ZEN Colombia: Adult Symptoms - Spanish

Código de participante: _____________-___-_____________________ Form Approved

OMB No. 0920-1190

Fecha: __ __/__ __ __ /__ __ __ __ Exp. Date 07/31/2019

D D M M M A A A A

Entrevistador:_______________________________________________

Cuestionario de síntomas en ADULTOS

Ciudad: ______________________________________________________

Clínica: _______________________________________________________

• Instrucciones para el entrevistador: Si es la cita de inscripción, di “En los últimos 2 semanas” en vez de “Desde tu última cita del estudio”.

1. Desde tu última cita del estudio, ¿has tenido alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brote (sarpullido)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ojos rojos durante más que dos horas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor o inflamación en las articulaciones	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó

• Si el participante respondió “Sí” a algunos de los síntomas anteriores, pase a la pregunta #2.

• Si contestó “No” a todos, pase a la pregunta #7.

2. Desde tu última cita del estudio, ¿has buscado atención médica para alguno o todos de los síntomas en una IPS diferente a la IPS del estudio?

₁ Sí  Pase a la pregunta #2a

₀ No  Pase a la pregunta #3

₇₇ No sé  Pase a la pregunta #3

₈₈ No contestó  Pase a la pregunta #3

2a. ¿Cuándo buscaste atención médica?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
2b. ¿En dónde buscaste atención médica?	Nombre de la IPS: _______________________________________ Dirección de la IPS: ______________________________________
2c. Cuando buscaste atención médica, ¿algún profesional de salud te dijo que podrías tener alguno de los siguientes?
Virus del Zika	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dengue	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Chikunguña	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mayaro	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Fiebre amarilla	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Citomegalovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rubeola	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Toxoplasmosis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Síflis	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Varicela	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Parvovirus	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Herpes	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Otro	1 Sí, especifica cual: ____________________________________ 0 No 77 No sé 88 No contestó

3. Si respondió “Sí” a fiebre:

3a. Cuando tuviste fiebre, ¿cuál fue la temperatura más alta que tuviste?	____________ centígrados 77 No sé 88 No contestó
3b. ¿Cuándo comenzó la fiebre?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé 88 No contestó D D M M M A A A A
3c. ¿Cuántos días duró?	_________ días 66 Todavía persiste 77 No sé 88 No contestó

4. Si respondió “Sí” al brote (sarpullido):

4a. Cuando tuviste el brote, ¿te dio picazón?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4b. ¿El brote tuvo ronchas?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4c. ¿En qué parte de tu cuerpo apareció el brote inicialmente?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas/Área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4d. ¿En qué partes del cuerpo se propagó el brote?
Cara	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estómago	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Brazos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piernas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Nalgas/Área genital	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
4e. ¿Cuándo comenzó el brote?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
4f. ¿Cuántos días duró el brote?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

5. Si respondió “Sí” a ojos rojos durante más que dos horas:

5a. Cuando tuviste ojos rojos, ¿los ojos te picaban?	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5b. ¿Los dos ojos estaban rojos o sólo uno?	2 Ambos 1 Sólo uno 77 No sé 88 No contestó
5c. ¿Había secreción? (Fluido o pus saliendo del ojo)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
5d. ¿Cuándo te diste cuenta que los ojos estaban rojos?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
5e. ¿Cuántos días duró?	66 Todavía persiste _________ días 77 No sé 88 No contestó

6. Si respondió “Sí” a dolor o inflamación en las articulaciones:

6a. Cuando tuviste dolor en las articulaciones o cuando estaban inflamadas, ¿qué articulaciones se afectaron?
Cuello	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hombros	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cadera	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Rodillas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tobillos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dedos de los pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Codos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Muñecas	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dedos de los manos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
6b. ¿Cuándo te diste cuenta que tenías dolor en las articulaciones o que estaban inflamadas?	__ __/__ __ __ /__ __ __ __ 77 No sé D D M M M A A A A 88 No contestó
6c. ¿Cuántos días duró el dolor o la inflamación?	_________ días 66 Todavía persiste 77 No sé 88 No contestó

7. Desde tu última cita del estudio, ¿tuviste alguno de los siguientes síntomas?

Náusea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Vómitos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Diarrea	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Tos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estornudo	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Secreción nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de la garganta	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Ganglios inflamados	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mareos o desmayos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Entumecimiento u hormigueo en las manos o pies	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Zumbido en los oídos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Cansancio o fatiga	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Debilidad muscular	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Mialgias (dolor muscular)	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de cabeza	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de espalda	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor abdominal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor en los ojos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Sensibilidad a la luz	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor atrás de los ojos	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Picazón en la piel sin brote	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Piel enrojecida sin brote	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Dolor de pecho	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Falta de aire	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Sangre en la orina	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Hemorragia/sangrado nasal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Heces negra	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
Estreñimiento	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó
[Sólo mujeres:] Sangrado vaginal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica
[Sólo mujeres:] Secreción vaginal	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica
[Sólo hombres:] Sangre en el semen	1 Sí 0 No 77 No sé 88 No contestó 99 No aplica

8. Desde tu última cita del estudio, ¿has tenido algunos otros síntomas poco comunes que te gustaría contarme?

₁ Sí  ¿Cuáles síntomas? ___________________________________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

9. ¿Desde la última cita del estudio, tu bebé o tú ha inscrito en otro estudio del virus del Zika?

₁ Sí  ¿Cuál estudio? __________________________________________________

₀ No

₇₇ No sé

₈₈ No contestó

Gracias por completar el cuestionario. ¿Tienes alguna pregunta?

1

Att C5– versión 29/JUN/2017

Aprobado CDC IRB 06MAR17

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1190).