VA Form 21P-0517-1 Improved Pension Eligibility Verification Report (Vetera

Num de OMB Aprobado 2900-0101
Tiempo para Responder: 40 minutos
Fecha de caducidad: XX/XX/XXXX
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF VETERAN)

REPORTE DE VERIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA
PENSIÓN MEJORÁDA (Veterano Con Hijos)
(IMPROVED PENSION ELIGIBILITY VERIFICATION REPORT)
(VETERAN WITH CHILDREN)
7

SU DIRECCION POSTAL COMPLETO
(YOUR COMPLETE MAILING ADDRESS)

NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA
(VA FILE NUMBER)

DIRECCION REMITENTE DE OFICINA REGIONAL DE VA
(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)

IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones del EVR adjuntas (Formulario VA 21P-0510) antes de completar este formulario.

(IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) prior to completing this form.)
1A. SU NUMERO DE SEGURO SOCIAL
(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)

1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DE SU CONYUGE
(YOUR SPOUSE'S SOCIAL SECURITY NUMBER)

1C. NOMBRE COMPLETO DE SU CONYUGE
(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF SPOUSE)

1D. FECHA DE NACIMIENTO DE SU CONYUGE (Mes, diá, año)
(SPOUSE'S DATE OF BIRTH) (Mo., day, year))

2. SU ESTADO CIVIL (Marque solo una casilla)

(MARITAL STATUS) (Check only one box)

(1)

CASADO - VIVIENDO CON CÓNYUGE (Está casado legalmente y vive con su cónyuge o están separados por razones médicas solamente)

(2)

CASADO - NO VIVE CON CÓNYUGE (Está legalmente casado pero separado de su conyuge). Indique la cantidad que
contribuyó a la manutención de su cónyuge durante los ultimos 12 meses $ ___________________.
Si se separo durante los últimos 12 meses, indique la fecha de separación: _________________________.

(MARRIED - LIVING WITH SPOUSE) (You are legally married and you live with your spouse or are separated for medical reasons.)

(MARRIED - NOT LIVING WITH SPOUSE) (You are legally married but estranged from your spouse.) (Show the amount you
contributed to your spouse's support during the last 12 months $ ____________________________)

(If you separated within the last 12 months, show the date of separation ______________________)

SIN CASAR - (Nunca se ha casado o ahora está divorciado o viudo). Si su matrimonio terminó dentro de los últimos 12
meses,indique la fecha de divorcio o muerte: ________________________

(3)

(NOT MARRIED) (You have never married or are now divorced or widowed.) (If your marriage
ended within the last 12 months, show the date of divorce or death ________________________ )

3A. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS (Lea Párrafo 1 de lás instrucciones EVR, Formulario VA 21P-0510)
(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN (Read Paragraph 1 of the EVR instructions, VA Form 21P-0510)
NOMBRE COMPLETO DEL HIJO

(Nombre, 2 da inicial, apellido)
FULL NAME OF EACH CHILD

(First, middle initial, last))

FAVOR DE MARCAR CON (X) (PLEASE CHECK ONE (X))

FECHA DE
NACIMIENTO

(Mes, dia, ano)
(DATE OF BIRTH

NUMERO DE SEGURO SOCIAL

MENOR DE 18 ÃNOS

(SOCIAL SECURITY NUMBER)

(UNDER 18 YEARS OF
AGE)

(Mo., day, yr.))

3B. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS INDICADOS EN 3A QUE NO VIVEN CON USTED

(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN LISTED IN ITEM 3A WHO DO NOT LIVE WITH

NOMBRE DEL HIJO

DIRECCION COMPLETA DEL HIJO

NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN VIVE EL HIJO (Si

(NAME OF CHILD)

(CHILD'S COMPLETE ADDRESS)

aplica) (Name of person child lives with (If applicable)

4A. ¿ESTÁ USTED INTERNADO EN UN HOGAR DE ANCIANOS?
(ARE YOU A PATIENT IN A NURSING HOME?)

SI

CUALQUIER EDAD E INCAPACITADO
MAYOR DE 18 Y MENOR
DE 23 ANOS Y ASISTIENDO PERMANENTEMENTE POR RAZONES
FISICAS O MENTALES
ALAESCUELA
(ANY AGE PERMANENTLY HELPLESS
(OVER 18 AND UNDER 23,
FOR MENTAL OR PHYSICAL REASONS)
AND ATTENDING SCHOOL)

NO

(Si es "SI" llene partidas 4B a 4D, Si es "NO" pase a partida 5)
(If "YES," complete Items 4B through 4D. If "NO," go to Item 5.)

4B. INDIQUE LA FECHA DE INGRESO AL HOGAR DE ANCIANOS
(SHOW THE DATE YOU ENTERED THE NURSING HOME)

CANTIDAD MENSUAL QUE USTED APORTA
PARA SU MANUTENCION (Monthly amount

you contribute to child's support)

4C. INDIQUE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NÚMERO
TELEFÓNICO DEL HOGAR DE ANCIANOS (Favor de incluir el
Código Postal) (Enter the name, complete address, and
telephone number of nursing home (Please include ZIP Code)

4D. ¿CUBRE MEDICAID PARTE O TODOS LOS GASTOS DE SU CUOTA DEL HOGAR DE ANCIANOS?
(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)

SI

NO

SI

NO

5. ¿RECIBIÓ USTED O SU CONYUGE ALGUN SUELDO O ALGUNO DE USTEDES TRABAJÓ EN CUALQUIER MOMENTO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?
(DID EITHER YOU OR YOUR SPOUSE RECEIVE ANY WAGES OR WERE EITHER OR YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE PAST 12 MONTHS?)
6. ¿RECIBE ALGUN OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CÓNYUGE SOBREVIVIENTE?
(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE ?)
(Si la respuesta es SI, anote el numero de expediente de VA del otro beneficio) _____________________
SI
NO (If "YES," write in the VA file number of the other benefit)______________________________________
FORMULARIO VA
XXX XXXX

21P-0517-1(Spanish)

(Continuado al dorso)

7A. INGRESOS MENSUALES (Lea Párrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR) (MONTHLY INCOME) (Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)
CANTIDADES BRUTAS MENSUALES (Si no recibió ningún ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno." NO DEJE NADA EN BLANCO)
(GROSS MONTHLY AMOUNTS) (If no income was received from a particular source, write "0" or "none." DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)

FUENTE

VETERANO

(SOURCE)

SEGURO SOCIAL (SOCIAL SECURITY)

(VETERAN)

CÓNYUGE

HIJO:

(SPOUSE)

$

$

(CHILD)

$

SERVICIO CIVIL DE E.U. (U.S. CIVIL SERVICE)
JUBILACIÓN FERROVIARIA (U.S. RAILROAD RETIREMENT)
BENEFICIOS DE PULMON NEGRO (BLACK LUNG BENEFITS)
RETIRO MILITAR

(MILITARY RETIREMENT)

OTRO (Indique Fuente)

(OTHER) (Show Source)

OTRO (Indique Fuente)

(OTHER) (Show Source)

7B. INGRESOS ANUALES (Lea Párrafos 2 y 4 de las instrucciones del EVR)

(ANNUAL INCOME) (Read paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)

NOTA: Reporte ingresos anuales para las fechas indicadas. Si no hay fechas indicadas sobre las columnas siguientes, entonces reporte los ingresos del año pasado
(ENERO A Diciembre) en la columna izquierda y los ingresos del año en curso en la columna derecha.

(NOTE: Report annual income for the dates indicated. If no dates are shown above the columns that follow, then report last calendar year (January through December) income in the left-hand column and current
calendar year income in the right-hand column.)
Si no recibió ningún ingreso de una fuente en particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NADA EN BLANCO

If no income was received from a particular source, write "0" o "none". DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)

FUENTE
(SOURCE)
SUELDOS BRUTOS DE TODO
EMPLEO (GROSS WAGES FROM
ALL EMPLOYMENT)

VETERANO:

(VETERAN)

CÓNYUGE: (SPOUSE)

HIJO: (CHILD)

DE:
A:

DE:
A:

DE:
A:

DE:
A:

DE:
A:

DE:
A:

(FROM:)
(THRU:)

(FROM:)
(THRU:)

(FROM:)
(THRU:)

(FROM:)
(THRU:)

(FROM:)
(THRU:)

(FROM:)
(THRU:)

$

$

$

$

$

$

TOTAL DE INTERESES
Y DIVIDENDOS (TOTAL INTEREST AND
DIVIDENDS)
TODO LO DEMAS (Indique Fuente)
(ALL OTHER) (Show Source)
TODO LO DEMAS (Indique Fuente)
(ALL OTHER) (Show Source)

7C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reducción) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubieron cambios en sus ingresos o si el unico
cambio fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SI, si hubieron cambios a sus ingresos o recibió alguna fuente NUEVA de ingresos o cualquier
ingresos de UNA SOLA VEZ)
(DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-ofliving adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)
(SI contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G.)
SI
NO (If "YES," complete Items 7D through 7F. If "NO," go to Item 7G.)
7D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos
cambiaron; por ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.)
(WHAT INCOME CHANGED?) (Show what income changed; for
example, wages, city pension, etc.)

7F. ¿COMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique que
7E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre las fechas
cuando recibió algun ingreso nuevo o la fecha en que cambiaron los sucedió: Por ejemplo, renunció su trabajo, recibió un aumento de
sueldo, recibió herencia) (HOW DID INCOME CHANGE?) (Explain
ingresos) (WHEN DID THE INCOME CHANGE?) (Show the dates you
what happened; for example, quit work, got raise, received inheritance)
received any new income or the date income changed)

7G. VALOR NETO (Lea Párrafo 5 de las instrucciones del EVR)
FUENTE (SOURCE)

(NET WORTH) (Read Paragraph 5 of the EVR Instructions)

VETERANO (VETERAN)
CASH/NON-INTEREST

EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES BEARING

INTEREST BEARING

CÓNYUGE (SPOUSE)

HIJO (CHILD)

$

$

$

CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES BANK ACCOUNTS

CUENTAS DE RETIRO (IRA), PLANES KEOGH (IRA'S, KEOGH PLANS, ETC.)

(STOCKS, BONDS, MUTUAL

ACCIONES, BONOS FONDOS COMUNES ETC. FUNDS ,ETC.)

BIENES RAÍCES (Su casa no) (REAL PROPERTY (Not your home))
OTRAS PROPIEDADES (ALL OTHER PROPERTY)

8. GASTOS MEDICOS (Lea Párrafo 6 de las instrucciones del EVR)

(MEDICAL EXPENSES (Read Paragraph 6 of the EVR Instructions)

Si usted está usando este formulario como su Reporte de Verificación de Elegibilidad anual y el Párrafo 6 de las instrucciones del EVR indican que debería de reportar gastos médicos, use el Formulario VA 21P-8416,
Reporte de Gastos Medicos. Si está usando esté formulario como un suplemento para un reclamo pendiente, no necesita reportar gastos médicos. Si se ha establecido su derecho, usted tendrá oportunidad de reportar
sus gastos médicos al final del año.

(If you are using this form as your annual Eligibility Verification Report and Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416, Medical Expense Report.
If you are using this form as a supplement to a pending claim, you do not need to report medical expenses. If entitlement is established, you will have an opportunity to report your medical expenses at the end of the year.)
9. GASTOS EDUCATIVOS Y DE REHABILITACION PROFESIONAL DEL VETERANO (Lea Párrafo 7 de instrucciones del EVR).
Indique cantidades pagadas por usted durante los últimos 12 meses. NO INDIQUE GASTOS DE SUS DEPENDIENTES.

(Show amounts paid by you during the last 12 months. DO NOT REPORT DEPENDENTS' EXPENSES.)
10. GASTOS DE MANUTENCION FAMILIAR (PRIVACIÓN) LOS PROXIMOS 12 MESES (Lea Párrafo 8 de las instrucciones del
EVR). Llene esto SOLAMENTE SI VA actualmente excluye los ingresos de sus hijos por motivo de privación económica.
Indique total de gastos familiares para los próximos 12 meses.

(Showtotal family expenses expected for the next 12 months.)

11A. FIRMA DEL VETERANO (Lea Párrafo 9 de las instrucciones del EVR antes de firmar)
(SIGNATURE OF VETERAN) (Read Paragraph 9 of the EVR Instructions before signing)

DIA (DAYTIME)

VETERAN'S EDUCATIONAL AND VOCATIONAL
REHABILITATION EXPENSES (Read Paragraph 7of the
EVR Instructions)

$

FAMILY MAINTENANCE (Hardship) EXPENSES FOR
THE NEXT 12 MONTHS (Read Paragraph 8 of the EVR
Instructions). Complete ONLY IF VA is currently excluding
children's income on the grounds ofhardship.)

$
11B. FECHA DE FIRMA

(DATE SIGNED)

11C. NÚMEROS TELEFÓNICOS (Incluya Código de Area) (TELEPHONE NUMBERS) (Include Area Code)
NOCHE (EVENING)

SANCIÓN - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o prisión o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaración o evidencia de un hecho material, sabiendo que es falso, o
aceptación fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.
(PENALTY - The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or fraudulent
acceptance of any payment to which you are not entitled.)