ZEN Columbia: Male Partner Enrollment Questionnaire - Sp

Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de inscripción para la PAREJA

Ciudad: ______________________________________________________

Clínica: ______________________________________________________

Primero, te voy a hacer unas preguntas acerca de ti.

1. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

__ __/__ __ __ /__ __ __ __ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

D D M M M A A A A

2. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?

₁ Menos que primaria ₂ Primaria ₃ Secundaria ₄ Técnico ₅ Universidad o más ₅ Ninguna

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

3. ¿Qué tipo de seguro médico tiene?

₁ Contributivo ₂ Subsidiado ₃ No Asegurado ₄ Especial ₅ Excepción

₆ Indeterminado/pendiente ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

4. ¿Cuál es el nombre de tu seguro médico?

Nombre: ______________________________________ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las próximas preguntas son sobre picaduras de zancudo/mosquitos.

5. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas picaduras de zancudos/mosquitos has recibido?

₀ Ninguna ₁ Menos de 20 ₂ 20 o más, o demasiadas para contarlas ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

6. Durante los últimos 7 días, ¿cuántas veces has hecho las siguientes cosas? Las respuestas incluyen nunca, algunas veces o siempre.

	Nunca0	Algunas veces1	Siempre2	No sé77	No contestó88
¿Has usado pantalones largos que cubrían las piernas?
¿Has usado camisas o chaquetas de manga larga que cubrían los brazos?
¿Has cubierto completamente tus pies y tobillos?
¿Has usado repelente contra los zancudos/mosquitos?

Las próximas preguntas son acerca de lo que quizas has escuchado sobre el virus del Zika.

7. ¿Crees que es posible que alguien en tu comunidad pueda contraer el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

8. ¿Crees que todas las personas infectadas por el virus del Zika presentan síntomas?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

9. ¿Conoces a alguien que haya sido infectado por el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

7a. ¿Has sido infectado por el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

10. Indica tu nivel de preocupación de infectarte con el virus del Zika durante el embarazo de tu pareja.

₃ Muy preocupado ₂ Un poco preocupado ₁ No estoy preocupado

₇₇ No sé ₈₈ No contestó

11. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre la transmisión del ZIKV, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que se pueda transmitir la enfermedad por cada uno de ellos.

	Muy probable2	Poco probable1	Imposible0	No sé77	No contestó88
Picaduras de zancudos/mosquitos
Tener sexo vaginal sin condón con una mujer que está infectada con Zika
Besar a alguien en los labios que está infectado con Zika
Darle la mano a una persona que está infectada con Zika
Cuando alguien que tiene Zika tose o estornuda cerca de ti
Al recibir una transfusión de sangre contaminada con el virus del Zika
Al estar en el útero si una madre tiene Zika durante el embarazo

12. A continuación te haremos una serie de enunciados sobre los efectos posibles al bebé si la mama está infectada con Zika durante su embarazo, te solicitamos responder si consideras si es muy probable, poco probable o imposible que el bebé nacido tenga las siguientes condiciones:

	Muy probable2	Poco probable1	Imposible0	No sé77	No contestó88
Microcefalia (una cabeza pequeña)
Otras anomalías congénitas
Restricción del crecimiento intrauterino (bebe pequeño)
Pérdidas del embarazo/mortinato

Las próximas preguntas son acerca de síntomas del virus del Zika que pudieron haber tenido.

13. Durante los últimos 3 meses, ¿has tenido síntomas del virus del Zika? Tener síntomas del virus del Zika significa estar enfermo con 2 o más de los siguientes síntomas que no se puedan explicar por otras causas: fiebre, brote (sarpullido), ojos rojos y dolor en las articulaciones.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo? _____ /_____ /______ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

14. En algún momento, ¿te ha dicho un médico o profesional de salud que podrías tener el virus del Zika?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo? _____ /_____ /______ ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

DD MMM AAAA

Ahora te haré unas preguntas sobre tu trabajo.

15. Durante los últimos 3 meses, ¿has trabajado? Incluye todos los trabajos que has tenido, incluyendo trabajos por cuenta propia.

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

En los últimos 3 meses, ¿tu trabajo involucró alguno de los siguientes?

Fabricación de baterías o reciclaje de baterías	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Reciclaje de desechos electrónicos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de oro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Extracción o procesamiento de otras metales (por ejemplo: uranio, níquel, cobalto)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen plomo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Un trabajo en el que tú o tus compañeros de trabajo utilicen mercurio	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

Ahora te haré unas preguntas acerca de tu salud.

16. En algún momento, ¿has tenido alguno de los siguientes?

16a. Fiebre amarilla

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entre 3 – 6 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
7 – 12 meses	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
13 meses – 5 años atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hace más de 5 años	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

16b. Dengue

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entre 3 – 6 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
7 – 12 meses	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
13 meses – 5 años atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hace más de 5 años	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó	¿Fue dengue grave? 1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

16c. Chikunguña

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

¿Cuándo?

Menos de 3 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entre 3 – 6 meses atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
7 – 12 meses	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
13 meses – 5 años atrás	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hace más de 5 años	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

17. En algún momento, ¿te has vacunado contra la fiebre amarilla?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

18. En los últimos 3 meses, ¿has fumado cigarrillos?

₁ Sí ₀ No ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

Las próximas preguntas son acerca de tus experiencias sexuales recientes. Si te sientes más cómodo, puedes decidir no contestar estas preguntas.

19. En los últimos 3 meses, ¿con cuántas mujeres has tenido relaciones sexuales?

₀ Ninguna  Termina el cuestionario.

₁ 1

₂ 2

₃ 3 o más

₇₇ No sé  Termina el cuestionario.

₈₈ No contestó  Termina el cuestionario.

20. En los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia has tenido relaciones sexuales vaginales con una mujer?

₁ Una vez al día o más (7 veces o más por semana)

₂ 2-6 veces a la semana

₃ Una vez a la semana (4 veces por semana)

₄ 2-3 veces al mes

₅ Una vez al mes

₆ Menos de una vez al mes

₀ Nunca  Pase a la pregunta #22.

₇₇ No sé  Pase a la pregunta #22.

₈₈ No contestó  Pase a la pregunta #22.

21. Cuando tuviste relaciones sexuales vaginales en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia usaste condón?

₂ Siempre ₁ A veces ₀ Nunca ₇₇ No sé ₈₈ No contestó

22. En los últimos 3 meses, ¿has…?

Recibido sexo oral de alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dado sexo oral a alguien	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tenido sexo anal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

23. Desde que te enteraste que tu pareja está embarazada, ¿has cambiado la frecuencia con que usas condones durante relaciones sexuales con tu pareja?

₁ Sí, los usamos con más frecuencia

₂ Sí, los usamos menos frecuente

₃ No, no hemos cambiado la frecuencia del uso del condón

₄ No usamos condones

₀ No he tenido sexo regularmente con una pareja

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Gracias por responder al cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

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Anexo F5 – versión 14AGO17

Aprobado CDC IRB 14AGO2017

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 25 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).