VA Form 21P-0513-1 Old Law and Section 306 Eligibility Verification Report

Num de OMB Aprobado: 2900-0101
Tiempo para Responder: 30 minutos
Fecha de Caducidad: XX/XX/XXXX
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF VETERAN)

REPORTE DE VERIFICACÍON BAJO LA VIEJA LEY
3
Y SECCION 306 (HIJOS UNICAMENTE)

NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL VETERANO
(VETERAN'S SOCIAL SECURITY NUMBER)

(OLD LAW AND SECTION 306 VERIFICATION REPORT)
(CHILDREN ONLY)

NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE
(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF PARENT)

VA FILE NUMBER

DIRECCION DE OFICINA REGIONAL DE VA
(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)

DIRECCION POSTAL COMPLETA DEL PADRE
(COMPLETE ADDRESS OF PARENT)

IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones del EVR adjuntas del EVR (Formulario VA 21P-0510) antes de completar este formulario. Este formulario es usado por hijos y
albaceas de hijos que reciben Pensión bajo la Vieja Ley o Seccion 306. Si usted ha estado recibiendo una pension de tasa fija desde 1960, usted recibe la Pensión bajo la Vieja
Ley. Si ha estado recibiendo una pensión de tasa fija desde 1978, recibe la Pensión de Seccion 306. Si recibe Pension bajo la Vieja Ley, no llene la partida 2G, Valor Neto, y
partida 3 Gastos Medicos Familiares. Si recibe Pension Seccion 306, llene todas las partidas.
IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) before completing this form. This form is used by children and custodians of children receiving
Old Law or Section 306 Pensión. If you have been receiving a fixed rate of pensión since 1960, you receive Old Law Pension. If you have been receiving a fixed rate of pensión
since 1978, you receive Section 306 pensión. If you receive Old Law Pensión, do not complete Item 2G, New Worth, and Item 3, Family Medical Expenses. If you receive
Section 306 Pensión, complete all items.

1. ESTADO CIVIL Y EDUCATIVO DE HIJO(S)
Anote los nombres, fechas de nacimiento, y numeros de Seguro Social de sus hijos e indique el estado civil y educativo para todos los hijos que estan recibiendo pagos en esta
adjudicacion. Si el hijo no tiene un numero de Seguro Social, escriba "NO SSN" en el espacio provisto para el Seguro Social del hijo. Si otros hijos estan recibiendo pagos de
VA separados, ellos recibiran sus propios EVRs. Si necesita espacio adicional, adjunte una hoja de papel por separado.
NOTA: Llene Partida 1E solamente si el hijo tiene o es mayor de 18 anos de edad. Llene Partida 1F solamente si el hijo esta entre 18 y 23 anos de edad y no ha sido clasificado
como discapacitado por VA. Se considera que el hijo ha asistido a la escuela continuamente si el hijo asistio todos los anos escolares excepto escuela de verano o periodos de
fiesta. Si la Casilla (2) DEJO LA ESCUELA, esta marcada en Partida 1E o "NO" esta marcado en Partida 1F, provea la última fecha en que el hijo asistio a la escuela en la
Partida 1F.
List the children's names, dates of birth, and Social Security numbers, and indicate marital and school status for all children being paid on this award. If the child does not have a
Social Security number, write "No SSN" in the space provided for the child's Social Security number. If other children are on separate VA awards, they will receive their own
EVRs. If additional space is needed, attach a separate sheet of paper.
A. NOMBRE
COMPLETO DEL HIJO
(Full Name of child)

B.FECHA DE
NACIMIENTO
(Mes, Día, Ano)
(Date of birth)

C. NUMERO
DE SEGURO
SOCIAL
(Social Security Number)

D. ESTADO CIVIL
(Marital status)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)

E. ESTATUS ESCOLAR
(School status)

CASADO

(1)

ASISTE ESCUELA

DIVORCIADO/VIUDO

(2)

DEJO ESCUELA

NUNCA CASADO

(3)

CASADO

(1)

DIVORCIADO/VIUDO

(2)

NUNCA CASADO

(3)

CASADO

(1)

DIVORCIADO/VIUDO

(2)

NUNCA CASADO

(3)

CASADO

(1)

DIVORCIADO/VIUDO

(2)

NUNCA CASADO

(3)

MARRIED

DIVORCED/WIDOWED
NEVER MARRIED
MARRIED

DIVORCED/WIDOWED
NEVER MARRIED
MARRIED

DIVORCED/WIDOWED
NEVER MARRIED
MARRIED

DIVORCED/WIDOWED
NEVER MARRIED

F. ASISTIÓ A LA ESCUELA
CONTINUAMENTE DESDE
LOS 18 ANOS
(Attended school continuously since
age 18)

ATTENDS SCHOOL

(1)

SÍ

STOPPED SCHOOL

(2)

NO

(1)

SÍ

(2)

NO

ATTENDS SCHOOL

(1)

SÍ

STOPPED SCHOOL

(2)

NO

ATTENDS SCHOOL

(1)

SÍ

STOPPED SCHOOL

(2)

NO

DISCAPACITADO

DISABLED CHILD

ASISTE ESCUELA
ATTENDS SCHOOL

DEJO ESCUELA
STOPPED SCHOOL

DISCAPACITADO
DISABLED CHILD

ASISTE ESCUELA
DEJO ESCUELA
DISCAPACITADO
DISABLED CHILD

ASISTE ESCUELA
DEJO ESCUELA
DISCAPACITADO
DISABLED CHILD

YES

FECHA QUE DEJÓ LA
ESCUELA
DATE LEFT SCHOOL

NO

YES
NO

YES
NO

YES
NO

2A. REPORTE DE INGRESOS Y VALOR NETO (Report of Income and Net Worth)
NOTA: Si no recibio ingresos de una fuente en particular, escriba "0" o "NONE." NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO.
A. INGRESOS MENSUALES (Lea Parrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR).
FUENTE
(Source)
SEGURO SOCIAL
(Social Security)

NOMBRE DEL HIJO: (Child's Name)

$

NOMBRE DEL HIJO: (Child's Name)

$

NOMBRE DEL HIJO: (Child's Name)

$

SERVICIO CIVIL DE E.U.
DE E.U.(U.S. Civil Service)
JUBILACION FERROVIARIA
DE E.U.(U.S. Railroad Retirement)
BENEFICIOS POR PULMÓN
NEGRO (Black Lung Benefits)
SEGURO SOCIAL
SUPLEMENTARIO (SSI)
(Supplemental Security Income)
OTROS INGRESOS
(Indique Fuente)
(Other Income - show source)
FORMULARIO VA
21P-0513-1(Spanish)
XXX XXXX

REEMPLAZA FORMULARIOS VA 21-0513-1(Spanish), ABRIL 2015,
QUE NO SE USARA

(Continua al dorso)

2B. INGRESOS ANUALES (Lea Párrafos 2 y 4 de las instrucciones del EVR)
(Annual Income - read paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)
Si no recibio ingresos de una fuente en particular, escriba "0" o "none." NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO)
(If no income was received from a particular source, write "0" or "none." DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)
HIJO:
DE:
A:
(FROM:)
(THRU:)

FUENTE
(Source)

SALARIO O SUELDO BRUTO:
(Gross Salary or Wages)

CHILD

CHILD

CHILD

DE:
A:
(FROM:)
(THRU:)

HIJO:
DE:
A:
(FROM:)
(THRU:)

DE:
A:
(FROM:)
(THRU:)

HIJO:
DE:
A:
(FROM:)
(THRU:)

DE:
A:
(FROM:)
(THRU:)

$

$

$

$

$

$

INTERESES Y
DIVIDENDOS TOTALES:
(Total interest and dividends)
TODO LO DEMAS (Indique Fuente)
ALL OTHER (Show Source)
TODO LO DEMAS (Indique Fuente)
ALL OTHER (Show Source)
2C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reduccion) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubo cambios en sus ingresos o si el único cambio
fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SI, si hubo cambios a sus ingresos o recibio alguna fuente NUEVA de ingresos o cualquier ingresos
de UNA SOLA VEZ)
(DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-of-living adjustment.
Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)

SÍ

NO (SI contesta "SI", conteste partidas 2D a 2F. Si contesta "NO", vaya a partida 2G.)
(If "YES," complete Items 2D through 2F. If "NO," go to Item 2G.)

2D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos
cambiaron; por ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.)
(WHAT INCOME CHANGED?) (Show what income changed; for example,
wages, city pension, etc.)

2E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre las
fechas cuando recibió algun ingreso nuevo o la fecha en que
cambiaron los ingresos)
(WHEN DID THE INCOME CHANGE?) (Show the dates you received
any new income or the date income changed)

2F. ¿CÓMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique que
sucedió: Por ejemplo, renuncio su trabajo, recibió un aumento
de sueldo, recibio herencia)
(HOW DID INCOME CHANGE?) (Explain what happened;
for example, quit work, got raise, received inheritance)

2G. VALOR NETO (Lea Parrafo 5 de las instrucciones del EVR) (Net Worth - read paragraph 5 of the EVR Instructions)
NOTA: Completar solamente si recibe Pensión Sección 306. Pase a partida 4A si recibe Pension de Ley Antigua. (Note: Complete only if you receive Section 306 Pension. Skip to Item 4A if you receive Old Law
Pension.

FUENTE

(SOURCE)

HIJO (CHILD)

HIJO (CHILD)

HIJO (CHILD)

EFFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS (Cash/Non-Interest
BearingBank Accounts)
SIN INTERESES

CUENTAS BANCARIAS CON
INTERESES

(Interest-Bearing Bank
Accounts)

ACCIONES, BONOS, FONDOS
MUTUOS, ETC.

(Stocks, Bonds, Mutual
Funds, etc.)

CERTIFICADOS DE DEPOSITO,
CUENTAS DE RETIRO (IRA),
ETC.

(Certificates of Deposit,
IRAs, etc.)

BIENES RAICES (Excluyendo
casa del hijo)

(Real Property Excluding child's home)

OTRAS PROPIEDADES

(All Other Property)

3. GASTOS MEDÍCOS DEL HIJO (Lea Parrafo 6 de las instrucciones del EVR) (Child's Medical Expenses - Read paragraph 6 of the EVR Instructions)
NOTA: Pasa a Partida 4A si recibe Pensión bajo la Vieja Ley (Note: Skip to Item 4A if you receive Old Law Pension)
Si el Parrafo 6 de las instrucciones del EVR indica que debe reportar gastos medicos, use Formulario VA 21P-8416, Reporte de Gastos Medicos, pára reportar sus gastos
medicos. (If Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416, Medical Expense Report, to report your medical
expenses.
4A. FIRMA DEL RECLAMANTE (Lea Parrafo 9 de las instrucciones del EVR antes de firmar)
4B. FECHA DE FIRMA (DATE SIGNED)
5. NÚMEROS TELEFÓNICOS (Incluya Código de Área) (TELEPHONE NUMBERS) (Include Area Code)
A. DIA

( DAYTIME)

B. NOCHE

(EVENING)

SANCIÓN - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o carcel o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaracion o evidencia de un hecho material, sabiendo que es falso, o
aceptacion fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.
(PENALTY The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or fraudulent
acceptance of any payment to which you are not entitled.)