panel
Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco.]
[ELSE, FILL: De acuerdo a la información que ha proporcionado, parece ser
que la mejor manera para que usted participe en el panel es por correo. Esto
quiere decir que le podemos enviar un cuestionario en papel por cada una
de las encuestas cortas. Una vez que responda a las preguntas,
simplemente nos puede regresar el cuestionario por correo en el sobre que
proporcionamos y que no necesita estampillas.]
[ALL]: ¿Es esta una manera conveniente para que usted participe en el
panel?
1
2

YES  GO TO ESB10
NO  IF ESB1 =1 OR ESB3 = 1 OR IF ESB5 = 1 OR ESB7 =1, GO TO
ESB9CHK. ELSE, GO TO ESB9CHK2.

ESB9CHK: FI: ENCOURAGE WEB PARTICIPATION (POR EJEMPLO: 2 A 3 ENCUESTAS
CORTAS AL AÑO, EL SITIO WEB DEL PANEL TCS ES SEGURO, LOS DATOS SON
CODIFICADOS CUANDO SE ENVÍAN A RTI, ES FÁCIL ENTRAR AL SITIO WEB Y
COMPLETAR LAS ENCUESTAS POR INTERNET). ENTER “1” IF R SAYS WEB
PARTICIPATION IS CONVENIENT. ELSE, ENTER “2”.
1
2

WEB MODE IS CONVENIENT FOR R  GO TO ESB10
WEB MODE IS NOT CONVENIENT FOR R  GO TO ESB9CHK2

ESB9CHK2: Debido a que nuestro objetivo es inscribir a tantas personas como sea
posible para completar las encuestas del panel por Internet, puede haber otra
forma de que usted pueda tomar parte. Es posible que un pequeño número de
miembros del panel pueda cumplir los requisitos para el préstamo de una tableta
8

Page 22 of 102

computarizada mientras los miembros están en el panel. El préstamo de la tableta
puede hacer más conveniente completar las encuestas cortas del panel en el sitio
web del estudio. ¿Cree que podría estar interesado(a) en algo así?
YES, TABLET LOAN WOULD ENABLE R’S WEB PARTICIPATION  GO TO
ESBEXT2
NO, TABLET LOAN IS NOT A VIABLE OPTION FOR R  GO TO CHECK BOX 4

1
2

CHECK BOX 4: CONSIDER ALTERNATE MODE OFFER.
IF ESB9CHK2 = 2
IF WEB OFFERED AT ESB8: IF ESB1 = 1 OR ESB3 = 1 OR ESB5 = 1 OR ESB7 = 1,  GO
TO ESB9.
IF MAIL OFFERED AT ESB8: IF ESB1 NE 1 AND ESB3 NE 1 AND ESB5 NE 1 AND ESB7
NE 1  GO TO ESBEXT2.

ESB9: También puede participar en el panel por correo. Esto quiere decir que cada
una de las encuestas cortas que se le pida que usted complete se le puede
enviar por correo. Una vez que responda a las preguntas, simplemente nos
puede regresar el cuestionario por correo en el sobre que proporcionamos y
que no necesita estampillas.
¿Es más conveniente para usted participar por correo?
1
2

YES
NO / R REFUSED MAIL  GO TO ESBEXT2

FI: ENCOURAGE R’S PARTICIPATION BY MAIL.
DISCONTINUE CARI RECORDING.
ESB10. FI: CONFIRM R’S CONVENIENT MODE OF PARTICIPATION:
1
2

WEB  GO TO ESB11
MAIL  GO TO ESB11

ESBEXT2: Realmente nos gustaría que forme parte del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. [IF ESB9CHK2 = 1, FILL: Voy a hablar con mi
supervisor para ver si usted puede cumplir los requisitos para el préstamo
de una tableta computarizada mientras está en el panel, o si hay alguna otra
forma de que usted pueda participar. ELSE, FILL: Voy a hablar con mi
supervisor para ver si hay otra manera de que usted pueda participar.] Me
volveré a comunicar con usted una vez que hable con él/ella.
¿Cuál sería el mejor número de teléfono para comunicarnos con usted?
FI: ENTER 9 FOR DK/REF
Número de teléfono: _________________
9

Page 23 of 102

Muchas gracias por su tiempo.
FI: ANSWER CLOSING QUESTIONS AFTER LEAVING THE HOUSEHOLD.
ESBEXT2A: WHAT IS THE MAIN REASON THE SAMPLED ADULT CANNOT/WILL NOT
PARTICIPATE BY WEB OR MAIL? (CHECK ALL THAT APPLY)
1
2
3
4

NO PERSONAL DEVICE/INTERNET, NO ACCESS TO OTHER INTERNETENABLED DEVICE
WEB NOT CONVENIENT (E.G., NOT COMFORTABLE USING ELECTRONIC
DEVICES/ACCESSING THE INTERNET)
COMPLETING AND MAILING A HARDCOPY FORM IS TOO MUCH WORK OR IS
NOT CONVENIENT (E.G., DIFFICULT TO SEND/RECEIVE USPS MAIL)
OTHER (SPECIFY): _______

ESBEXT2B: IF KNOWN, DOES THE SAMPLED ADULT HAVE ANY EXPERIENCE WITH
USING ANY OF THE FOLLOWING DEVICES? (CHECK ALL THE APPLY)
1
2
3
4
5

DESKTOP OR LAPTOP COMPUTER
TABLET COMPUTER
CELL PHONE/SMART PHONE
ELECTRONIC READER (E.G., KINDLE, NOOK)
UNKNOWN

ESBEXT2C: WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH
COMPUTERS?
1
2
3
4
5
6
7

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE
UNKNOWN

ESBEXT2D. WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH THE
INTERNET?
1
2
3
4
5
6
7

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE
UNKNOWN

ESBEXT2E: IN YOUR OPINION, HOW LIKELY IS IT THAT THE PM WILL JOIN THE
PANEL IF OFFERED A LOANER TABLET?
1
2
3

VERY LIKELY
LIKELY
SOMEWHAT LIKELY

10

Page 24 of 102

SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

4
5
6

[ASSIGN PENDING CODE 1693, PENDING TABLET LOANER DECISION FROM RTI]
ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESB11B.
ESB11: Ahora que hemos determinado la manera más conveniente para que
participe, me gustaría revisar el formulario de consentimiento con usted y
pedirle que lo firme y anote la fecha.
READ CORRECT VERSION OF CONSENT FORM TO R: STANDARD WEB/MAIL,
OR TABLET. OBTAIN PM’S SIGNATURE/DATE.
a. FI: DID PM CONSENT TO JOIN THE PANEL?
1
2

YES
NO  GO TO ESBEXT3

b. FI: CONFIRM MODE OF PARTICIPATION FROM CONSENT:
1
2
3

WEB, WITH PERSONAL DEVICE
MAIL SURVEY
WEB, WITH STUDY TABLET

 GO TO ESB14
 GO TO ESB14
 GO TO ESB12

ESB12: FI: RECORD ID OF LOANED STUDY TABLET BELOW.
a. TABLET ID NUMBER:
b. VERIFY ID NUMBER:

_____________
_____________

[CHECK ESB11a & b MATCH; ELSE, REQUIRE REENTRY.]
ESB13 FI: READ EQUIPMENT AGREEMENT FORM TO PM. THEN ALLOW TIME FOR
THEM TO REVIEW IT ON THEIR OWN AND SIGN.
DID THE PANEL MEMBER SIGN THE EQUIPMENT AGREEMENT FORM?
1
2

YES
NO  GO TO ESBEXT4

ESB14. FI: (ASK IF NECESSARY): WHAT IS PM’S PREFERRED LANGUAGE OF
PARTICIPATION?
1
2

ENGLISH
SPANISH

DISCONTINUE CARI RECORDING.
11

Page 25 of 102

ESBEXT3: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una buena
tarde/una buena noche).
[ASSIGN PENDING CODE 1440, REFUSAL BY SM, BREAKOFF]
ESBEXT4: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un buen día/una buena
tarde/una buena noche).
[ASSIGN PENDING CODE 1446, TABLET OFFER REFUSED]
C.

PANEL MEMBER DEMOGRAPHICS

ESCINTRO: Gracias por estar de acuerdo en ser parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco. Ahora tengo algunas preguntas
generales sobre usted.
ESC1. En general, ¿diría usted que su salud es excelente, muy buena, buena,
regular o mala?
1
2
3
4
5
-1
-2

EXCELENTE
MUY BUENA
BUENA
REGULAR
MALA
DON’T KNOW
REFUSED

CHECK BOX 5: IF SCREENING R = PANEL MEMBER  GO TO ESC2 AND CONFIRM
SCREENER DEMOGRAPHICS. ELSE, FOR ALL OTHER PANEL MEMBERS  GO TO ESC3.

ESC2. Permítame confirmar la información anterior.
GENDER: [FILL FROM SCREENER SCC6]
AGE: [FILL FROM SCREENER SCC7]
MARITAL STATUS: [FILL FROM SCREENER SCC9]
HIGHEST SCHOOL GRADE/YEAR: [FILL FROM SCREENER SCC10]
WORK FOR PAY IN PAST 30 DAYS: [FILL FROM SCREENER SCC11]
HISPANIC ORIGIN: [FILL FROM SCREENER SCC12]
RACE: [FILL FROM SCREENER SCC13]
SELECT ITEMS TO UPDATE:
1
2
4
5
6
7
8
10

GENDER
AGE
MARITAL STATUS
HIGHEST SCHOOL GRADE/YEAR
WORK FOR PAY IN PAST 30 DAYS
HISPANIC ORIGIN
RACE
NONE  GO TO ESC12INTRO

FI: ENTER 999 WHEN ALL UPDATES ARE COMPLETED.
12

Page 26 of 102

[WHEN 999 IS ENTERED, GO TO ESC3]

ROUTE EACH UPDATE ELEMENT AS TO APPROPRIATE VARIABLE ESC3 – ESC11 UNTIL ALL
SELECTED ELEMENTS ARE COMPLETE.
ESC3. INTERVIEWER: CONFIRM GENDER OF PANEL MEMBER.
1
2

MALE
FEMALE

ESC4. ¿Cuántos años tiene usted?
FI: ENTER 9 for DK/REF
_____ AGE (RANGE 18-110)
[If DK, REF then ask ESC4A]
ESC4A. El proporcionar su edad es importante. Esto asegura que podamos
determinar con precisión si usted reúne las características para participar en el
panel. ¿Puede confirmar a cuál de los siguientes grupos de edad pertenece?
1
2
3
4
5
-1
-2

18 a 25 años
26 a 34 años
35 a 49 años
50 a 74 años
75 años o más
DON’T KNOW
REFUSED

ESC6. ¿Está actualmente…[READ LIST]?
1
2
3
4
5
-1
-2

Casado(a) o viviendo con una pareja,
Viudo(a),
Divorciado(a),
Separado(a) o
Nunca se ha casado?
DON’T KNOW
REFUSED

ESC7. ¿Cuál es el grado o año escolar más avanzado que usted ha completado?
INTERVIEWER NOTE: FOR THOSE CURRENTLY IN SCHOOL, THIS DOES NOT
INCLUDE THE CURRENT YEAR OF SCHOOL, UNLESS IT IS ALREADY COMPLETED.
1
2
3
4
5
-1
-2

13

LESS THAN HIGH SCHOOL
HIGH SCHOOL GRADUATE OR GED
SOME COLLEGE/VOCATIONAL SCHOOL (NO DEGREE)
2-YEAR COLLEGE/VOCATIONAL/ASSOCIATE’S DEGREE
4-YEAR COLLEGE DEGREE OR HIGHER(E.G., BA, BS, MA, NS, Ph.D)
DON’T KNOW
REFUSED

Page 27 of 102

ESC8. En los últimos 30 días, ¿realizó algún trabajo por pago, inclusive trabajo de
tiempo completo y tiempo parcial?
1
2
-1
-2

YES
NO
DON’T KNOW
REFUSED

ESC9. ¿Es usted hispano(a), latino(a) o de origen español?
1
2
-2

YES
NO
REFUSED

ESC10. ¿Cuál es su raza? Le voy a leer una lista. Por favor, seleccione una o más.
(READ LIST, SELECT ALL THAT APPLY.)
1
2
3
4
5
-2

Blanca
Negra o afroamericana
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
REFUSED

ESC12INTRO: Gracias. Tengo una pregunta adicional de seguimiento para usted
sobre el ingreso en su hogar.
ACTIVATE CARI RECORDING THROUGH ESC13.
ESC12. ¿Cuál fue el ingreso total combinado de todos los miembros de su familia,
durante los últimos 12 meses? Esto incluye dinero de empleos, ingreso neto
de negocios, granja o alquiler, pensiones, dividendos, intereses, pagos de
seguro social y otro dinero de ingreso recibido por los miembros de su
familia de 18 años de edad o más. ¿Diría que fue…
1
2
3
4
5
6
7
-1
-2

Menos de $30,000
$30,000 a $49,999
$50,000 a $74,999
$75,000 a $99,999
$100,000 a $124,999
$125,000 a $149,999
$150,000 o más
DON’T KNOW
REFUSED









GO
GO
GO
GO
GO
GO
GO

TO
TO
TO
TO
TO
TO
TO

ESC14
ESC14
ESC14
ESC14
ESC14
ESC14
ESC14

14

Page 28 of 102

ESC13. Es muy importante que tengamos una idea de la cantidad del ingreso de su
hogar. ¿Diría que el ingreso total combinado de todos los miembros de su
hogar durante los últimos 12 meses fue menos de $30,000 dólares o
$30,000 dólares o más?
1
2
-1
-2

LESS THAN $30,000
$30,000 OR MORE
DON’T KNOW
REFUSED

ESC14. ¿En qué mes y año nació usted?
MONTH
-1
-2

YEAR

DON’T KNOW
REFUSED

DISCONTINUE CARI RECORDING.
D. CONTACT AND TRACKING QUESTIONS
ESDINTRO: Es importante que tengamos sus datos personales al día para poder
comunicarnos con usted en forma regular mientras forme parte del Panel Nacional
de Estudios sobre Consumo de Tabaco.
ESD1. Primero, permítame confirmar su nombre completo y su dirección:
[CONFIRM OR COLLECT IF MISSING.]
NAME
ADDRESS
CITY

STATE

ZIP

INTERVIEWER: VERIFY SPELLING OF NAME, STREET, & CITY. OBTAIN STREET
ADDRESS, NOT P.O. BOX NUMBER.
SELECT ITEMS TO UPDATE:
1
2
3
4
5
6
7
8

NAME
STREET NUMBER
STREET NAME
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
NONE  GO TO ESD2
PROGRAM EACH ADDRESS UPDATE ELEMENT AS SINGLE QUESTION AS NEEDED.
ESD1A = NAME, ESD1B – STREET NUMBER, ESD1C = STREET NAME, ESD1D =
APT NUM, ESD1E = CITY, ESD1F = STATE, ESD1G = ZIP.

15

Page 29 of 102

ESD1AA. ¿También es esta su dirección de correo?
1
2

YES  GO TO ESD2
NO  COLLECT MAILING ADDRESS

Programmer Note: For Street Number/PO BOX NUMBER screen include FI
message in ALL CAPS: “IF PO BOX NUMBER, PLEASE INCLUDE ‘PO BOX’ BEFORE
THE NUMBER”
STREET NUMBER/ PO BOX NUMBER
Programmer Note: For Street Name create a warning screen with the following in
ALL CAPS screen include FI message in CAPS: “STREET NAME NOT PROVIDED.
CONFIRME YOU HAVE CORRECTLY ENTERED THE ADDRESS BEFORE PROCEEDING.”
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP
ESD2. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para localizarlo(a)?
FI: ENTER 9 for REFUSED.
ESD2A. El darnos su número de teléfono es importante. Esto asegura que podamos
localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas encuestas. Su
información de número de teléfono se guardará en forma segura y se usará
solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios sobre
Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no sea parte
del personal del estudio.
BEST#:
FI: ENTER 9 for REFUSED.
ESD3. ¿Es este su número de teléfono de la casa, trabajo o celular?
1
2
3
4

HOME NUMBER
WORK NUMBER
CELL NUMBER
OTHER NUMBER (E.G., FAMILY, NEIGHBOR)

IF ESD3 = 3 and ((ESD2 ne Blank and ne ‘9’) or (ESD2A ne Blank and ne ‘9’)),
ASK ESD3A.
ESD3A. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono celular, [fill
cell phone (ESD2/ESD2A)]?
1
2

YES
NO

16

Page 30 of 102

ESD4. Por favor, proporcione otros números de teléfono donde se le puede
localizar (PROBE FOR HOME, WORK, AND CELL NUMBERS).
a.
b.
c.
d.

HOME#:
WORK#:
CELL#:
ALTERNATE CELL #:

FOR ESD4, PROGRAM EACH PHONE ELEMENT AS SINGLE QUESTION: ESD4a =
Home #, ESD4b = Work #, etc.
CHECK BOX 7: IF ESD4c NE BLANK and ESD4 ne ‘9’, ASK ESD5. ELSE, GO TO CHECK BOX 6.

ESD5. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono celular, [fill
cell phone (ESD4C)]?
1
2

YES
NO

CHECK BOX 8: IF ESD4d NE BLANK and ESD4D ne ‘9’ , ASK ESD6. ELSE, GO TO ESD7.

ESD6. Usted nos dio un segundo número de teléfono celular, [fill cell phone (ESD4D)]?
. ¿Nos permite enviarle mensajes de texto a este número de teléfono celular?
1
2

Sí
No

ESD7. Una de las principales maneras que tenemos planeado comunicarnos con los
miembros del panel es a través del correo electrónico. ¿Tiene una dirección
de correo electrónico personal, del hogar u otro correo electrónico donde
pueda recibir información del panel en forma regular?
1
2
3

Sí  ESD8
NO  GO TO ESD11A
PM REFUSED USE OF HIS/HER EMAIL FOR PANEL  GO TO ESD7A

ESD7A. El darnos su dirección de correo electrónico es importante. Esto asegura
que podamos localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas
encuestas. Su información de correo electrónico se guardará en forma segura y se
usará solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no
sea parte del personal del estudio.
¿Tiene usted una dirección de correo electrónico personal, del hogar u otro correo
electrónico donde pueda recibir información del panel?
1
2
3

YES  ESD8
NO  GO TO ESD11A
PM REFUSED USE OF HIS/HER EMAIL FOR PANEL  Go to ESD11A.

17

Page 31 of 102

ESD8. ¿Cuál es la mejor dirección de correo electrónico para localizarlo(a)?
BEST EMAIL:
RE-ENTER EMAIL:
FI: CONFIRM SPELLING/ACCURACY OF EMAIL ADDRESS.
ESD8a. ¿Es esta dirección de correo electrónico personal o del trabajo?
1
2
3

PERSONAL/HOME EMAIL
WORK EMAIL
OTHER EMAIL

ESD8b. ¿Con qué frecuencia revisa esta dirección de correo electrónico? ¿Diría
usted que…
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Como una vez a la semana
Como una vez al mes
Menos de una vez al mes

ESD9. ¿Tiene otra dirección de correo electrónico donde puede recibir mensajes?
1
2

YES
NO  GO TO ESD12

ESD10. Por favor, deme la otra dirección de correo electrónico donde puede recibir
mensajes.
OTHER EMAIL:
FI: CONFIRM SPELLING/ACCURACY OF EMAIL ADDRESS.
ESD10a. ¿Es este un correo electrónico personal o del trabajo?
1
2
3

PERSONAL/HOME EMAIL
WORK EMAIL
OTHER EMAIL

ESD10b. ¿Con qué frecuencia revisa esta otra dirección de correo electrónico?
¿Diría usted que…

18

Page 32 of 102

1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Como una vez a la semana
Como una vez al mes
Menos de una vez al mes

 GO TO ESD12
ESD11A. Me gustaría indicarle cómo establecer una dirección de correo electrónico
sencilla de Google que podamos usar mientras forme parte del panel. De
esta manera podremos notificarle cuando una nueva encuesta esté lista
para que la complete.
[IMPLEMENT GMAIL PROTOCOL]
a. WAS GMAIL ADDRESS CREATED?
1
2

YES
NO

ESD11b. ENTER GMAIL ADDRESS:
ESD11c. CONFIRM GMAIL ADDRESS:
[CHECK ESD11b & c MATCH; ELSE, REQUIRE REENTRY.]
ESD12. Si usted se llega a cambiar de dirección mientras está en el panel, ¿podría
darme los nombres de dos familiares cercanos o amistades que vivan fuera
del hogar que sabrían cómo comunicarse con usted?
1
2

YES  GO TO ESD14
NO

FI: ASSURE PM WE WILL CONTACT THESE INDIVIDUALS ONLY IN THE EVENT
HE/SHE MOVES AND WE NEED HELP CONTACTING HIM/HER. ALLOW PM TO LOOK UP
ADDRESSES AND PHONE NUMBERS.
ESD13. Es muy importante que nos podamos comunicar con usted si su
información de contacto cambia mientras forme parte del Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco. ¿Podría volverlo a considerar y darme el
nombre de una amistad o un familiar que sabría cómo comunicarse con
usted?
1
2

YES, WILL GIVE NAME
NO, WILL NOT GIVE NAME  GO TO GO TO CHECK BOX 8

FOR ESD14 PROGRAM EACH ADDRESS ELEMENT AS SINGLE QUESTION. ESD14A =
NAME, ESD14B = RELATIONSHIP TO R, ESD14C = STREET ADDRESS, ESD14D = CITY,
ESD14E = STATE, ESD14F = ZIP, ESD14G = HOME#, ESD14H = CELL#
ESD14. FIRST CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO, INCLUDING PHONE. CANNOT
LIVE AT SAME ADDRESS AS R):
19

Page 33 of 102

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET NUMBER: _______________________
STREET NAME: _______________________
APT # _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

FI: ENTER 99999 for REFUSED.
FOR ESD15 PROGRAM EACH ADDRESS ELEMENT AS SINGLE QUESTION. ESD15A =
NAME, ESD15B = RELATIONSHIP TO R, ESD15C = STREET ADDRESS, ESD15D = CITY,
ESD15E = STATE, ESD15F = ZIP, ESD15G = HOME#, ESD15H = CELL#
ESD15. SECOND CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO, INCLUDING PHONE.
CANNOT LIVE AT SAME ADDRESS AS R):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET NUMBER: _______________________
STREET NAME _______________________________
APT # ______________________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

FI: ENTER 99999 for REFUSED.
CHECK BOX 8:

If ESD2a = 9 OR (ESD7A = 3 AND ESD11A = 2) GOT TO ESD15AA
ELSE PROCEED TO CHECK BOX 9
ESD 15AA. FI: PLEASE REVIEW AND CONFIRM THE PM’S PHONE AND EMAIL
INFORMATION. UPDATE AS NEEDED
[DISPLAY BEST PHONE NUMBER]
[DISPLAY BEST EMAIL ADDRESS]
1
2
3
4

Update Best Phone Number  Go to ESD2
Update Email Address  ESD8
Refused to provide new information  GO TO CHECK BOX 9
No updates needed  GO TO CHECK BOX 9

ESD 15AA1. ENTER PHONE NUMBER ________________________
20

Page 34 of 102

Enter 9 for REFUSED
ESD 15AA2. ENTER BEST EMAIL ADDRESS: ________________________
CHECK BOX 9: CREATE 3-DIGIT SURVEY INITIATION CODE FROM BEST INFORMATION
(SCREENER OR UPDATED STATUS FROM CHECK BOX 2). EACH DIGIT REPRESENTS STATUS
OF A SPECIFIC TOBACCO PRODUCT USE.
Digit 1 Smoker:
Digit 2 Cigar smoker
Digit 3 Smokeless user
0
1
2
9

=
=
=
=

[0,1,2,9]
[0,1,2,9]
[0,1,2,9]

DOES NOT USE PRODUCT
USES PRODUCT EVERY DAY
USES PRODUCT SOME DAYS
DON’T KNOW/REFUSED

CHECK BOX 10:
IF ESB11b = 1 (PERSONAL DEVICE USE)  GO TO ESD16
IF ESB11b = 2 (MAIL MODE)  GO TO ESDEV2
IF ESB11b = 3 (STUDY TABLET)  GO TO ESDEV1

ESD16. FI: WHAT TYPE OF PERSONAL DEVICE IS PM PLANNING TO USE FOR
PANEL?
1
2
3
4

SMART PHONE OR CELL PHONE (e.g., iPhone, Android)
TABLET COMPUTER (e.g., iPad, iPad Mini, Galaxy, Nexus)
LAPTOP OR DESKTOP COMPUTER
OTHER DEVICE (SPECIFY:_____________________)

ESDEV1: Muchas gracias por responder mis preguntas. Ahora, me gustaría
enseñarle como tener acceso al sitio web del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Queremos asegurarnos que usted puede entrar
al sitio en Internet desde su casa. Luego le pediremos que responda unas
cuantas preguntas finales sobre el uso de tabaco por su cuenta para
completar el proceso de inscripción.
 GO TO ESINIT1
ESDEV2: Muchas gracias por responder mis preguntas. Para completar su proceso
de inscripción para el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco,
tengo unas preguntas finales acerca de los productos de tabaco que usa
usted actualmente.
 GO TO ESINIT2
ESINIT1: WEB BASELINE SURVEY INITIATION STEPS:

21

Page 35 of 102

GIVE PM THE PANEL MEMBER INFORMATION SHEET WITH ACCESS CODE
(CASE ID). RECORD SURVEY INITIATION CODE ON CASE FOLDER LABEL.
SURVEY INITIATION CODE:
 GO TO CHECK BOX 11
ESINIT2: MAIL BASELINE SURVEY INITIATION STEPS:
GIVE PM THE PANEL MEMBER INFORMATION SHEET WITH ACCESS CODE
(CASE ID). RECORD SURVEY INITIATION CODE ON CASE FOLDER LABEL.
SURVEY INITIATION CODE:
ESEND: EXIT AND TRANSMIT IMMEDIATELY
CHECK BOX 11: OUTPUT VARIABLES TO PASS TO HATTERAS BASELINE MODULE
TCS ID
BASELINE INITIATION CODE (SURVINIT)
SURVINIT
MODE: WEB, MAIL
MODE
EXPERIMENTAL GROUP (FOR INCENTIVE LISTING AT THE END OF THE HATTERAS
INSTRUMENTS)
WAS PM SCREENING RESPONDENT?
SCREENRESP
PANEL MEMBER FIRST NAME
ENRNAME
PANEL MEMBER LAST NAME *** NAME IS NOT BROKEN INTO FIRST & LAST DATA
FIELDS
PHYSICAL ADDRESS – STREET NUMBER
STNUM
PHYSICAL ADDRESS – STREET NAME
STNAME
PHYSICAL ADDRESS – UNIT/APT
UNIT
PHYSICAL ADDRESS – CITY
CITY
PHYSICAL ADDRESS – STATE
STATE
PHYSICAL ADDRESS - ZIP/ STATE/ ZIP
ZIPCODE
MAILING ADDRESS – STREET NUMBER
MSTNUM
MAILING ADDRESS – STREET NAME
MSTNAME
MAILING ADDRESS – UNIT/APT
MUNIT
MAILING ADDRESS – CITY
MCITY
MAILING ADDRESS – STATE
MSTATE
MAILING ADDRESS - ZIP/ STATE/ ZIP
MZIPCODE
HOME PHONE NUMBER
HOMEPHONE
WORK PHONE NUMBER
WORKPHONE
CELL PHONE NUMBER
CELLPHONE
ALTERNATE CELL PHONE NUMBER
ALTCELLPHONE
OTHER PHONE
OTHERPHONE
EMAIL ADDRESS
EMAIL
ALTERNATE EMAIL ADDRESS
ALTEMAIL
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

22

Page 36 of 102

Attachment 2-4: Baseline Survey - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Panelist Baseline (PB) Survey - Spanish
Hatteras Web Platform

Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019
HATTERAS SURVEY BANNER SHOULD DISPLAY PANEL MEMBER’S UNIQUE CASE ID
AND NAME TO VERIFY THE CORRECT SURVEY HAS BEEN ACCESSED.]
PBINTRO: Gracias por unirse al panel de encuesta para el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). La información
que usted proporcione será muy importante para el estudio de la Administración
de Alimentos y Medicamentos. La primera encuesta lo(a) describirá algunas
características de nuestras encuestas en Internet. Esta encuesta también
recopilará información más detallada sobre los productos de tabaco que usted usa
actualmente. Si tiene alguna pregunta sobre cómo responder a una pregunta o
necesita ayuda para avanzar en la encuesta, por favor avísele al entrevistador.
PROGRAMMER: If SURVEY INITIATION CODE is available (passed to the Hatteras instrument), then GO TO
PBINIT1A, ELSE PBINIT1B
PBINTIT1A: El código para iniciar su encuesta es:
[DISPLAY SURVEY INITIATION CODE] display in bold:
Si este código es diferente al que le dio el/la entrevistador(a), por favor avísele a
él o ella antes de continuar.
1) EL CÓDIGO ES CORRECTO, CONTINÚE (goto PBINIT2 -- going the name
verification ... skipping the next one)
2) EL CÓDIGO NO ES CORRECTO (goto PBINIT1B – and then going to the
name verification)
PBINIT1B: Para comenzar, por favor registre los 3 números del código de inicio de
la encuesta que le dio el entrevistador.
CÓDIGO DE INICIO DE LA ENCUESTA:
If no code is entered, display “Por favor, registre el código de inicio de la
encuesta que le dio el entrevistador.”
1

Page 37 of 102

PBINIT2.

Por favor, verifique el nombre y apellido.

[PROVIDE TEXTBOXES FOR PANEL MEMBER TO ENTER FIRST AND LAST NAMES.]
[FIRST NAME]

[LAST NAME]

____________________________

__________________________

A. CAPACITACIÓN PARA LA ENCUESTA EN INTERNET
PROGRAMMER: SKIP TUTORIAL IF BASELINE SURVEY IS BEING FI-ADMINISTERED THROUGH HIS/HER STUDY
LOGIN. GO TO SECTION B.
PBA1. Ahora, repasemos la manera en que se avanza de una pregunta a otra
dentro de la encuesta web. Los botones de navegación en la parte inferior
de la barra de herramientas le ayudarán a moverse dentro de la encuesta.
 El botón [SIGUIENTE] en la parte inferior derecha de su pantalla le
permitirá avanzar de una pregunta a otra.
 El botón [ANTERIOR] en la parte inferior izquierda de su pantalla le
permitirá retroceder y cambiar la respuesta de la pregunta anterior.
Puede hacer clic al botón [SIGUIENTE] para avanzar a la siguiente
pregunta que necesita contestar.
 El botón [CERRAR SESIÓN] en la parte superior de su pantalla se puede
usar para salir de la encuesta y terminarla después. Cualquier
información que haya registrado será guardada.
Haga clic en el botón [SIGUIENTE] para continuar.
PBA2. Mientras sea parte del panel, se le harán diferentes tipos de preguntas de
encuesta. Tenemos una breve capacitación de 6 preguntas que le permitirá
practicar como registrar respuestas de varios tipos de preguntas. ¿Le
gustaría usar la capacitación para practicar como responder preguntas o
desea no usar la capacitación?
1
2

Usar la capacitación para contestar a las preguntas de práctica
No usar la capacitación  GO TO PBBROWSER

Haga clic en [SIGUIENTE] para continuar.
PBA3. En la encuesta, algunas preguntas le pedirán que seleccione una respuesta
de la lista de opciones de respuesta. Para seleccionar una respuesta,
simplemente haga clic en el botón de opción de respuesta. El círculo
aparecerá marcado junto a la respuesta que ha seleccionado. Una vez que
2

Page 38 of 102

seleccione su respuesta, haga clic en [SGUIENTE] para avanzar a la
siguiente pregunta. Practique la selección de una respuesta en la siguiente
pregunta.
¿Le gusta el helado?
1
2

Sí
No

PBA4. También verá preguntas que se pueden contestar como “Sí” o “No” en una
tabla. Este formato le permite contestar “Sí” o “No” a una lista de preguntas
relacionadas en la misma pantalla de la encuesta. En la pregunta de ejemplo
a continuación, practique contestar “Sí” o “No” a cada una de las opciones
de respuesta. Haga clic en el botón de opción correspondiente para cada
opción de respuesta; luego haga clic en [SGUIENTE] al terminar.
En los últimos 30 días, ¿ha comprado alguno de los siguientes postres?
Conteste “Sí” o “No” para cada una.
SÍ
NO
1
2
a.
Helado
1
2
b.
Yogur helado o sorbete
1
2
c.
Otros postres congelados (e.g., tartas, pasteles)
PBA5. Algunas preguntas pueden pedirle que seleccione todas las respuestas que
correspondan de una lista. Estas preguntas tendrán esta instrucción:
“Marque todo lo que corresponda.” Puede elegir una o más opciones de
respuesta. Simplemente haga clic en el cuadro junto a cada respuesta que
desee seleccionar. Si selecciona una respuesta por equivocación, solo vuelva
a hacer clic en el botón de opción junto a la respuesta para borrar la marca.
Una vez que haya seleccionado todas sus respuestas, haga clic en
[SIGUIENTE] para continuar. Practique la selección de más de una
respuesta a esta pregunta de ejemplo.
¿Cuál de los siguientes sabores de helado le gustan? Marque todo lo que
corresponda.
1
2
3
4
5
6

Vainilla
Chocolate
Fresa
Durazno
Galleta o crema
Nada de lo anterior/No come helado

PBA6. También se le puede pedir que escriba sus respuestas en lugar de
seleccionar una de una lista. Por ejemplo, se le puede pedir que registre una
3

Page 39 of 102

respuesta numérica—es decir, un número o cantidad en dólares—usando las
teclas de números o las teclas del teclado. Use las teclas de números para
contestar a la siguiente pregunta de ejemplo. Luego haga clic en
[SIGUIENTE] para continuar.
En promedio, ¿cómo cuántas horas ve televisión al día?
_________ Horas que ve televisión (RANGE 0-24)
PBA7. Ocasionalmente, se le puede pedir que escoja su respuesta de las listas
desplegables. Por ejemplo, se le puede pedir que escoja el mes y año en que
algo sucedió usando listas desplegables. Haga clic en la flecha junto a “mes”
y luego haga clic en el mes que desea seleccionar como su respuesta. Repita
estos pasos para seleccionar el año.
Practique el uso de los cuadros desplegables para registrar su fecha de
nacimiento. Luego haga clic en [SIGUIENTE] para continuar.
¿Cuál es su fecha de nacimiento? Por favor seleccione el mes, el día y el año.
Mes (1-12)

Día (1-31)

Año (1909-1996)

PBA8. Por último, algunas preguntas le pueden pedir que anote una respuesta
usando las teclas con letras del teclado. Use las teclas de letras para
contestar a la siguiente pregunta de práctica. Luego haga clic en
[SIGUIENTE] para continuar.
¿Cuál es su color favorito? Por favor ingrese su respuesta en el espacio a
continuación.
_________________________________
PBTUTOREND: Ha llegado al final de las preguntas de práctica. Por favor haga clic
en [SIGUIENTE] para continuar.
PBBROWSER: Please don’t click your browser’s back button during the
survey. Use the navigation buttons at the bottom of the survey instead.
Click [NEXT] to continue.
B. PREGUNTAS SOBRE USO DE TABACO
PBBINTRO: Ahora nos gustaría recopilar más información sobre los productos de
tabaco que usa actualmente.
Por favor haga clic en [SIGUIENTE] para continuar.

4

Page 40 of 102

CHECK BOX 1: BASED ON SURVEY INITIATION CODE
 R CLASSIFIED AS “TODOS LOS DÍAS” FUMADOR, GO TO PBB1
 R CLASSIFIED AS “ALGUNOS DÍAS” FUMADOR, GO TO PBB2
 R NOT CLASSIFIED AS “FUMADOR” (EVERY DAY, SOME DAYS ), GO TO CHECK
BOX 2 (CIGARS)
CIGARRILLOS
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“CIGARRILLOS”— AT THE TOP OF SCREENS FOR PBB1
THROUGH PBB8.

PBB1. Comencemos con los cigarrillos.
En promedio, ¿cómo cuántos cigarrillos fuma usted al día actualmente?
Por favor registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos en una cajetilla.
¼ CAJ = 5

1¼ CAJ = 25

2¼ CAJ = 45

½ CAJ = 10

1½ CAJ = 30

2½ CAJ = 50

¾ CAJ = 15

1¾ CAJ = 35

2¾ CAJ = 55

1 CAJ = 20

2 CAJ = 40

3 CAJ = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: ALL RESPONDENTS WHO ANSWERED PBB1 SHOULD SKIP TO PBB4. (PBB2
AND PBB3 ARE FOR NON-DAILY SMOKERS.)
ELSE, IF R LEAVES PBB1 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB1
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB4

PBB2. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó un cigarrillo?
______ Número de días (RANGO 0 a 30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PROGRAMMER NOTE: IF PBB2 = 0, GO TO PBB4.
IF R LEAVES PBB2 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB2

5

Page 41 of 102

-2

CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB3

PBB3. En promedio, en los días en que fumó cigarrillos durante los últimos 30 días,
¿cómo cuántos fumó usted al día?
Por favor, registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos en una cajetilla.
¼ CAJETILLA = 5

1¼ CAJETILLAS = 25

2¼ CAJETILLAS = 45

½ CAJETILLA = 10

1½ CAJETILLAS = 30

2½ CAJETILLAS = 50

¾ CAJETILLA = 15

1¾ CAJETILLAS = 35

2¾ CAJETILLAS = 55

1 CAJETILLA = 20

2 CAJETILLAS = 40

3 CAJETILLAS = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB3 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB3
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB4

PBB4. Por lo general, ¿fuma usted cigarrillos mentolados o no mentolados?
1
2
3

Mentolados
No mentolados
No tiene un tipo general

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB4 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB4
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB5

PBB5. Por lo general, ¿cuánto tiempo pasa después de que se despierta para que
fume su primer cigarrillo del día?
1
2
3
4

Dentro de los primeros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
Entre más de 30 minutos a 1 hora
Después de más de 1 hora

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB5 BLANK, ASK:

6

Page 42 of 102

Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB5
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB6

PBB6. ¿Está planeando dejar de fumar cigarrillos en los siguientes 30 días?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB6 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB6
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO CHECK BOX 2

CHECK BOX 2: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “CIGAR SMOKER” (EVERY DAY OR SOME DAYS), GO TO
PBB7INTRO
 R NOT CLASSIFIED AS “CIGAR SMOKER”, GO TO CHECK BOX 4 (SMOKELESS)
PUROS REGULARES/PURITOS/PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO
PBB7INTRO: [IF PBB6 NE BLANK, FILL: Las siguientes /ELSE, FILL: Estas]
preguntas son sobre puros regulares, puritos y puros pequeños con filtro. Los
“puritos” son puros de tamaño mediano que a veces se venden con boquillas de
plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and Mild, Swisher
Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Los puritos normalmente se venden en
forma individual o en cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con filtro se
parecen a los cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los cigarrillos,
los puros pequeños con filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en cajetillas
de 20. Algunas marcas comunes son Prime Time y Winchester.
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“PUROS REGULARES/PURITOS/PUROS PEQUEÑOS CON
FILTRO”— AT THE TOP OF SCREENS SHOWING PBB7INTRO THROUGH PBB11.

PBB7. ¿Ha fumado por lo menos 50 puros regulares, puritos o puros pequeños con
filtro en toda su vida?
1
2

Sí
No

CHECK BOX 3: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “TODOS LOS DÍAS” CIGAR SMOKER, GO TO PBB8
 R CLASSIFIED AS “ALGUNOS DÍAS” CIGAR SMOKER”, GO TO PBB9
7

Page 43 of 102

PBB8. En promedio, ¿cómo cuántos puros regulares/puritos/puros pequeños con
filtro fuma usted al día actualmente?
____ Número de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro (RANGO = 1 a
99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: ALL RESPONDENTS WHO ANSWERED PBB8 SHOULD SKIP TO PBB10a. (PBB9
AND PBB10 ARE FOR NON-DAILY CIGAR SMOKERS.)
IF R LEAVES PBB8 BLANK, ASK:
Por favor registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB8
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB10a

PBB9. ¿En cuántos de los últimos 30 días fumó puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro?
_____ Número de días (RANGO = 0 a 30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PROGRAMMER NOTE: IF PBB9 = 0, GO TO PBB10A.
IF R LEAVES PBB9 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB9
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB10

PBB10. En promedio, en los días que fumó puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro durante los últimos 30 días, ¿cómo cuántos fumó al día?
____ Número de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro (RANGO = 1 a
99)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 1 y 99.
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB10 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB10
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB10a

8

Page 44 of 102

PBB10a. Por lo general, ¿qué tan pronto después de despertarse fuma su primer
puro regular, purito o puro pequeño con filtro?
1
2
3
4

Dentro de los primeros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
Entre más de 30 minutos a 1 hora
Después de más de 1 hora

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB10a BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
RETURN TO QUESTION  RETURN TO PBB10a
-2
CONTINUE  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB11

PBB11. ¿Está planeando dejar de fumar puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro en los siguientes 30 días?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB11 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB11
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO CHECK BOX 4

CHECK BOX 4: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “SMOKELESS USER” (EVERY DAY OR SOME DAYS), GO TO
PB12INTRO
 R NOT CLASSIFIED AS “SMOKELESS USER”, GO TO PBB20INTRO
TABACO SIN HUMO
PBB12INTRO: [IF PBB6 OR PBB11 NE BLANK, FILL: Ahora/ELSE, FILL: Primero]
nos gustaría preguntarle sobre los productos de tabaco sin humo. Los productos
de tabaco sin humo se colocan en la boca o la nariz y pueden incluir tabaco de
mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’), ‘dip’, tabaco picado ‘snus’ o tabaco
soluble.
Algunos ejemplos de marcas comunes de estos productos son Skoal, Copenhagen,
Grizzly, Levi Garrett y Red Man.
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“SMOKELESS TOBACCO”— AT THE TOP OF SCREENS
SHOWING QUESTIONS PBB12INTRO THROUGH PBB19

9

Page 45 of 102

PBB12. ¿Ha usado tabaco sin humo por lo menos 20 veces en toda su vida?
1
2

Sí
No

CHECK BOX 5: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
 R CLASSIFIED AS “TODOS LOS DÍAS” SMOKELESS USER, GO TO PBB12a. PBB13 AND
PBB14 ARE FOR NON-DAILY SMOKELESS USERS.
 R CLASSIFIED AS “ALGUNOS DÍAS” SMOKELESS USER”, GO TO PBB13

PBB12a. En promedio, ¿cómo cuántas veces usa tabaco sin humo al día
actualmente?
____ Número de veces (RANGO 0-99)  GO TO PBB15
PBB13. ¿En cuántos de los últimos 30 días usó tabaco sin humo?
_____ Número de días (RANGO 0 a 30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PROGRAMMER NOTE: IF PBB13 = 0, GO TO PBB15.
IF R LEAVES PBB13 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB13
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB14

PBB14. En promedio, en los días que usó tabaco sin humo durante los últimos 30
días, ¿cómo cuántas veces al día lo usó?
____ Número de veces (RANGO 0-99)
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB14 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB14
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB15

PBB15. ¿Qué marca de tabaco sin humo usa generalmente? Por favor seleccione
una.
1
2
3
4

Copenhagen
Skoal
Red Man
Grizzly
10

Page 46 of 102

5
7

Kodiak
Alguna otra marca (Por favor especifique: ________________)

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB15 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB15
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB16

PBB16. Por lo general, ¿usa usted tabaco sin humo que viene en una bolsa?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB16 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB16
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB16

PBB18. Por lo general, ¿qué tan pronto después de despertarse usa tabaco sin
humo?
1
2
3
4

Dentro de los primeros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
Entre más de 30 minutos a 1 hora
Después de más de 1 hora

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB18 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB18
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB19

PBB19. ¿Está planeando dejar de usar tabaco sin humo en los siguientes 30 días?
1
2

Sí
No

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB19 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB19
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBB20INTRO

11

Page 47 of 102

OTROS PRODUCTOS DE TABACO
PBB20INTRO: Las siguientes preguntas son sobre cigarrillos electrónicos. También
los puede conocer como bolígrafos para vapear, bolígrafos hookah, pipas
electrónicas hookah o vapeadores electrónicos. Algunos parecen cigarrillos
y otros parecen bolígrafos o pipas pequeñas. Estos funcionan con pilas, por
lo general contienen líquido de nicotina y producen vapor en lugar de humo.
PROGRAMMER NOTE: INSERT BANNER—“OTHER TOBACCO PRODUCTS”— AT THE TOP OF SCREEN
FOR QUESTION PBB20.

PBB20I1. ¿ALGUNA VEZ ha usado un cigarrillo electrónico AUNQUE HAYA SIDO
SOLO UNA VEZ?
1
2

Sí
No  GO TO PBB20

PBB20I2. ¿Actualmente usa cigarrillos electrónicos todos los días, algunos días o
no los usa?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No los usa

PBB20I3. ¿En cuántos de los últimos 30 días usó cigarrillos electrónicos?
____ Número de días (RANGO 0-30)
RANGE CHECK: Por favor registre un número entre 0 y 30.
PBB20. ¿Actualmente usa alguno de los siguientes productos de tabaco? Conteste
“Sí” o “No” para cada una.
SÍ
NO
1
2
a. Pipa
1
2
b. Pipa de agua (o Hookah)
c. Otros productos de tabaco que no se han mencionado
1
2
(ESPECIQUE SI RESPONDE SÍ)
PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES ANY ITEM IN PBB20 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB20
-2
CONTINUAR CODE BLANK ITEM AS -2 (REFUSED ) AND CONTINUE TO CHECK
BOX 6

12

Page 48 of 102

CHECK BOX 6: BASED ON SURVEY INITIATION CODE:
- IF PARTICIPANT IS CLASSIFIED AS ONLY ONE OF THE FOLLOWING--SMOKER OR CIGAR
SMOKER OR SMOKELESS USER  CONTINUE TO PBB21
- IF PARTICIPANT IS CLASSIFIED AS A DUAL OR POLY TOBACCO USER (CLASSIFIED AS AT
LEAST 2 OF THE 3 TYPES OF TOBACCO USERS)  GO TO PBB22.

PBB21. ¿Se considera usted [CHOOSE THE TOBACCO PRODUCT PARTICIPANT IS
CLASSIFIED AS USING: fumador(a)/fumador(a) de puros regulares, puritos o
puros pequeños con filtro/consumidor(a) de tabaco sin humo]?
1
2

Sí
No  GO TO PBC1

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB21 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB21
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBC1

PBB22. Usted dijo que [CHOOSE WHICH OF THE FOLLOWING 3 PRODUCTS PARTICIPANT
IS CLASSIFIED AS USING: fumaba cigarrillos/”y” fumaba puros regulares,
puritos o puros pequeños con filtro /”y” usaba productos de tabaco sin
humo]. ¿Se considera usted principalmente [CHOOSE THE TOBACCO PRODUCT
PARTICIPANT IS CLASSIFIED AS USING: fumador(a) de cigarrillos/fumador(a)
de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro /consumidor(a) de
tabaco sin humo]? Por favor seleccione una respuesta.
[PROGRAMMER: DISPLAY ONLY OPTIONS THAT APPLY TO R, PLUS “NONE OF
THESE”]
1
2
3
4

Fumador(a) de cigarrillos
Fumador(a) de puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro
Consumidor(a) de tabaco sin humo
Ninguno de estos

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBB22 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBB22
-2
CONTINUAR  CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBC1

13

Page 49 of 102

C. PREGUNTAS SOBRE METODOLOGÍA DE COMPUTACIÓN
PBC1. Las últimas preguntas son sobre su uso de computadoras. En los últimos 30
días, ¿ha usado alguno de los siguientes dispositivos informáticos? Por
favor, incluya dispositivos que pudiera haber usado en el hogar, trabajo,
escuela o biblioteca. Conteste “Sí” o “No” para cada una.
a.
b.
c.
d.

Teléfono inteligente o teléfono celular (Por ejemplo:
iPhone o Android)
Tableta (Ejemplos: iPad, iPad Mini, Galaxy, Nexus)
Lector electrónico (Ejemplos: Kindle o Nook)
Computadora portátil o de escritorio

SÍ

NO

1

2

1

2

1

2

1

2

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES ANY ITEM IN PBC1 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBC1
-2
CONTINUAR CODE BLANK ITEM AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO CHECK
BOX 7

CHECK BOX 7: IF “NO” TO ALL IN PBC1 (items a-d)  GO TO PBC6. ELSE, CONTINUE.

PBC2. En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia usó un dispositivo
computarizado, tal como una computadora, tableta electrónica, lector
electrónico o teléfono inteligente? ¿Diría usted que…
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Una vez a la semana  GO TO PBC4
Una vez al mes  GO TO PBC4
Nunca  GO TO PBC4

PBC3. En un día típico, ¿cuántas horas usa un dispositivo computarizado, tal como
una computadora, tableta electrónica, lector electrónico teléfono
inteligente? ¿Diría usted que…
1
2
3
4

Menos de 1 hora al día
De 1 a 5 horas al día
De 5 a 8 horas al día
Más de 8 horas al día

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBC3 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBC3
-2
CONTINUAR CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PBC4

14

Page 50 of 102

PBC4. Las siguientes preguntas son sobre el uso de aplicaciones (“Apps”). Una
aplicación es un pequeño programa especializado para dispositivos móviles.
Las aplicaciones se pueden usar para jugar juegos o tocar música, ir a los
sitios de redes sociales como Twitter o Facebook, o para obtener
indicaciones para llegar a un lugar.
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha usado aplicaciones? ¿Diría
usted que…?
1
2
3
4
5

Todos los días
Pocas veces a la semana
Una vez a la semana
Una vez al mes
Nunca

PBC6. ¿Qué tan cómodo(a) se siente cuando usa una computadora? ¿Diría usted
que…?
1
2
3
4

Muy cómodo(a)
Cómodo(a)
Incómodo(a)
Muy incómodo(a)

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBC6 BLANK, ASK:
Por favor, registre una respuesta. Seleccione “regresar a la pregunta” para registrar una
respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBC6
-2
CONTINUAR CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PB_END

PBEND: Para confirmar que tenemos una dirección de correo electrónico activa de
usted en nuestros archivos, por favor registre su mejor dirección de correo
electrónico en el espacio en blanco a continuación. Una vez que registre su
dirección y complete esta encuesta, usted recibirá una confirmación mediante un
mensaje de correo electrónico de tcs@rti.org para verificar su dirección de correo
electrónico y proporcionarle el enlace al sitio web del panel para encuestas
futuras. Le recomendamos que guarde este mensaje para referencia futura.
[Collect 1 email address – with checks for acceptable email address]
1

No email address

15

Page 51 of 102

PROGRAMMER NOTE: IF R LEAVES PBEND BLANK, ASK:
¿Podría registrar su respuesta por favor? Seleccione “regresar a la pregunta” para
registrar una respuesta. Seleccione “continuar” para saltar esta pregunta.
1
-2

REGRESAR A LA PREGUNTA  RETURN TO PBEND
CONTINUAR CODE AS -2 (REFUSED) AND CONTINUE TO PB_END2

PBEND2. Gracias por completar esta primera encuesta. Nuevamente, esperamos
contar con su participación en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de
Tabaco.
Como recordatorio, pueda ser que RTI International le envíe uno o más mensajes
en aproximadamente una semana, para agradecerle su participación en el panel.
Este mensaje podría ser un breve correo electrónico, mensaje de texto o llamada
telefónica automatizada. Este mensaje también servirá para confirmar que toda la
información que se recopiló durante su inscripción se registró correctamente. Si
tiene alguna pregunta, por favor, visite el sitio web del panel TCS
(https://tcs.rti.org), llame a nuestra línea telefónica de ayuda del proyecto (1800-613-0326) o envíe un mensaje de correo electrónico a tcs@rti.org.

Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información será un promedio de 10 minutos. Si tiene comentarios sobre la
precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias
para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

16

Page 52 of 102

Attachment 2-5. Interviewer Observation Survey - Spanish

NATIONAL PANEL OF TOBACCO CONSUMER STUDIES
INTERVIEWER OBSERVATION (IO) SURVEY - Spanish
RTI_Mobile Platform
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

MODULE 1: POST-ENROLLMENT ITEMS
INTERVIEWER: COMPLETE FOR EACH PM AFTER HIS/HER ENROLLMENT AND
BASELINE SURVEYS COMPLETED. ANSWER QUESTIONS AFTER LEAVING PM’S HOME.
IOA.

DID PM CONSENT TO PARTICIPATE VIA WEB OR MAIL?
1
2

IOB.

WEB  GO TO IOC
MAIL

WHAT IS THE MAIN REASON MAIL MODE WAS OFFERED TO THE PM?
1
2
3
4

REFUSED WEB MODE, REQUESTED TO PARTICIPATE VIA MAIL
NO PERSONAL DEVICE/INTERNET, STUDY-PROVIDED TABLET NOT OFFERED
NO PERSONAL DEVICE/INTERNET, STUDY-PROVIDED TABLET REFUSED
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)
ALL  GO TO IO4

IOC.

IS PM USING A PERSONAL DEVICE OR A STUDY-PROVIDED TABLET FOR THE
PANEL?
1
2

IOD.

DID YOU CONFIRM WITH THE PM THAT THEY RECEIVED THE AUTOMATED
EMAIL FROM THE BASELINE SURVEY?
1
2
3

IOE.

PERSONAL DEVICE (INCLUDES HH DEVICE)
STUDY-PROVIDED TABLET

YES
NO, (SPECIFY: ______________________) (500 chars)  GO TO CHECK BOX 1
NOT SURE/UNABLE TO VERIFY RECEIPT OF MESSAGE  GO TO CHECK BOX 1

WAS THE PM ABLE TO ACCESS THE PANEL WEBSITE VIA THE LINK IN THE
EMAIL?
1
2
3

YES
NO, (SPECIFY:___________________________) (500 chars)
NOT SURE/UNABLE TO VERIFY USE OF EMAIL LINK

CHECK BOX 1: IF IOC = 2 (STUDY-PROVIDED TABLET), ASK IOF; ELSE GO TO IOG.

Page 53 of 102

IOF.

WHAT PROBLEMS, IF ANY, DID YOU HAVE SETTING UP THE STUDY-PROVIDED
TABLET FOR THE PM? (DO NOT INCLUDE TCS WEBSITE OR BASELINE SURVEY
ACCESS ISSUES.) SELECT ALL THAT APPLY.
1
2
3
4
5
6

IOG.

DID PM HAVE PROBLEMS ACCESSING THE SURVEY WEBSITE OR BASELINE
SURVEY?
1
2

IOH.

2
3
4
5
6

POOR/NO INTERNET CONNECTION
INCOMPATIBLE BROWSER (E.G., OLD VERSION OF INTERNET EXPLORER,
CHROME, FIREFOX)
PROBLEMS WITH USERNAME OR PASSWORD
PROBLEMS CREATING NEW PASSWORD
PROBLEMS ANSWERING SECURITY QUESTIONS
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)

WHAT STEPS DID YOU TAKE TO HELP ADDRESS THESE ACCESS ISSUES?
SELECT ALL THAT APPLY.
1
2
3
4
5
6

IO1.

YES
NO  GO TO IO1

WHAT KIND OF PROBLEMS DID THE PM HAVE ACCESSING THE SURVEY
WEBSITE OR BASELINE SURVEY? SELECT ALL THAT APPLY.
1

IOI.

PROBLEMS ACCESSING THE INTERNET
UNRESOLVABLE TABLET MALFUNCTION – NEEDED REPLACEMENT
DIFFICULTY SETTING UP GMAIL ACCOUNT FOR PM
NON-PANEL RELATED TECHNICAL ISSUES (I.E. SCREEN RESOLUTION ISSUES,
BATTERY ISSUES, PROBLEMS WITH GENERAL TABLET FUNCTIONALITY)
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)
NO PROBLEMS

CALLED FS/RS FOR ASSISTANCE
CALLED RTI TECH SUPPORT FOR ASSISTANCE
REFERRED TO PROJECT JOB AID/MANUAL
PM UPDATED/INSTALLED NEW BROWSER
PM CONSULTED THEIR INTERNET SERVICE PROVIDER FOR ASSISTANCE
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)

WHAT LEVEL OF ASSISTANCE DID YOU PROVIDE THE PM DURING HIS/HER
BASELINE SURVEY?
1
2
3
4
5

PM COMPLETED SURVEY WITH NO ASSISTANCE FROM ME  GO TO IO3
PM COMPLETED SURVEY, BUT NEEDED ASSISTANCE ON A FEW SCREENS
 GO TO IO2
PM COMPLETED SURVEY, BUT NEEDED ASSISTANCE ON MANY SCREENS
 GO TO IO2
I ADMINISTERED THE SURVEY TO PM  GO TO IO1A
I WAS UNABLE TO OBSERVE PM’S WEB SURVEY COMPLETION  GO TO IO3

Page 54 of 102

IO1a.

DID YOU ADMINISTER THE BASELINE INTERVIEW ON YOUR PROJECT
LAPTOP OR ON A PAPER VERSION OF THE QUESTIONNAIRE?
1
2

IO1b.

WHY DID YOU ADMINISTER THE BASELINE INTERVIEWER ON A PAPER
VERSION OF THE QUESTIONNAIRE?
1
2
3

101c.
2
3
4
5

PM VISION/PHYSICAL ISSUES, UNABLE TO SEE WEB SCREENS
TEMPORARY INTERNET OUTAGE – PM UNABLE TO USE PERSONAL DEVICE
PM DID NOT HAVE ACCESS TO PERSONAL DEVICE (I.E., BEING REPAIRED OR
USED BY OTHER HH MEMBER)
PM’S DEVICE WAS IN REMOTE AREA OF HOME, FI COULD NOT ACCOMPANY PM
OR STAY UNATTENDED IN HOME
OTHER (SPECIFY:___________________________) (500 chars)

WHAT TYPE OF ASSISTANCE DID YOU PROVIDE THE PM DURING THE
BASELINE SURVEY? (SELECT ALL THAT APPLY.)
1
2
3
4
5
6
7

IO3.

THE INTERNET IN THE HOME WAS TEMPORARILY NOT WORKING, I COULD NOT
ACCESS THE INTERNET ON MY TABLET
THERE WAS NO INTERNET IN THE HOME, AND I COULD NOT ACCESS THE
INTERNET
OTHER (SPECIFY): _________________________________ (500 chars)
WHY DID YOU ADMINISTER THE BASELINE SURVEY TO THE PM?

1

IO2.

ON MY PROJECT TABLET  GO TO IO1C
ON A PAPER VERSION OF THE QUESTIONNAIRE

HELPED PM ENTER ONE OR MORE ANSWERS
HELPED PM MOVE TO NEXT SCREEN/QUESTION
HELPED PM BACK UP TO PREVIOUS SCREEN/QUESTION
HELPED PM RESUME SURVEY AFTER BREAKOFF/TIME-OUT
HELPED PM WITH TECH ISSUES (E.G., SCREEN BRIGHTNESS, CONTRAST, FONT)
ANSWERED QUESTIONS ABOUT A PARTICULAR SURVEY ITEM
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

OVERALL, WHAT IS YOUR OPINION OF THE PM’S COMFORT LEVEL WITH
COMPUTERS/THE INTERNET?
1
2
3
4
5
6

VERY COMFORTABLE
COMFORTABLE
SOMEWHAT COMFORTABLE
SOMEWHAT UNCOMFORTABLE
UNCOMFORTABLE
VERY UNCOMFORTABLE

IO3A. DO YOU THINK THE PM WILL NEED TECHNICAL OR OTHER SUPPORT TO
SUCCESSFULLY COMPLETE FUTURE TCS SURVEYS?
1
2
3

YES
NO
NOT SURE

 GO TO IO4
 GO TO IO4

Page 55 of 102

IO3B. WHAT TYPE OF SUPPORT MIGHT THE PM NEED? SELECT ALL THAT APPLY.
1
2
3
4
5
6

IO4.

HOW EASY OR DIFFICULT WAS IT TO RECRUIT THE PM TO PARTICIPATE IN
THE PANEL?
1
2
3
4
5

IO5.

2
3
4
5
6
7
8

LACK OF INTEREST
LACK OF TIME
FEAR OF A SCAM
PRIVACY / CONFIDENTIALITY CONCERNS
CONCERN ABOUT PANEL BURDEN/COMMITMENT
DISLIKE OF THE SURVEY SPONSOR
DISLIKE OF THE SURVEY TOPICS/PANEL FOCUS
OTHER (SPECIFY:_________________________) (500 chars)

WHY DO YOU THINK THE PM AGREED TO PARTICIPATE IN THE PANEL? SELECT
ALL THAT APPLY.
1
2
3
4
5

IO7.

EXTREMELY EASY  GO TO IO6
MODERATELY EASY  GO TO IO6
NEITHER EASY NOR DIFFICULT  GO TO IO6
MODERATELY DIFFICULT
EXTREMELY DIFFICULT

WHAT WAS THE MAIN REASON FOR THE PM’S RESISTANCE?
1

IO6.

INSTRUCTION ON ACCESSING PANEL WEBSITE
PASSWORD ISSUES/ASSISTANCE IN LOGGING INTO PANEL SURVEYS
GENERAL PANEL-RELATED TECH SUPPORT (I.E., TIMING OUT, NAVIGATING
WITHIN SURVEYS, PANEL EMAIL RECEIPT ISSUES)
GENERAL NON-PANEL RELATED TECH SUPPORT (I.E., PROBLEMS WITH
PERSONAL DEVICE OR STUDY-PROVIDED TABLET, WEB BROWSERS)
NON-TECHNICAL SUPPORT (GENERAL QUESTIONS ABOUT PANEL, SURVEYS,
INCENTIVES)
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

GENERAL INTEREST/BELIEF IN IMPORTANCE OF PANEL TOPICS
MONETARY INCENTIVE
TO GAIN USE OF STUDY-PROVIDED TABLET
UNSURE/UNKNOWN REASON
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

HOW LIKELY IS IT THAT THE PM WILL STAY IN THE PANEL?
1
2
3
4
5
6

VERY LIKELY  EXIT SURVEY
LIKELY  EXIT SURVEY
SOMEWHAT LIKELY  EXIT SURVEY
SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

Page 56 of 102

IO8.

WHAT IS THE MAIN REASON YOU FEEL THIS WAY? SELECT ONLY ONE
RESPONSE.
1
2
3
4
5
6
7

PM HESITANT ABOUT PARTICIPATING FOR FULL PANEL PERIOD
PM NOT MOTIVATED BY INCENTIVE/INCENTIVE NOT SUFFICIENT
PM DISINTERESTED IN PANEL OBJECTIVE/STUDY TOPICS
GENERAL PANEL BURDEN (NUMBER OF SURVEYS)
WEB MODE MAY BE BURDENSOME FOR PM
MAIL MODE MAY BE BURDENSOME FOR PM
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

INTERVIEWER: THIS IS THE END OF MODULE 1. EXIT SURVEY. MODULE 2 IS TO BE
COMPLETED WITH TABLET-LOANED PMs 1 WEEK AFTER ENROLLMENT.
CHECKBOX 1: IF PANEL MEMBER ENROLLED FOR WEB OR MAIL MODE (IOA = 2 OR
IOC = 1), EXIT SURVEY AND ASSIGN FINAL CODE 2690. ELSE, IF TABLET PANELIST
(IOC = 2), EXIT SURVEY AND ASSIGN PENDING CODE 1692 FOR MODULE 1
COMPLETION.
MODULE 2: FOLLOW-UP CONTACT WITH TABLET-LOANED PANELIST
INTRO: (ONCE PM ON THE PHONE, SAY): (Buenos días/Buenas tardes/Buenas
noches), mi nombre es [NAME]. Estoy llamando para darle las gracias por inscribirse
en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en
inglés). También deseo responder cualquier pregunta que pudiera tener sobre la
tableta computarizada que se le prestó o sobre el panel de encuesta en sí.
IOFU1. Durante la semana pasada, es decir, desde que recibió la tableta, ¿la ha
usado? (PROBE TO SEE IF PM TURNED IT ON, TRIED TO ACCESS INTERNET,
ETC.)
1
2

YES
NO  GO TO IOFU3

IOFU2. ¿La ha usado para entrar al sitio web del panel o para revisar mensajes de
correo electrónico del panel?
1
2

YES
NO

Page 57 of 102

IOFU3. ¿Tiene usted alguna pregunta sobre la tableta computarizada o sobre el panel
de encuesta?
1
2

YES
NO  GO TO EXIT SCRIPT

IOFU4. ¿Qué preguntas tiene usted? (RESPOND TO QUESTIONS; DOCUMENT THEM
BELOW.)
1
2
3
4
5
7

PM ASKED FOR INSTRUCTION ON ACCESSING PANEL WEBSITE
PM HAD PASSWORD ISSUES/NEEDED ASSISTANCE LOGGING INTO WEBSITE
PM NEEDED GENERAL PANEL-RELATED TECH SUPPORT (I.E., TIMING OUT,
NAVIGATING, PANEL EMAIL RECEIPT ISSUES)
PM NEEDED GENERAL TABLET TECH SUPPORT (I.E., TURNING ON/CHARGING
TABLET, SETTING VOLUME/BRIGHTNESS, GETTING TO WEB BROWSERS)
PM NEEDED NON-TECHNICAL SUPPORT (GENERAL QUESTIONS ABOUT PANEL,
SURVEYS, INCENTIVES)
OTHER (SPECIFY:__________________) (500 chars)

EXIT SCRIPT: Muchas gracias por responder mis preguntas. Le recuerdo, que se
puede comunicar al servicio de asistencia técnica si necesita ayuda con la tableta o si
tiene preguntas (adicionales) sobre el panel. Puede comunicarse al servicio de
asistencia técnica:
Teléfono: 1-800-XXX-XXXX
Correo electrónico: tcs@rti.org
Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una buena noche).
IOFU5. INTERVIEWER: DOES PM NEED A FOLLOW-UP CONTACT FROM RTI TECH
SUPPORT TO ASSIST WITH TABLET ISSUES?
1
2

YES (EXPLAIN WHY:___________________________________)(500 chars)
NO

EXIT SURVEY. ASSIGN FINAL CODE 2695.
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le
tomará a cada participante dar esta información al completar las preguntas de la
encuesta será un promedio de 10 minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del
cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive
sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

Page 58 of 102

Attachment 2-7: Contact Information Update - Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Contact Information (CI) Update - Spanish
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

CI1.

Es importante que mantengamos al día su información de contacto mientras
forme parte del panel de encuesta. Por favor revise la siguiente información
y haga las correcciones o los cambios necesarios.
Toda la información es correcta, no se necesitan cambios
[DISPLAY PRELOADED INFORMATION]:
PRIMER NOMBRE:
APELLIDO:
NÚMERO Y NOMBRE DE LA CALLE:
APTO/UNIDAD:

SUFIJO:

CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:

NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA:
NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO:
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:  ¿NOS PERMITE ENVIARLE MENSAJES
DE TEXTO A ESTE NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR?
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR ALTERNATIVO:  ¿NOS PERMITE
ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO A ESTE NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR?
CORREO ELECTRÓNICO:
CORREO ELECTRÓNICO ALTERNATIVO:
Actualización de la información de contacto
de otra(s) persona(s)
CI2.

Cuando comenzó a participar en el panel, usted nos dio el nombre e
información de contacto de una o más personas que no viven en su casa
pero que sabrían cómo comunicarse con usted si se cambia de dirección.
Estas personas se mencionan a continuación. Por favor, confirme o actualice
la información de contacto de estas personas. También puede dar la
información de contacto de una persona diferente si fuera necesario.
Toda la información es correcta, no se necesitan cambios

1
Page 59 of 102

[DISPLAY CONTACT PERSON 1 INFO]:
PRIMER NOMBRE:
APELLIDO:
NÚMERO Y NOMBRE DE LA CALLE:
APTO/UNIDAD:

CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA:
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:

[DISPLAY CONTACT PERSON 2 INFO]:
PRIMER NOMBRE:
APELLIDO:
NÚMERO Y NOMBRE DE LA CALLE:
APTO/UNIDAD:

CIUDAD:
ESTADO:
CÓDIGO POSTAL:
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA:
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR:

Gracias por actualizar su información de contacto para el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco.
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 5
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

2
Page 60 of 102

Attachment 2-10: Study 1 Questionnaire – Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Study 1 Questionnaire - Spanish
Study 1: Brands and Purchasing Behaviors
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

PROGRAMMER: INSERT PROMPTS IF AN ITEM IS LEFT BLANK SO R CAN
CHOSE DK OR RE RESPONSE: “¿Podría registrar su respuesta por favor?”
Seleccione “Cambiar respuesta” para registrar su respuesta. Seleccione
“Guardar la respuesta y continuar” para pasar por alto esta pregunta.”
ASSIGN -99 TO INDICATE RESPONDENT LEFT THE ITEM BLANK. FOR
NUMERIC ITEMS, THE RANGE CHECK PROMPT IS: Please enter a number
between [FILL LOWER RANGE] and [FILL UPPER RANGE].
S1_INTRO: Nos da gusto saber que se haya inscrito en el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Este
primer estudio recopila información sobre las marcas específicas de
productos de tabaco que usted usa, y también cómo y dónde compra
productos de tabaco y su uso de cupones de descuento o artículos de
promoción de productos de tabaco. Las preguntas se pueden completar
como en 15 minutos y usted recibirá $15 dólares como muestra de
agradecimiento. Su participación es voluntaria y puede dejar de responder
cualquier pregunta que no desee contestar. Sus respuestas a las preguntas
se mantendrán privadas hasta donde lo permita la ley.
PER IRB FOR TCS WEB SURVEYS: ¿Está de acuerdo en participar en la
encuesta?
1
2

Sí
No  EXIT SURVEY: Gracias por su tiempo. Espero que tenga (un
buen día/una buena tarde/una buena noche). (ASSIGN CODE 1410
REFUSAL BY SUBJECT)

[IF MAIL MODE:] Por favor, utilice tinta azul o negra para completar la
encuesta. Una vez que complete la encuesta, por favor colóquela en el sobre
adjunto que no necesita estampilla y envíelo de regreso sin costo alguno. Si
tiene alguna pregunta sobre la encuesta, por favor, llame a la línea gratuita
del proyecto TCS, al 1-800-613-0326. Gracias por su participación.
A. CIGARETTE MODULE
Las primeras preguntas son sobre los cigarrillos.
S1A1. ¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?

1

Page 61 of 102

Sí
No

1
2

S1A1a. Actualmente, ¿fuma usted cigarrillos todos los días, algunos días o
no fuma?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No fuma  PASE A LA PREGUNTA S1A28 EN LA PÁGINA X

S1A2. En promedio, ¿cómo cuántos cigarrillos al día fuma usted
actualmente?
Por favor, registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar
la tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos que hay en
una cajetilla.
¼ CAJETILLA = 5
½ CAJETILLA = 10
¾ CAJETILLA = 15
1 CAJETILLA = 20

1-1/4 CAJETILLAS = 25
1-1/2 CAJETILLAS = 30
1-3/4 CAJETILLAS = 35
2 CAJETILLAS = 40

2-1/4 CAJETILLAS = 45
2-1/2 CAJETILLAS = 50
2-3/4 CAJETILLAS = 55
3 CAJETILLAS = 60

______ Número de cigarrillos (RANGO 1 a 99)

S1A3. ¿Cuál es su marca usual de cigarrillos? Seleccione una respuesta (de
la lista a continuación).
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR
PARTICIPANTS TO SELECT. USE SCANNER DATA WITH BRAND BY
MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES:
888
999

Otra (Favor de especificar: ____________________________)
No tengo una marca usual de cigarrillos  PASE A LA PREGUNTA S1A16

Las siguientes preguntas son sobre su marca usual de cigarrillos que fue
reportada en (IF WEB: la pregunta anterior/IF MAIL: la pregunta anterior,
S1A3). Piense en esta marca al contestar las siguientes preguntas.
PROGRAMMER: ADD THE FOLLOWING BANNER TO WEB SCREENS FOR ITEMS
S1A4 TO S1A8: USUAL BRAND OF CIGARETTES: [FILL BRAND
SELECTED IN S1A3]
S1A4. ¿Cómo cuánto tiempo ha estado usando su marca usual? Por favor,
registre su respuesta en AÑOS. Si es menos de 1 año, registre el
número de meses. Si es menos de 1 mes, registre el número de días.
I___I
I
O
Años (RANG0 0 a 99)
I___I

I

O

2

Page 62 of 102

Meses (RANGO 0 a 12)
I___I
I
Días (RANG0 0 a 31)
S1A5. ¿Es esta marca la primera marca que alguna vez fumó en forma
regular?
1
2

Sí
No

S1A6. ¿Es su marca usual la primera marca que probó cuando empezó a
fumar?
1
2

Sí
No

S1A7. ¿Por qué empezó a usar su marca usual? Seleccione todas las
opciones que correspondan.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Las personas cercanas a mí fumaban esta marca
Me gustaba el sabor
Me daba satisfacción
Era la marca más barata que podía encontrar
Se sentía suave en mi garganta
Parecía ser adecuada a mi estilo de vida
Era menos dañina que otras marcas de cigarrillos
Me gustaba el aspecto y la sensación de la envoltura
Tenía cupones u ofertas especiales
Otra (Favor de especificar: _____________________)

S1A8. ¿Tiene su marca usual sabor mentolado o menta?
1
2

Sí
No

S1A9. ¿Cuál de los siguientes términos describe qué tan fuertes son los
cigarrillos que fuma normalmente? Seleccione una respuesta.
1
2
3
4

Cigarrillos llenos de sabor
Cigarrillos suaves o "Light"
Cigarrillos ultra suaves o "Ultra Light"
Ninguno de los arriba mencionados

S1A10. ¿Con qué frecuencia compra otras marcas diferentes a su marca
usual?
1
2

Con frecuencia
A veces

3

Page 63 of 102

3

Rara vez
Nunca

4

 PASE A LA PREGUNTA S1A12
 PASE A LA PREGUNTA S1A12

S1A11. A continuación, se mencionan algunas razones que han dado otros
fumadores de haber probado otras marcas. Seleccione todas las
razones que le correspondan a usted.
1

Mi marca usual es demasiado cara
Mi marca usual es demasiado fuerte
Mi marca usual no da cupones ni
ofertas especiales
Mi marca usual es más dañina que
otras marcas
La calidad de mi marca usual no es
consistente
Otra (Favor de especificar): _______

2
3
4
5
6

 PASE A LA PREGUNTA S1A13
 PASE A LA PREGUNTA S1A13
 PASE A LA PREGUNTA S1A13
 PASE A LA PREGUNTA S1A13
 PASE A LA PREGUNTA S1A13
 PASE A LA PREGUNTA S1A13

S1A12. A continuación, se mencionan algunas razones que han dado otros
fumadores de ser leales a una marca. Seleccione todas las razones
que le correspondan a usted.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

Las personas como yo fuman esta marca
Me gusta el sabor
Me da satisfacción
Es barata
Se siente suave en mi garganta
Es adecuada a mi estilo de vida
Es menos dañina que otras marcas
Consigo cupones u ofertas especiales para esa marca
La calidad es alta en forma consistente
Otra (Favor de especificar): _________________________

S1A13. ¿Con qué frecuencia usa cupones para su marca usual de cigarrillos?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1A14. ¿Con qué frecuencia usa cupones para una marca que no es su
marca usual?

4

Page 64 of 102

1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1A15a. ¿Con qué frecuencia aprovecha ofertas especiales dentro de la
tienda para comprar su marca usual de cigarrillos (por ejemplo,
comprar uno y recibir uno gratis, o con descuento)?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1A15b. ¿Con qué frecuencia aprovecha ofertas especiales dentro de la
tienda para comprar una marca que no es su marca usual de
cigarrillos (por ejemplo, comprar uno y recibir uno gratis o con
descuento)?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1A16. ¿Compra usted normalmente sus propios cigarrillos?
1
2

Sí
No

 PASE A LA PREGUNTA S1A21

S1A17. ¿Cómo compra cigarrillos normalmente para usted mismo(a)? ¿Es…
(Seleccione una respuesta):
1
2
3

En persona
Del Internet
Por teléfono

 PASE A LA PREGUNTA S1A19
 PASE A LA PREGUNTA S1A19

S1A18. ¿Dónde compra sus cigarrillos la mayor parte del tiempo? Seleccione
una respuesta.
1
2
3
4

Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén grande, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una
tienda de descuento de productos de tabaco (“outlet”)

5

Page 65 of 102

5
6
7
8
9

10
11

Una tienda libre de impuestos o tienda militar
Un bar, cantina, restaurante o casino
Una amistad o pariente
Un puesto en la calle o mercado de pulgas
Una tienda de una reservación de nativos/indígenas americanos
Una licorería
Algún otro lugar (Favor de especificar): _________________________

S1A19. ¿Compra usted normalmente sus cigarrillos en paquete, cajetilla o
cigarrillos sueltos? Seleccione una respuesta.
1
2
3

Paquete
Cajetilla
Cigarrillos sueltos

S1A20. ¿Cuánto paga normalmente por un paquete, una cajetilla o
cigarrillos sueltos?
$|__|__|__|.|__|__|
[RANGE: CARTON $15$150; PACK $2-$15; SINGLES $0-$3]
S1A21. Por favor, piense en los últimos 30 días.
En los últimos 30 días, ¿cuántos días compró cigarrillos?
|__|__| Días (RANGO 0 a 30)  SI ES 0, PASE A LA PREGUNTA S1A20
S1A22. ¿Cómo cuántos cigarrillos compró en los últimos 30 días?
Por favor, registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos que hay en una
cajetilla.
¼ CAJ = 5
½ CAJ = 10
¾ CAJ = 15
1 CAJ = 20

1-1/4 CAJ = 25
1-1/2 CAJ = 30
1-3/4 CAJ = 35
2 CAJ = 40

2-1/4 CAJ = 45
2-1/2 CAJ = 50
2-3/4 CAJ = 55
3 CAJ = 60

______ Número de cigarrillos que usted compró (RANGE 1 a 1800)
S1A23. ¿Alguien más compró cigarrillos para usted en los últimos 30 días?
1
2

Sí
No

 PASE A LA PREGUNTA S1A25

6

Page 66 of 102

S1A24. ¿Cómo cuántos cigarrillos compró alguien más para usted en los
últimos 30 días?
Por favor, registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos que hay en una
cajetilla.
¼ CAJ = 5
½ CAJ = 10
¾ CAJ = 15
1 CAJ = 20

1-1/4 CAJ = 25
1-1/2 CAJ = 30
1-3/4 CAJ = 35
2 CAJ = 40

2-1/4 CAJ = 45
2-1/2 CAJ = 50
2-3/4 CAJ = 55
3 CAJ = 60

____ Número de cigarrillos que alguien más compró para usted
(RANG0 1 a 1800)
S1A25. ¿Usted dio o vendió a alguien más algunos de los cigarrillos que
compró o que fueron comprados para usted en los últimos 30 días?
1

2

Sí

No

 PASE A LA PREGUNTA S1A27

S1A26. ¿Cómo cuántos de los cigarrillos que compró o que fueron
comprados para usted en los últimos 30 días dio o vendió a alguien
más?
Por favor, registre el número de cigarrillos a continuación. Puede usar la
tabla a continuación, que indica el número de cigarrillos que hay en una
cajetilla.
¼ CAJ = 5

1¼ CAJ = 25

2¼ CAJ = 45

½ CAJ = 10

1½ CAJ = 30

2½ CAJ = 50

¾ CAJ = 15

1¾ CAJ = 35

2¾ CAJ = 55

1 CAJ = 20

2 CAJ = 40

3 CAJ = 60

______ Número de cigarrillos que dio o vendió (RANGO 1 a 1800)
S1A27. Ahora piense en los cigarrillos que compró en los últimos 7 días.
a. ¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el lunes?
__ Paquetes

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

b. ¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el martes?
__ Paquetes

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

7

Page 67 of 102

c. ¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el
miércoles?
__ Paquetes

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

d. ¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el jueves?
__ Paquetes

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

e. ¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el viernes?
__ Paquetes
f.

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el sábado?
__ Paquetes

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

g. ¿Cuántos paquetes, cajetillas o cigarrillos sueltos compró el domingo?
__ Paquetes

__ Cajetillas __ Sueltos (ALLOW 0 FOR ALL RANGES)

(RANGES FOR ITEMS A-G: CARTONS 0-5; PACKS: 0-9; SINGLES (0-19)
CHECK BOX 1: GO TO SECTION B (CIGARS).

S1A28. En los últimos 12 meses, ¿ha fumado un cigarrillo, aunque sea una o
dos probadas?
1
2

Sí
No  PASE A LA SECCIÓN B (PUROS) EN LA PÁGINA X

S1A29. Piense en los últimos 12 meses, ¿cuánto tiempo hace desde la
última vez que fumó un cigarrillo, aunque sea una o dos probadas?
Por favor, registre su respuesta en MESES. Si es menos de 1 mes,
registre el número de semanas. Si es menos de 1 semana, registre
el número en días.
I _I
I O
Meses (RANGO 0 a 12)
I _I
I Or
Semanas (RANGO 0 a 52)
I _I
I
Días (RANGO 0 a 31)

8

Page 68 of 102

B. CIGARS/CIGARILLOS/LITTLE FILTERED CIGARS
S1BINTRO: Las siguientes preguntas son sobre puros regulares, puritos y
puros pequeños con filtro. Los “puritos” son puros de tamaño mediano que
a veces se venden con boquillas de plástico o de madera. Algunas marcas
comunes son Black and Mild, Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies
Blunts. Los puritos normalmente se venden en forma individual o en
cajetillas de 5 o menos. Los puros pequeños con filtro se parecen a los
cigarrillos y por lo general son de color café. Así como los cigarrillos, los
puros pequeños con filtro tienen un filtro esponjoso y se venden en
cajetillas de 20. Algunas marcas comunes son Prime Time y Winchester
S1B1. Actualmente, ¿fuma usted puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro todos los días, algunos días o no fuma?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No fuma

 PASE A LA PREGUNTA S1B28 EN LA PÁGINA X

PROGRAMMER: FOR S1B2a-c, DISPLAY A PICTURE OF EACH OF THE 3 PRODUCT
TYPES, WITH A YES/NO ITEM BESIDE THE PICTURE AND THE FOLLOWING
DESCRIPTIONS:
PURO REGULAR: Un puro que normalmente contiene por lo menos ½ onza de
tabaco (tanto como una cajetilla de cigarrillos) y generalmente se fuma en 1 a 2
horas.
PURITO: Puros de tamaño mediano que a veces se venden con boquillas de
plástico o de madera. Algunas marcas comunes son Black and Mild,
Swisher Sweets, Dutch Masters y Phillies Blunts. Normalmente los puritos
se venden en forma individual o en cajetillas de 5 o menos.
PUROS PEQUEÑOS CON FILTRO: Se parecen a los cigarrillos y por lo general
son de color café. Así como los cigarrillos, los puros pequeños con filtro
tienen un filtro esponjoso y se venden en cajetillas de 20. Algunas marcas
comunes son Prime Time y Winchester.

S1B2. Una foto de cada tipo de producto de puros se muestra [IF WEB: en
las siguientes pantallas/IF MAIL: a continuación], junto con una breve
descripción. Por favor, seleccione cada producto que usted fuma
actualmente. Si fuma más de uno de estos tipos de puros, por favor
seleccione cada producto que usted fuma actualmente.
a. ¿Fuma usted puros regulares actualmente?
1
Sí
2
No
b. ¿Fuma usted puritos actualmente?
1
Sí
2
No
c. ¿Fuma usted puros pequeños con filtro actualmente?

9

Page 69 of 102

1
2

Sí
No

CHECK BOX 2: IF ONLY 1 PRODUCT SELECTED IN S1B2a-c  GO TO CHECK BOX 3.
ELSE, ASK SIB2d.

S1B2d.¿Cuál de estos productos de puros usa usted con más frecuencia?
(Seleccione una respuesta)
1

Puros regulares

2

Puritos

3

Puros pequeños con filtro

CHECK BOX 3: FOR WEB MODE, IF ONLY 1 PRODUCT SELECTED IN S1B2a-c, USE
THAT PRODUCT FOR “CIGAR TYPE” FILLS IN THE REMAINING ITEMS IN THE
CIGAR MODULE. ELSE, FILL THE MOST COMMON PRODUCT SELECTED BY PM IN
S1B2d.
CIGAR TYPE FILL TEXT:
“puros regulares”
“puritos”
“puros pequeños con filtro”

Para las preguntas en esta sección, por favor, piense sobre el tipo de
producto de puros que fuma con más frecuencia, es decir, [IF WEB, FILL
CIGAR TYPE: puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro/IF MAIL:
el tipo de producto que seleccionó en la pregunta anterior, S1B2d).
S1B3. En promedio, ¿cómo cuántos [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros
regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL: de este tipo de
producto] fuma al día usted actualmente? Por favor, registre el
número a continuación.
____ Número de [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros
pequeños con filtro/IF MAIL: puros regulares, puritos o puros pequeños
con filtro] (RANGO 1 a 99)
S1B4. Piense en el producto de puros que fuma con más frecuencia, ¿fuma
usted el producto todos los días o algunos días? Seleccione una
respuesta.
1
2

Todos los días
Algunos días

S1B5. ¿Cuál es su marca usual de [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro/IF MAIL: productos de
puros]? Seleccione una respuesta (IF MAIL: de la lista a
continuación).
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR
PARTICIPANTS TO SELECT. USE SCANNER DATA WITH BRAND BY
MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES:

10

Page 70 of 102

Otra (Favor de especificar): ____________________________
No tengo una marca usual PASE A LA PREGUNTA S1B17 EN LA
PÁGINA X
888
999

Las siguientes preguntas son sobre su marca usual de [IF WEB, FILL CIGAR
TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro /IF MAIL:
productos de puros] que fue reportada en (IF WEB: la pregunta anterior/IF
MAIL: la pregunta anterior, S1B5). Por favor, piense sobre esta marca al
contestar las siguientes preguntas.
PROGRAMMER: ADD THE FOLLOWING BANNER TO WEB SCREENS FOR ITEMS
S1B6 TO S1B9: USUAL BRAND OF CIGAR PRODUCTS: [FILL BRAND SELECTED
IN S1B5]
S1B6. ¿Cómo cuánto tiempo ha estado usando su marca usual? Por favor,
registre su respuesta en AÑOS. Si es menos de 1 año, registre el
número de meses. Si es menos de 1 mes, registre el número de días.
I___I
I
O
Años (RANGO 0 a 99)
I___I
I
O
Meses (RANGO 0 a 12)

I___I
I
Días (RANGO 0 a 31)

S1B7. ¿Es esta marca la primera marca que fumó en forma regular?
1
2

Sí
No

S1B8. ¿Es su marca usual la primera marca que probó cuando empezó a
fumar?
1
2

Sí
No

11

Page 71 of 102

S1B9. ¿Por qué empezó a usar su marca usual? Seleccione todas las
opciones que correspondan.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Las personas cercanas a mí fumaban esta marca
Me gustaba el sabor
Venía en sabores que me gustaban
Me daba satisfacción
Era más barata que los cigarrillos
Era la marca más barata que podía encontrar
Se sentía suave en mi garganta
Parecía ser adecuada a mi estilo de vida
Era menos dañina que otras marcas de cigarrillos
Me gustaba el aspecto y la sensación de la envoltura
Tenía cupones u ofertas especiales
Otra (Favor de especificar: ________________________)

S1B10. ¿Algunos de los [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos,
puros pequeños con filtro/IF MAIL: productos de puros] que fuma
normalmente son... (Seleccione una respuesta):
1
2
3
4
5
6
7

Mentolado o sabor a menta?
Sabor a clavo, especies o hierbas?
Sabor a fruta?
Sabor a alcohol?
sabor a golosina, chocolate u otro sabor dulce?
Algún otro sabor?
No fumo normalmente productos de puros con sabor

S1B11. ¿Con qué frecuencia compra otras marcas diferentes a su marca
usual?
1
2
3
4

Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

 PASE A LA PREGUNTA S1B13
 PASE A LA PREGUNTA S1B13

12

Page 72 of 102

S1B12. A continuación, se mencionan algunas razones que han dado otros
fumadores de puros de haber probado otras marcas. Seleccione todas
las razones que le correspondan a usted.
1
2
3
4
5
6
7

Mi marca usual es demasiado cara

Mi marca usual es demasiado fuerte 
Mi marca usual no ofrece todos los
sabores que me gustan

Mi marca usual no da cupones ni
ofertas especiales

Mi marca usual es más dañina que
otras marcas

La calidad de mi marca usual no es
Consistente

Otra (Favor de especificar): _______ 

PASE A LA PREGUNTA S1B14
PASE A LA PREGUNTA S1B14
PASE A LA PREGUNTA S1B14
PASE A LA PREGUNTA S1B14
PASE A LA PREGUNTA S1B14
PASE A LA PREGUNTA S1B14
PASE A LA PREGUNTA S1B14

S1B13. A continuación, se mencionan algunas razones que han dado otros
fumadores de puros de ser leales a una marca. Seleccione todas las
razones que le correspondan a usted.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

Las personas como yo fuman esta marca
Me gusta el sabor
Me da satisfacción
Es barata
Se siente suave en mi garganta
Es adecuada a mi estilo de vida
Es menos dañina que otras marcas
Consigo cupones u ofertas especiales para esa marca
La calidad es alta en forma consistente
Otra (Favor de especificar): _________________________

S1B14. ¿Con qué frecuencia usa cupones para su marca usual de [IF WEB,
FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con
filtro/IF MAIL: productos de puros]?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1B15. ¿Con qué frecuencia usa cupones para una marca de puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro que no es su marca
usual?
1
2
3

Siempre
Con frecuencia
A veces

13

Page 73 of 102

4
5

Rara vez
Nunca

S1B16a. ¿Con qué frecuencia aprovecha ofertas especiales dentro de la
tienda para comprar su marca usual de [IF WEB, FILL CIGAR TYPE:
puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL:
productos de puros] (por ejemplo, comprar uno y recibir uno gratis o
con descuento)?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1B16b. ¿Con qué frecuencia aprovecha ofertas especiales dentro de la
tienda para comprar una marca que no es su marca usual de puros
regulares, puritos, puros pequeños con filtro (por ejemplo, comprar
uno y recibir uno gratis o con descuento)?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1B17. ¿Compra usted normalmente sus propios [IF WEB, FILL CIGAR TYPE:
puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL:
productos de puros]?
1

Sí

 PASE A LA PREGUNTA S1B22

2

No

1

En persona
Por Internet
Por teléfono

S1B18. ¿Cómo compra normalmente [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros
regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL: productos de
puros] para usted mismo(a)? ¿Es…(Seleccione una respuesta):

2
3

 PASE A LA PREGUNTA S1B20
 PASE A LA PREGUNTA S1B20

S1B19. ¿Dónde compra usted sus [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros
regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL: productos de
puros] la mayor parte del tiempo? Seleccione una respuesta.
1

2
3
4

Un bar de fumadores de puros
Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén grande, tal como Sam’s o Costco

14

Page 74 of 102

5
6
7
8
9

10

11
12

Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco
o una tienda de descuento de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda militar
Un bar, cantina, restaurante o casino
Una amistad o pariente
Un puesto en la calle o mercado de pulgas
Una tienda de una reservación de nativos/indígenas americanos
Una licorería
De algún otro lugar (Por favor especifique): __________________

S1B20. ¿Cuántos [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros
pequeños con filtro/IF MAIL: puros regulares, puritos o puros
pequeños con filtro] tiene la cajetilla que usted compra
normalmente?
_____ Número en la cajetilla (Rango 1 a 99)
S1B21. ¿Cuánto paga normalmente por la cajetilla de [IF WEB, FILL CIGAR
TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL:
productos de puros] que compra?
$|__|__|__|.|__|__| (RANGO $1 a $250)
S1B22. Las siguientes preguntas son sobre los tipos de productos de puros
que usted usa con más frecuencia. Por favor, piense en los últimos 30
días.
En los últimos 30 días, ¿cuántos días compró [IF WEB, FILL CIGAR
TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL:
productos de puros]?
|__|__| Días (RANGO 0-30)  IF 0, PASE A LA PREGUNTA S1B24
S1B23. (IF MAIL: Piense en los tipos de productos de puros que usted usa
con más frecuencia.) ¿Cómo cuántos [IF WEB, FILL CIGAR TYPE:
puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL: puros
regulares, puritos o puros pequeños con filtro] individuales compró
en los últimos 30 días?
____ Número que compró (RANGO 1a 180)

S1B24. ¿Alguien más compró [IF WEB, FILL CIGAR TYPE: puros regulares,
puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL: productos de puros]
para usted en los últimos 30 días?

15

Page 75 of 102

1

2

Sí

No

 PASE A LA PREGUNTA S1B26

S1B25. (IF MAIL: Piense en los tipos de productos de puros que usted usa
con más frecuencia.) ¿Cómo cuántos [IF WEB, FILL CIGAR TYPE:
puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL: puros
regulares, puritos o puros pequeños] individuales compró alguien
más para usted en los últimos 30 días?
______ Número que compró alguien para usted (RANGO 0 a 50)
S1B26. ¿Usted dio o vendió a alguien más algunos de los [IF WEB, FILL
CIGAR TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF
MAIL: productos de puros] que compró o que fueron comprados para
usted en los últimos 30 días?
1

2

Sí

No  PASE A LA SECCIÓN C (TABACO SIN HUMO) EN LA PÁGINA X

S1B27. (IF MAIL: Piense en los tipos de productos de puros que usted usa
con más frecuencia.) ¿Cómo cuantos de los [IF WEB, FILL CIGAR
TYPE: puros regulares, puritos, puros pequeños con filtro/IF MAIL:
puros regulares, puritos o puros pequeños con filtro] individuales que
compró o que fueron comprados para usted en los últimos 30 días,
dio o vendió a alguien más?
_____Número de productos de puros que dio o vendió (RANGO 1 a
50)
S1B28. En los últimos 12 meses, ¿ha fumado un puro regular, un purito o un
puro pequeño con filtro, aunque haya sido una o dos probadas?
1
2

Sí
No VAYA A LA SECCIÓN C (TABACO SIN HUMO) EN LA PÁGINA X

S1B29. Piense en los últimos 12 meses, ¿cuánto tiempo hace desde la
última vez que fumó puros regulares, puritos o pequeños puros con
filtro, aunque haya sido una o dos probadas? Por favor, registre su
respuesta en MESES. Si es menos de 1 mes, registre el número de
semanas. Si es menos de 1 semana, registre el número en días.
I _I
I O
Meses (RANGO 0 a 12)
I _I
I O
Semanas (RANGO 0 a 52)
I _I
I
Días (RANGO 0 a 31)

16

Page 76 of 102

C. SMOKELESS TOBACCO MODULE
S1C_INTRO: Las siguientes preguntas son sobre los productos de tabaco sin
humo, específicamente tabaco de mascar, tabaco en polvo (rapé o ‘snuff’),
‘dip’, tabaco picado ‘snus’ o tabaco soluble. Algunos ejemplos de marcas de
estos productos son Skoal, Copenhagen, Grizzly, Levi Garrett o Red Man.
S1C1. Actualmente, ¿usa tabaco sin humo todos los días, algunos días o no
lo usa?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No lo usa

 PASE A LA PREGUNTA S1C28 EN LA PÁGINA X

S1C2. En promedio, ¿cómo cuántas veces al día usa tabaco sin humo? Por
favor, registre el número de veces al día a continuación.
______ Número de veces al día (RANGO 1 a 25)
S1C3. En promedio, ¿cómo cuántas latas, bolsitas o frascos de tabaco sin
humo usa usted a la semana? Por favor, registre el número de latas,
bolsitas o frascos a la semana a continuación.
______ Número de latas, bolsitas o frascos a la semana (RANGO 1 a 50)

S1C4. ¿Cuál es su marca usual de tabaco sin humo? Seleccione una
respuesta.
[DISPLAY LIST OF BRANDS AND VARIETY OF BRAND FOR
PARTICIPANTS TO SELECT. USE SCANNER DATA WITH BRAND BY
MARKET SHARE TO DETERMINE CATEGORIES]:
888
999

Otra (Favor de especificar: ____________________________)
No tengo una marca usual PASE A LA PREGUNTA S1C16

Las siguientes preguntas son sobre su marca usual de tabaco sin humo que
fue reportada en (IF WEB: la pregunta anterior/IF MAIL: la pregunta
anterior, S1C4). Por favor, piense en esta marca al contestar las siguientes
preguntas.
PROGRAMMER: ADD THE FOLLOWING BANNER TO WEB SCREENS FOR ITEMS
S1C5 TO S1C8: USUAL BRAND OF SMOKELESS TOBACCO: [FILL BRAND
SELECTED IN S1C4]
S1C5. ¿Cómo cuánto tiempo ha estado usando su marca usual? Por favor,
registre su respuesta en AÑOS. Si es menos de 1 año, registre el
número de meses. Si es menos de 1 mes, registre el número en días.

17

Page 77 of 102

I___I
I
O
Años (RANGO 0 a 99)
I___I
I
O
Meses (RANGO 0 a 12)
I___I
I
Días (RANGO 0 a 31)

S1C6. ¿Es esta marca la primera marca que usó en forma regular?
1
2

Sí
No

S1C7. ¿Es su marca usual la primera marca que probó cuando empezó a
usar tabaco sin humo?
1
2

Sí
No

S1C8. ¿Por qué empezó a usar su marca usual? Seleccione todas las
opciones que correspondan.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Las personas cercanas a mí usaban esta marca
Me gustaba el sabor
Venía en sabores que me gustaban
Me daba satisfacción
Era más barata que los cigarrillos
Era la marca más barata que podía encontrar
No molestaba mi boca ni mi garganta
Parecía ser adecuada a mi estilo de vida
Era menos dañina que otras marcas de tabaco sin humo
Me gustaba el aspecto y la sensación de la envoltura
Tenía cupones u ofertas especiales
Otra (Favor de especificar: ________________________)

S1C9. ¿Es el tabaco sin humo que normalmente usa... (Seleccione una
respuesta):
1
2
3
4
5
6

7

Mentolado o sabor a menta?
Sabor a clavo, especies o hierbas?
Sabor a fruta?
Sabor a alcohol?
Sabor a golosina, chocolate u otro sabor dulce?
Algún otro sabor?
No uso normalmente tabaco sin humo con sabor

S1C10. ¿Con qué frecuencia compra otras marcas diferentes a su marca
usual?

18

Page 78 of 102

1
2
3
4

Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

 PASE A LA PREGUNTA S1C12
 PASE A LA PREGUNTA S1C12

S1C11. A continuación, se mencionan algunas razones que han dado otros
consumidores de tabaco sin humo de haber probado otras marcas.
Seleccione todas las razones que le correspondan a usted.
1
2
2
4
5
6
7

Mi marca usual es demasiado cara

Mi marca usual es demasiado fuerte 
Mi marca usual no ofrece todos los
sabores que me gustan

Mi marca usual no da cupones ni
ofertas especiales

Mi marca usual es más dañina que
otras marcas

La calidad de mi marca usual no es
consistente

Otra (Favor de especificar):________ 

PASE A LA PREGUNTA S1C13
PASE A LA PREGUNTA S1C13
PASE A LA PREGUNTA S1C13
PASE A LA PREGUNTA S1C13
PASE A LA PREGUNTA S1C13
PASE A LA PREGUNTA S1C13
PASE A LA PREGUNTA S1C13

S1C12. A continuación, se mencionan algunas razones que han dado otros
consumidores de tabaco sin humo de ser leales a una marca.
Seleccione todas las razones que le correspondan a usted.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

Las personas como yo fuman esta marca
Me gusta el sabor
Me da satisfacción
Es barata
No molesta mi boca ni mi garganta
Es adecuada a mi estilo de vida
Es menos dañina que otras marcas
Consigo cupones u ofertas especiales para esa marca
La calidad es alta en forma consistente
Otra (Favor de especificar): _________________________

19

Page 79 of 102

S1C13. ¿Con qué frecuencia usa cupones para su marca usual de tabaco sin
humo?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1C14. ¿Con qué frecuencia usa cupones para una marca de tabaco sin
humo que no es su marca usual?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1C15a. ¿Con qué frecuencia aprovecha las ofertas especiales dentro de la
tienda para comprar su marca usual de tabaco sin humo (por ejemplo,
comprar uno y recibir uno gratis o con descuento)?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1C15b. ¿Con qué frecuencia aprovecha ofertas especiales dentro de la
tienda para comprar una marca que no es su marca usual de tabaco
sin humo (por ejemplo, comprar uno y recibir uno gratis o con
descuento)?
1
2
3
4
5

Siempre
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca

S1C16. ¿Compra normalmente usted su propio tabaco sin humo?
1

2

Sí
No

 PASE A LA PREGUNTA S1C22

S1C17. ¿Cómo compra normalmente el tabaco sin humo para usted
mismo(a)? ¿Es… (Seleccione una respuesta):
1

En persona

20

Page 80 of 102

2
3

Por Internet
Por teléfono

 PASE A LA PREGUNTA S1C19
 PASE A LA PREGUNTA S1C19

S1C18. ¿Dónde compra su tabaco sin humo la mayor parte del tiempo?
Seleccione una respuesta.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11

Una pequeña tienda de abarrotes/comestibles o gasolinera
Un supermercado, mercado de víveres o farmacia
Un club de almacén grande, tal como Sam’s o Costco
Una tienda para fumadores, una tienda especializada en tabaco o una
tienda de descuento de productos de tabaco
Una tienda libre de impuestos o tienda militar
Un bar, cantina, restaurante o casino
Una amistad o pariente
Un puesto en la calle o mercado de pulgas
Una tienda de una reservación de nativos/indígenas americanos
Una licorería
De algún otro lugar (Favor de especificar): __________________

S1C19. ¿Compra normalmente su tabaco sin humo por... (Seleccione una
respuesta)
1
2
3
4
5

Lata individual
Bolsita individual
Frasco individual
Paquete de varias latas
Paquete de varias bolsitas

 PASE A LA PREGUNTA S1C21
 PASE A LA PREGUNTA S1C21
 PASE A LA PREGUNTA S1C21

S1C20. ¿Cuántas latas o bolsitas tiene el paquete de varias latas o bolsitas
que usted compra normalmente?
|__|__| Latas/bolsitas en paquetes de varias latas o bolsitas (RANGO 1 a 25)
S1C21. ¿Cuánto paga normalmente por las latas, bolsitas, frascos o
paquetes de varias latas, bolsitas o frascos de tabaco sin humo que
compra?
$|__|__|__|.|__|__|
(RANGO $1 a $100)
S1C22. Por favor, piense en los últimos 30 días.
En los últimos 30 días, ¿cuántos días compró tabaco sin humo?
|__|__| Días (RANGO 0 a 30)  SI 0, PASE A LA PREGUNTA S1C24

21

Page 81 of 102

S1C23. ¿Cómo cuántas latas, bolsitas o frascos de tabaco sin humo compró
usted en los últimos 30 días?
Por favor, registre el número de latas, bolsitas o frascos a continuación.
______ Número de latas, bolsitas o frascos que usted compró (RANGO 1 a 99)
S1C24. ¿Alguien más compró tabaco sin humo para usted en los últimos 30
días?
1

2

Sí

No

 PASE A LA PREGUNTA S1C26

S1C25. ¿Cómo cuántas latas, bolsitas o frascos de tabaco sin humo fueron
comprados por alguien más para usted en los últimos 30 días?
Por favor, registre el número de latas, bolsitas o frascos a continuación.
______ Número de latas, bolsitas o frascos que alguien más le compró a
usted (RANGO 1 a 99)
S1C26. ¿Usted dio o vendió a alguien más tabaco sin humo que compró o
que fue comprado para usted en los últimos 30 días?
1

2

Sí

No  PASE A LA SECCIÓN D (OTROS PRODUCTOS DE TABACO) EN LA
PÁGINA X

S1C27. ¿Cómo cuántas latas, bolsitas o frascos de tabaco sin humo que
usted compró o que fueron comprados para usted en los últimos 30
días, dio o vendió a alguien más?

Por favor, registre el número de latas, bolsitas o frascos de tabaco sin humo a
continuación.
______ Número de latas, bolsitas o frascos que dio o vendió (RANGO 1 a 99)
CHECK BOX 5: PASE A LA SECCIÓN D (OTROS PRODUCTOS DE TABACO) EN
LA PÁGINA X.
S1C28 En los últimos 12 meses, ¿ha usado tabaco sin humo, aunque haya
sido una o dos veces?
1
2

Sí
No  PASE A LA SECCIÓN D (OTROS PRODUCTOS DE TABACO) EN LA
PÁGINA X

S1C29. Piense en los últimos 12 meses, ¿cuánto tiempo hace desde la última
vez que usó tabaco sin humo, aunque haya sido una o dos veces? Por

22

Page 82 of 102

favor, registre su respuesta en MESES. Si es menos de 1 mes, registre
el número de semanas. Si es menos de 1 semana, registre el número
en días.
I _I
I O
Meses (RANGO 0 a 12)
I _I
I O
Semanas (RANGO 0 a 52)
I _I
I
Días (RANGO 0 a 31)
D.

OTHER TOBACCO PRODUCTS

Las siguientes preguntas son sobre otros productos de tabaco.
S1D1. ¿Actualmente usa cigarrillos electrónicos todos los días, algunos días
o no los usa?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No los usa
 PASE A LA PREGUNTA S1D4

S1D2. ¿Tiene una marca usual de cigarrillos electrónicos?
1
2

Sí
No

S1D3. ¿Son los cigarrillos electrónicos que normalmente usa… (Seleccione
una respuesta):
1
2
3
4
5
6
7

Mentolados o sabor a menta?
Sabor a clavo, especies o hierbas?
Sabor a fruta?
Sabor a alcohol?
Sabor a golosina, chocolate u otro sabor dulce?
Algún otro sabor?
No fumo normalmente cigarrillos electrónicos con sabor

S1D4. ¿Fuma actualmente una pipa llena con tabaco todos los días, algunos
días o no fuma?
1
2
3

Todos los días
Algunos días
No fuma

S1D5. ¿Fuma actualmente tabaco en pipa de agua o “hookah” todos los días,
algunos días o no fuma?
1

Todos los días

23

Page 83 of 102

2
3

Algunos días
No fuma
 PASE A LA PREGUNTA S1D8

S1D6. ¿Tiene una marca usual de tabaco “shisha” o “hookah”?
1
2

Sí
No

S1D7. ¿Es el tabaco “shisha” o “hookah” que normalmente fuma…
(Seleccione una respuesta):
1
2
3
4
5
6
7

Mentolado o sabor a menta?
Sabor a clavo, especies o hierbas?
Sabor a fruta?
Sabor a alcohol?
Sabor a golosina, chocolate u otro sabor dulce?
Algún otro sabor?
No fumo normalmente “shisha” o tabaco “hookah” con sabor

S1D8. En los últimos 6 meses, ¿ha visto mensajes en periódicos o en
televisión que dicen que una corte federal ha ordenado a las
compañías de tabaco que hagan declaraciones sobre los peligros del
fumar cigarrillos?
1
2

Sí
No

Las siguientes preguntas son sobre su experiencia al completar este
estudio.
S1D9. ¿Qué tan fácil o difícil fue para usted comprender las preguntas en
este estudio?
1
2
3
4
5

Muy fácil
Algo fácil
Ni fácil ni difícil
Algo difícil
Muy difícil

S1D10. ¿Qué tan interesante o poco interesante fue para usted contestar las
preguntas en este estudio?

24

Page 84 of 102

1
2
3
4
5

Muy interesante
Algo interesante
Ni interesante ni poco interesante
Algo poco interesante
Muy poco interesante

END: Gracias por responder esta encuesta del Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Su pago de $15 dólares en efectivo se le enviará
por correo en las siguientes 1 o 2 semanas. Si tiene alguna pregunta o
comentario sobre esta encuesta, puede llamarnos gratis al 1-800-613-0326
o por correo electrónico a tcs@rti.org.
LAUNCH CONTACT INFORMATION UPDATE MODULE TO CONFIRM/UPDATE
BASELINE DATA AND ENSURE INCENTIVE PAYMENT REACHES CORRECT
ADDRESS.
[IF WEB]: Por favor permita que pasen 24 horas después de completar esta
encuesta para que sea registrada en nuestro sistema.
[IF MAIL MODE]:

¡Gracias por completar la encuesta!
Por favor coloque el cuestionario en el sobre provisto y regréselo a RTI International. Si ya
no encuentra el sobre, por favor envíe el cuestionario por correo a:
RTI International – 0214634.016.000.003
5265 Capital Boulevard
Raleigh, NC 27616-2925
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio
de 20 minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros
aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por
favor escriba a PRAStaff@fda.hhs.gov.

25

Page 85 of 102

TCS ID
Attachment 2-13: Contact Information
Update: Mail – Spanish
Número de OMB:
Fecha de vigencia:

0910-0815
06/30/2019

Comience aquí
1.

Por favor revise la siguiente información y haga las correcciones o los cambios necesarios.
[DISPLAY INFORMATION LABEL HERE]:

¿Está correcta toda la información arriba mencionada o necesita hacer cambios o agregar algo?
1
2

Toda la información es correcta, no se necesitan cambios
Necesito hacer cambios o agregar información:
Primer Nombre

Apellido

Número y calle

Ciudad/Estado/Código postal

Teléfono de la casa

Teléfono del trabajo
Teléfono celular  ¿Nos Permite Enviarle Mensajes De Texto a Este Número de Teléfono Celular?
Teléfono celular alternativo  ¿Nos Permite Enviarle Mensajes De Texto a Este Número de Teléfono Celular?

Correo electrónico principal

Correo electrónico alternativo

FORM ID
Page 86 of 102

TCS ID

2.

Actualización de la información de persona de contacto: Usted nos dio el
nombre e información de contacto de las personas que se mencionan a continuación que no viven en su casa pero
que sabrían cómo comunicarse con usted si se cambia de dirección. Por favor, confirme o actualice la información
de contacto de estas personas. También puede dar la información de contacto de una persona diferente si fuera
necesario.
[DISPLAY CONTACT PERSON 1 LABEL]:

[DISPLAY CONTACT PERSON 2 LABEL]:
¿Está correcta toda la información arriba mencionada o necesita hacer cambios o agregar algo?
1

Toda la información es correcta, no se necesitan cambios

2

Necesito hacer cambios o agregar información:

PERSONA 1:

Nombre
Número y calle
Ciudad/Estado/Código postal
Número de teléfono
PERSONA 2:

Nombre
Número y calle
Ciudad/Estado/Código postal
Número de teléfono
¡Gracias por completar el formulario!
Por favor envíelo por correo a: RTI International – [project number]
3040 E Cornwallis Rd.,
Research Triangle Park, NC 27709
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta
información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 5 minutos. Si tiene comentarios sobre la
precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el
tiempo estimado, por favor escriba a

PRAStaff@fda.hhs.gov.

2

FORM ID
Page 87 of 102

Attachment 2-16: Tracing/Nonresponse Questionnaire – Spanish

National Panel of Tobacco Consumer Studies
Tracing / Nonresponse Follow-up Questionnaire in Spanish
Número de OMB: 0910-0815
Fecha de vigencia: 06/30/2019

PROGRAMMER: INCLUDE THE FOLLOWING PRE-LOADS: (1) PANEL MEMBER NAME,
(2) SAMPLED ADDRESS, OR LAST UPDATED ADDRESS (MOST RECENT), (3) ALL
KNOWN TELEPHONE NUMBERS, (4) CONTACT #1 INFORMATION, (5) CONTACT #2
INFORMATION, AND (6) MODE OF PARTICIPATION. IF ANY FIELDS WERE REF/DK
(ITEMS 1-5) LEAVE BLANK.

CONTACT1: ARE YOU SPEAKING TO [NAME] OR KNOWLEDGEABLE
INFORMANT?
1
2
3

YES, SPEAKING TO [NAME]  GO TO CONTACT2
NO, BUT SPEAKING TO KNOWLEDGABLE INFORMANT  GO TO CONTACT3
NO  EXIT; ASSIGN PENDING CODE 1180 UNABLE TO LOCATE

CONTACT 2: Estamos tratando de comunicarnos con usted sobre su
continua participación en el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo
de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés). Intentamos comunicarnos
con usted anteriormente pero no lo(a) hemos podido localizar. Estoy
aquí para asegurarme que tenemos la información de contacto
correcta de usted y para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre continuar participando en el panel.
 GO TO CONTACT4
CONTACT3: Estamos tratando de localizar a [NAME] sobre un importante
estudio. Intentamos comunicarnos con él/ella anteriormente pero no
lo(a) hemos podido localizar. ¿Me podría decir dónde lo(a) puedo
localizar?
YES  GO TO CONTACT4
NO  GO TO CONTACT16 AND EXIT/BREAKOFF

1
2

CONTACT4: ¿Está [usted/NAME] actualmente viviendo en [LAST KNOWN
ADDRESS]?
1
2

YES, CURRENT ADDRESS IS ACCURATE  GO TO CONTACT7
NO, CURRENT ADDRESS IS INACCURATE  GO TO CONTACT5

Page 88 of 102

DON’T KNOW  GO TO CONTACT7

3

CONTACT5: Por favor, ¿me podría dar [su nueva dirección/la nueva
dirección de /NAME]?
YES  GO TO NEWADD1
NO  GO TO CONTACT7

1
2

NEWADD1: ENTER ANY NEW ADDRESS INFORMATION. (IF YOU DID NOT
OBTAIN A FULL ADDRESS ENTER WHAT YOU WERE ABLE TO OBTAIN.)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

STREET NUMBER
STREET NAME
APT NUMBER
CITY
STATE
ZIP

NEWADD2: ¿Es esta también la dirección de correo postal de
[usted/NAME]?
1
2

YES  GO TO CONTACT7
NO  GO TO CONTACT6

CONTACT6: ¿Cuál es su dirección de correo completa/[la dirección de
correo completa de [NAME]?
YES  GO TO CONTACT6A
REFUSED  GO TO CONTACT7

1
2

a.
b.
c.
d.
e.
f.

(CONTACT6A) STREET NUMBER/PO BOX NUMBER
(CONTACT6B) STREET NAME
(CONTACT6C) APT NUMBER
(CONTACT6D) CITY
(CONTACT6E) STATE
(CONTACT6F) ZIP

CONTACT7. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para comunicarnos con a
usted/[NAME]?
FI: ENTER 9 for REFUSED.
IF CONTACT7 = 9 (REFUSED);
IF CONTACT1 = 1, GO TO CONTACT7A;
ELSE (CONTACT1 = 2,) GO TO CONTACT10. (will not be getting a phone number)

Page 89 of 102

ELSE (CONTACT7 NE 9), GO TO CONTACT7B
CONTACT7A. El darnos su número de teléfono es importante. Esto asegura que
podamos localizarlo(a) en el futuro para darle a saber acerca de las próximas
encuestas. Su información de número de teléfono se guardará en forma segura y
se usará solamente para propósitos relacionados con el Panel Nacional de Estudios
sobre Consumo de Tabaco. Esta información no se compartirá con nadie que no
sea parte del personal del estudio.
BEST#:
FI: ENTER 9 for REFUSED. IF ‘9’ Go To CONTACT7B
CONTACT7B. ¿Es este su número de teléfono de la casa, trabajo o celular?
1
2
3
3

HOME NUMBER
WORK NUMBER
CELL NUMBER
OTHER NUMBER (E.G., FAMILY, NEIGHBOR)

IF (CONTACT7 or CONTACT7A) ne blank and ne ‘9’ and CONTACT7B = 3 and
contact1 = 1 ( we should ask only of PM ), ASK CONTACT7AA.

CONTACT7AA. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono
celular?

1
2

YES
NO

CONTACT7C. Por favor, proporcione otros números de teléfono donde podamos
comunicaros con a usted/[NAME] (PROBE FOR HOME, WORK, AND CELL
NUMBERS).
a.
b.
c.
d.

HOME#:
WORK#:
CELL#:
ALTERNATE CELL #:

FOR CONTACT7C, PROGRAM EACH PHONE ELEMENT AS SINGLE QUESTION:
CONTACT7CA = Home #, CONTACT7CB = Work #, CONTACT7CC =cell,
CONTACT7CD=other. For each phone number, add text ‘FI: ENTER ‘9’ FOR
DK/REF’.
CHECK BOX 1: IF ((CONTACT7CC NE BLANK and NE -9) AND CONTACT 1 eq 1 ), ASK
CONTACT7D. ELSE, GO TO CHECK BOX 2.

CONTACT7D. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a su número de teléfono
celular?

Page 90 of 102

1
2

YES
NO

CHECK BOX 2: IF ((CONTACT7CD NE BLANK and NE -9) AND CONTACT1 eq 1), ASK
CONTACT7E ELSE, GO TO CONTACT8.

CONTACT7E. Usted nos dio un segundo número de teléfono celular. ¿Nos permite
enviarle mensajes de texto a este número de teléfono celular?
1
2

YES
NO

CONTACT8. ¿Tiene usted/[NAME] una dirección de correo electrónico? IF
YES: ¿Cuál es? (COLLECT UP TO 2 EMAIL ADDRESSES.)
1
2
3
4

YES,  GO TO CONTACT8A
NO,  GO TO CONTACT9
DON’T KNOW  GO TO CONTACT9
REFUSED GO TO CONTACT9

CONTACT8A ENTER EMAIL ADDRESS.
CONTACT8B. ¿Tiene usted/[NAME] otra dirección de correo electrónico?
1
2
3
4

YES,  GO TO CONTACT8C
NO,  GO TO CONTACT9
DON’T KNOW  GO TO CONTACT9
REFUSED GO TO CONTACT9

CONTACT8C. ENTER NEXT EMAIL ADDRESS
EMAIL ADDRESS. _______________________________
CONTACT9. ¿Me podría dar el nombre y la información de contacto de hasta
dos personas que sepan cómo localizarlo(a) a usted/[NAME] en caso
de que no podamos comunicarnos con [usted/él/ella]? (RECORD ALL
INFORMATION POSSIBLE)
1
2

YES  GO TO CONTACT9A
REFUSED  GO TO CONTACT10

CONTACT9A. FIRST CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO): [Note for
phone numbers add text ‘FI: ENTER ‘9’ FOR DK/REF’.]
a.
b.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________

Page 91 of 102

c.
d.
e.
f.
g.
h.

STREET ADDRESS: _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

CONTACT9B. SECOND CONTACT PERSON (COLLECT ALL INFO): [Note for
phone numbers add text ‘FI: ENTER ‘9’ FOR DK/REF’.]
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

NAME: _________________________________
RELATIONSHIP TO R: _____________________
STREET ADDRESS: _______________________
CITY: ___________
STATE: ______
ZIP: ______
HOME #: ___________________________
CELL#: _________________________________

CONTACT10: Gracias, esas son todas las preguntas que tengo por ahora.
PROGRAMMER: IF SPEAKING TO KNOWLEDGEABLE INFORMANT [CONTACT1 = 2],
PENDING CODE AS 1150 – TRACING COMPLETED WITH KNOWLEDABLE
INFORMANT. ELSE, CONTINUE.

INTERVIEWER: ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS ABOUT YOUR
INTERACTION WITH THE PANEL MEMBER:
CONTACT11: DID HE/SHE HAVE ANY QUESTIONS ABOUT THEIR
CONTINUED PARTICIPATION IN THE PANEL?
1
2

YES  GO TO CONTACT12
NO  GO TO CONTACT 13

CONTACT12: IF YES, WHAT WERE THE QUESTIONS ABOUT (CODE ALL THAT
APPLY)?
1
2
1
2
1
2

PURPOSE OF PANEL
PANEL PARTICIPATION REQUIREMENTS
INCENTIVES
MODE (IE: WANTS TO CHANGE FROM WEB TO MAIL MODE)
PROJECT-PROVIDED TABLET
OTHER, SPECIFY: __________________________(500 chars)

Page 92 of 102

CONTACT13: DID HE/SHE EXPRESS RELUCTANCE ABOUT CONTINUED
PARTICIPATION?
1
2

YES  GO TO CONTACT14
NO  GO TO CONTACT15

CONTACT14: WHAT WAS THE REASON FOR RELUCTANCE?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NOT INTERESTED/TOO BUSY/TIME COMMITMENT
TOO PERSONAL
COMPENSATION TOO LOW
ANTI-GOVERNMENT
REFUSAL BREAKOFF
STIGMA OF TOBACCO USE
TECHNOLOGICAL - SELF REPORTED NOT COMPUTER SAVVY
TECHNOLOGICAL - NO INTERNET
REFUSAL BY OTHER
REFUSAL BY HH - OTHER (SPECIFY): _________________ (500 CHARS)

CONTACT15: IN YOUR OPINION, WHAT IS THE LIKELIHOOD OF HIM/HER
REMAINING IN THE PANEL?
1
2
3
4
5
6

VERY LIKELY
LIKELY
SOMEWHAT LIKELY
SOMEWHAT UNLIKELY
UNLIKELY
VERY UNLIKELY

EXIT SURVEY: FINAL CODE TRACING INSTRUMENT AS 2190 – CONTACT
INFORMATION CONFIRMED WITH SUBJECT.

CONTACT16: Gracias. Espero que tenga (un buen día/una buena tarde/una
buena noche). [EXIT SURVEY. SYSTEM ASSIGN Pending 1223:
Knowledgeable Informant contacted.]
Declaración de la Ley de reducción del papeleo: Se calcula que el tiempo que le tomará a cada
participante dar esta información al completar las preguntas de la encuesta será un promedio de 10
minutos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo de tiempo o sobre otros aspectos de la
recolección de datos, inclusive sugerencias para reducir el tiempo estimado, por favor escriba a
PRAStaff@fda.hhs.gov.

Page 93 of 102

Attachment 2-17. Verification Interview Scripts in Spanish
Verification Scripts (Screener, Enrollment, Ineligible)
OMB Number: 0910-0815
Expiration Date: 06/30/2019
Information needed for completed Screener Verification
Relevant Codes:
2601 (No One Selected - No HH Members 18 years of age or older)
2605 (No Tobacco Users in Household)
Roster Information:
(numberrostered1): total number of people in roster (SCC1 from Screener)
(numberrostered2): total number of people in roster ages 13-17 (SCE2 from Screener)
(numberrostered3): total number of people in roster 12 and under (SCE7 from Screener)
Program fill for (HH Count Noun1)
If number rostered is 0, then fill ‘no’
If number rostered is 1 = person
If number rostered is >1 = people
Program fill for (HH Count Noun2)
If number SCE2 is 1 = person
If number SCE2 is >1 = people
Program fill for (HH Count Noun3)
If number SCE7 is 1 = child
If number SCE7 is >1 = children
Screening Information:
(Screening Date) fill: Date of final Screening Code (MMDDYYYY)
Case Information:
(Street Num, Street Name, Apt/Unit, city, state and zip code): Street number, Street address,
Apt/Unit, city, state and zip code for address
Fills: (first name/a resident of this household) If first name available from data, use this in fill –
otherwise, use “a resident of this household”.
Screening Information Provided:
CaseID
Phone number provided in SCEXIT4B
Address
First Name provided in SCEXIT4A
Screening Date (date of final Screening code)
Roster Data

Page 94 of 102

Information needed for Enrollment Verification Interview Scripts [2690s]
General Information:
Gender = Male/Female
All fills are designated by italics text in parentheses (address)
(Street Num, Street Name, Apt/Unit, city, state and zip code): Street number, Street address,
Apt/Unit, city, state and zip code for address

IF CALL-IN: Gracias por llamar a este estudio patrocinado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos, en RTI. Mi nombre es _____________. En caso de que se
desconecte la llamada, por favor, dígame el número de teléfono de donde está llamando.] (En
nombre de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, estoy tratando de
comunicarme con .)
INTERVIEWER: THE ROSTER WILL BE DISPLAYED NEXT. IF THE PHONE NUMBER EXISTS ON
THE ROSTER FOR THE SUBJECT AND HAS NOT BEEN CODED OUT, SELECT THAT NUMBER.
OTHERWISE, ADD A NEW ROSTER LINE.

CELL_RESP. ¿Está manejando un vehículo en este momento? IF YES, ASK FOR A BETTER TIME
TO CALL AND SET A CALLBACK. IF YES, AND SM INDICATES S/HE IS WILLING TO TALK NOW,
SAY “Lo lamento, pero por su seguridad no puedo realizar la encuesta mientras usted esté
manejando. ¿Cuándo sería un mejor momento para volver a llamarle?" Got to INTRO1
INTRO1. (Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches), mi nombre es ______________. Estoy
llamando de RTI International sobre un estudio patrocinado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos. Por favor, ¿puedo hablar con (Panel Member
Name/Screening Respondent Name)?
1
2
3
3
4
5

6

YES, SPEAKING TO PANEL MEMBER OR SCREENING RESPONDENT [INTRO3]
PANEL MEMBER AVAILABLE [INTRO1A]
PANEL MEMBER UNAVAILABLE [If Enrollment: CALLBACK, If Screener: INTRO2]
PANEL MEMBER UNAVAILABLE - OUT OF THE COUNTRY [OTC_WHY]
PANEL MEMBER/SCREENING RESPONDENT UNKNOWN [INTRO2]
RESPONDENT/PANEL MEMBER KNOWN, BUT WILL NEVER BE AVAILABLE [If
Enrollment: INTRO1B, If Screener: INTRO2]
OTHER [INTRO1B]

SUBJ_UNAVAIL. ¿Sería posible comunicarnos con antes del 31 de marzo de
2016? INTERVIEWER: IF YES, DETERMINE WHEN THE RESPONDENT WILL RETURN AND SET A
CALLBACK.
OTC_WHY. SUBJECT'S NAME: ¿Está
fuera del país debido a:
INTERVIEWER: TRY TO DETERMINE REASON SUBJECT IS OUT OF THE COUNTRY AND ENTER
BELOW.
GO TO OTC_INFO
OTC_INFO. ¿Me puede dar una dirección, un número de teléfono o una dirección de correo

Page 95 of 102

electrónico para comunicarme con
?
GO TO END
INTRO1A. ¿Puedo hablar con [él, ella, If Screener and INTRO2 = 3: con esta persona]?
1
2

YES [INTRO3]
NO [CALLBACK]

INTRO1B. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM. [If Enrollment: CALLBACK, If Screener:
INTRO2]
INTRO2. (If Screener AND INTRO1 = 3, 4, 5 include: Es posible que usted me pueda ayudar.) Mi
nombre es ____________. Estoy llamando de RTI International sobre un estudio patrocinado por
la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Nuestros registros indican que nos comunicamos con (Screener: usted/alguien en este número;
Enrollment: Panel Member) (SCREENING: con referencia a address; ENROLLMENT: acerca de un
estudio patrocinado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos).
Esta llamada es para verificar la calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Esto solo
tomará unos minutos de su tiempo. Para propósitos de capacitación y control de calidad, esta
llamada puede ser supervisada.
[If Screener: ¿Está usted (o alguien en este número) familiarizado con (address)?
[If Enrollment: ¿Es este el número de teléfono correcto de (first name)?]
PROBE: Este es un estudio científico y la calidad de los datos es esencial. Nosotros
supervisamos el trabajo de nuestros entrevistadores de varias maneras. Una verificación
importante es llamar a algunas de las personas que fueron contactadas para asegurar que el/la
entrevistador(a) siguió los procedimientos adecuados y se comportó de manera profesional.
1
2
3
4
5
-1

YES, RESPONDENT IS [INTRO3]
PANEL MEMBER LOCATED [INTRO3]
SOMEONE ELSE IS [INTRO1A]
PANEL MEMBER UNKNOWN [END]
NO [SV1]
DON’T KNOW [SV1]

INTRO3. [SKIP if INTRO1 = 1: Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, mi nombre es
______________. Estoy llamando de RTI International sobre un estudio patrocinado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.]
[IF Screener: "Nuestros registros indican que nos comunicamos con alguien en este número con
referencia a (address.)” IF Enrollment: "Nuestros registros indican que a usted lo(a) entrevistaron
para el Panel Nacional de Estudios sobre Consumo de Tabaco (TCS, por sus siglas en inglés)."]
Esta llamada es para verificar la calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Esto solo
tomará unos minutos de su tiempo. Para propósitos de capacitación y control de calidad, está
llamada puede ser supervisada.

Page 96 of 102

[IF Enrollment: ¿Completó una entrevista para este estudio?
1
2

YES [EV3]
NO [EV2A]

[IF Screener: ¿Está usted o alguien en este número familiarizado con (address)?
3
4
5
6
7

YES, ADDRESS OK [SNVCODE]
YES, SOMETHING INCORRECT ABOUT ADDRESS [SV7]
NO [END]
SCHEDULE A CALLBACK [CALLBACK]
OTHER CODES [END]

PROBE: Este es un estudio científico y la calidad de los datos es esencial. Nosotros
supervisamos el trabajo de nuestros entrevistadores de varias maneras. Una verificación
importante es llamar a algunas de las personas que fueron contactadas para asegurar que el/la
entrevistador(a) siguió los procedimientos adecuados y se comportó de manera profesional.
SV1. Solo para confirmar, me dieron este número de teléfono para verificar que nuestro(a)
entrevistador(a) se puso en contacto con alguien que vive o está familiarizado con (address.)
¿Hay alguien en este número que pueda estar familiarizado con (address)?
1
2
3
-1

YES, RESPONDENT IS [SV4]
YES, SOMEONE ELSE IS [SV3]
NO [SV2]
DON’T KNOW [SV2]

SV2. ¿Hay alguien en este número que pueda estar familiarizado con la persona que hizo la
entrevista?
1
2
3
-1

YES, RESPONDENT IS [SV4]
YES, SOMEONE ELSE IS [INTRO1A]
NO [END]
DON’T KNOW [END]

EV2A. Usted pudo haber respondido preguntas sobre su uso de productos de tabaco y
proporcionó un poco de información demográfica básica. El/La entrevistador(a) habría usado una
tableta computarizada para registrar sus respuestas. ¿Esto le suena familiar?
1
2

YES [EV3]
NO [EV2B]

EV2B. ¿Alguna vez se comunicó uno de nuestros entrevistadores con usted?
1
2
3

YES, BUT RESPONDENT DOES NOT REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EV2C]
YES, AND RESPONDENT DOES REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EV3]
NO [EV2C]

EV2C. La persona que hizo la entrevista habría llevado puesta una tarjeta de identificación de
color blanco con una fotografía. Él o ella puede haber traído consigo una tableta computarizada.
¿Alguna vez se comunicó con usted esta persona?
1
2
3

YES, BUT RESPONDENT DOES NOT REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EVEND]
YES, AND RESPONDENT DOES REMEMBER COMPLETING INTERVIEW [EV3]
NO [EVEND]

Page 97 of 102

EV3. Es importante que el/la entrevistador(a) haya visitado la dirección correcta. Por favor,
proporcione la dirección completa del lugar donde vivía cuando el/la entrevistador(a) se
comunicó con usted. Por favor, dígame la dirección completa inclusive el número de
apartamento, la ciudad, el estado y el código postal.
TI NOTE: DO NOT READ ADDRESS TO RESPONDENT. IF THE ADDRESS PROVIDED MATCHES
THE BELOW INFORMATION, SELECT CORRECT. IF IT DOES NOT MATCH SELECT INCORRECT.
(address)
TI NOTE: IF RESPONDENT PROVIDES ONLY PARTIAL INFORMATION, YOU SHOULD PROVIDE
THE MISSING INFORMATION TO THE RESPONDENT TO CONFIRM IT IS ACCURATE.
1
2
-1
-2

CORRECT [EV4]
INCORRECT [EV3A]
DON’T KNOW [EVEND]
REFUSE [EVEND]

EV3A. ¿Me puede repetir eso por favor?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ADDRESS VERBATIM.
EV4. ¿Le hizo preguntas el/la entrevistador(a) sobre varios temas tal como su uso de productos
de tabaco y su habilidad para tener acceso al Internet o usar dispositivos que le permitan usar el
Internet?
1
2

YES [EV6]
NO [EV5]

EV5. Solo para asegurarnos, ¿le preguntaron sobre el tipo de productos de tabaco que usa (tales
como cigarrillos, puros o productos de tabaco sin humo) así como preguntas sobre su acceso a
Internet (ya sea dentro o fuera de su hogar)?
1
2

YES [EV6]
NO [EV8]

EV6. ¿Estuvo usted de acuerdo en formar parte del panel de encuesta para el Panel Nacional de
Estudios sobre Consumo de Tabaco o TCS (por sus siglas en inglés)? Esto incluiría su
participación en varias encuestas durante los siguientes 3 años en temas relacionados al tabaco.
1
2

YES [EV7]
NO [EV8]

EV7. ¿Recibió usted $35 dólares en efectivo por su participación?
1
2
-1

YES [EVEND]
NO [EVEND]
DON’T KNOW/DON’T REMEMBER [EVEND]

EV8. ¿Recibió usted $35 dólares en efectivo cuando lo(a) visitó el/la entrevistador(a)?
1
2
-1

YES [EVEND]
NO [EVEND]
DON’T KNOW/DON’T REMEMBER [EVEND]

Page 98 of 102

SNVCODE.
IF SCREENING CODE 2601 OR 2605 OR 2606 OR 2610 OR 2620, GO TO SV4
SV4. Me gustaría verificar lo que reportó el/la entrevistador(a). Primero, de acuerdo con nuestro(a)
entrevistador(a), hay (numberrostered1) (HH Count Noun1) personas de 18 años de edad o
más que viven en su hogar. ¿Es esto correcto?
1
2
-1
-2

YES [IF numberrostered1 > 0, THEN SV5, ELSE SKIP TO SV7]
NO [SV4A]
DON’T KNOW [SV5]
REFUSED [SV5]

SV3.¿Puedo hablar con esta persona?
1
2

YES [SV4]
NO [SV4A]

SV4A. ¿Podría describir por favor qué parte de la información es incorrecta?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS. IF IT BECOMES CLEAR THE
RESPONDENT WAS CONFUSED BY THE QUESTION, GO BACK TO THE QUESTION AND
REREAD/PROBE FOR CLARITY. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM [500 CHAR]
SV5. Luego, de acuerdo con nuestro(a) entrevistador(a), hay (numberrostered2) (HH Count Noun2)
personas entre 13 y 17 años que viven en su hogar. ¿Es esto correcto?
1
2
-1
-2

YES [SV6]
NO [SV5A]
DON’T KNOW [SV6]
REFUSED [SV6]

SV5A. ¿Podría describir por favor qué parte de la información es incorrecta?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS. IF IT BECOMES CLEAR THE
RESPONDENT WAS CONFUSED BY THE QUESTION, GO BACK TO THE QUESTION AND
REREAD/PROBE FOR CLARITY. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM [500 CHAR]
SV6. Y finalmente, de acuerdo con nuestro(a) entrevistador(a), hay (numberrostered3) (HH Count
Noun3) personas de 12 años o menos que viven en su hogar. ¿Es esto correcto?
1
2
-1
-2

YES [SV8]
NO [SV6A]
DON’T KNOW [SV8]
REFUSED [SV8]

SV6A. ¿Podría describir por favor qué parte de la información es incorrecta?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS. IF IT BECOMES CLEAR THE
RESPONDENT WAS CONFUSED BY THE QUESTION, GO BACK TO THE QUESTION AND
REREAD/PROBE FOR CLARITY. ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM [500 CHAR]
GO TO SV8

Page 99 of 102

SV7. Es importante que el/la entrevistador(a) haya visitado la dirección correcta. Por favor,
proporcione la dirección completa del lugar donde vivía usted cuando el/la entrevistador(a) se
comunicó con usted. Por favor, dígame la dirección completa inclusive el número de
apartamento, la ciudad, el estado y el código postal.
TI NOTE: DO NOT READ ADDRESS TO RESPONDENT. IF THE ADDRESS PROVIDED MATCHES
THE BELOW INFORMATION, SELECT CORRECT. IF IT DOES NOT MATCH SELECT INCORRECT.
(address)
TI NOTE: IF RESPONDENT PROVIDES ONLY PARTIAL INFORMATION, YOU SHOULD PROVIDE
THE MISSING INFORMATION TO THE RESPONDENT TO CONFIRM IT IS ACCURATE.
1
2
-1
-2

CORRECT [SV8]
INCORRECT [SV7A]
DON’T KNOW [END]
REFUSED [END]

SV7A. ¿Me puede repetir eso por favor?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ADDRESS VERBATIM.
SV8. ¿Se comportó el/la entrevistador(a) con cortesía y de manera profesional?
1
2

YES [END]
NO [SV8A]

SV8A. ¿Me puede hablar un poco más sobre eso?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM.
IF NO COMMENTS, ENTER NONE [DONEB]
SNV6A. ¿Ha estado vacante (address) en algún momento en las últimas semanas?
1
2
-1

YES [SNV9A]
NO [SNV6B]
DON’T KNOW [SNV6B]

SNV6B. Permítame verificar, ¿estuvo (address) vacante en o alrededor del (Screening Date)?
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV9A]
DON’T KNOW [SNV9A]
REFUSED [SNV9A]

SNV7A. ¿(Tienen/Tenían) los dueños o las personas de (address) otro lugar donde normalmente
(viven/vivían)? PROBE: Es decir, ¿usan (address) como un segundo hogar, vivienda temporal o
para los fines de semana solamente?
1
2

YES [SNV9A]
NO [SNV7B]

Page 100 of 102

-1

DON’T KNOW [SNV7B]

SNV7B. Permítame verificar, ¿(tendrán /tenían) los dueños o las personas de (address) otro lugar
donde (vivirán/vivían) normalmente? PROBE: Es decir, viven en algún otro lugar y solamente
usan (address) como un segundo hogar, vivienda temporal o para los fines de semana.
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV7C]
DON’T KNOW [SNV7C]
REFUSED [SNV7C]

SNV7C. Que usted sepa, ¿(tendrán /tenían) los dueños o las personas de (address) otro lugar
donde (vivirán/vivían) normalmente? PROBE: Es decir, viven en algún otro lugar y solamente
usan (address) como un segundo hogar, vivienda temporal o para los fines de semana.
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV9A]
DON’T KNOW [SNV9A]
REFUSED [SNV9A]

SNV8A. ¿Es (address) un negocio, cuartel militar, hotel o motel, un lugar que fue demolido o que
no existe u otro tipo de lugar que no es una vivienda?
1
2
-1

YES [SNV9A]
NO [SNV8B]
DON’T KNOW [SNV8B]

SNV8B. Estamos tratando de diferenciar los lugares que son viviendas, tales como, casas, 'town
houses', apartamentos y dormitorios de universidades, de los otros tipos de lugares que le acabo
de mencionar.
Que usted sepa, ¿es (address) un negocio, un cuartel militar, un hotel o motel, un lugar que fue
demolido o que no existe u otro tipo de lugar que no es una vivienda?
1
2
-1
-2

YES [SNV9A]
NO [SNV9A]
DON’T KNOW [SNV9A]
REFUSED [SNV9A]

SNV9A. ¿Habló usted personalmente con nuestro(a) entrevistador(a)?
1
2

YES [SNV9B]
NO [END]

SNV9B. ¿Se comportó el/la entrevistador(a) con cortesía y de manera profesional?
1
2

YES [END]
NO [SNV9B1]

SNV9B1. ¿Me puede hablar un poco más sobre eso?
ENTER ADDITIONAL COMMENTS UP TO 150 CHARACTERS.
ENTER RESPONDENT’S ANSWER VERBATIM.
IF NO COMMENTS, ENTER “NONE”. [END]

Page 101 of 102

CALLBACK. Muchas gracias por su tiempo, lo(a) volveré a llamar más tarde. Le deseo que tenga
usted un(a) (buen día/ buena tarde/buena noche.) [SET FOR CALLBACK]
CALLBACK. Muchas gracias por su tiempo, lo(a) volveremos a llamar. Le deseo que tenga usted
un(a) (buen día/ buena tarde/buena noche.)
END. Esas son todas las preguntas que tengo. Muchas gracias por su tiempo. Le deseo que
tenga usted un(a) (buen día/ buena tarde/buena noche.)
END SURVEY

VOICEMAILSCRIPTS:

•

SCREENER /INELIGIBLE VERSION: Mi nombre es ____________. Estoy llamando de
RTI International sobre un estudio importante patrocinado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Esta llamada es para verificar la
calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Por favor, sírvase llamarme en cuanto
le sea posible al 1-xxx-xxx-xxxx.

•

ENROLLMENT VERSION: Mi nombre es ____________. Estoy llamando de RTI
International para comunicarme con [fill panel member] sobre un estudio importante
patrocinado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Esta llamada es para verificar la calidad del trabajo de nuestro(a) entrevistador(a). Por
favor, sírvase llamarme en cuanto le sea posible al 1-xxx-xxx-xxxx.

•

MESSAGE LEFT WITH LIVE PERSON: Mi nombre es ___________. Estoy llamando
de RTI International sobre un estudio importante patrocinado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Por favor, dígale a él/ella que me
llame en cuanto le sea posible al 1-xxx-xxx-xxxx.

Page 102 of 102