HHE Request Form
Health Hazard Evaluations/Technical Assistance and Emerging Problems
Attachment_C
Health Hazard Evaluation Request Form for Employees and Employers
OMB: 0920-0260
Attachment C:
Health Hazard Evaluation (HHE) Request Form – English and Spanish Versions
Request for a Health Hazard Evaluation Form Approved OMB No. 0920-0260
This
form also is available at
http://www.cdc.gov/niosh/hhe/hheform.html Exp.
xx/xx/20xx
Workplace Name
Workplace Address Street City State Zip Code
What
type of work is done at
this
location? How many people work at
this location?
O
3 or
less O
4-9 O
10-49 O
50-99
100-249
250 or more
Who is responsible for employee health and safety in this workplace?
Name
Title
Phone number
What hazardous substances, agents, or work conditions are of concern? If known, please include chemical names, trade names, manufacturer name, or other identifying information.
What health concerns do people in this work area have?
In
what work
area, such
as a
building or
department, is
the hazard?
How
many people work in this area?
Describe the work people do in this area.
3 or less 4-9 10-49 50-99 100-249 250 or more
Information
about you
Name (please print):
Address where we can send you information?
Street City State Zip
Code Phone number
where you would like to be
called: ( )
Best time to call: a.m. or p.m.
Email address where you would like to
be contacted:
Can NIOSH reveal your name to
your employer? 
No 
Yes
Please
check one:
I
am a current employee and 3 or fewer employees are exposed to the
hazard.
I am a current employee and more than 3 employees are exposed to the hazard.
If you check this box, two other employees need to sign this form and provide their contact information.
Public
reporting burden of this collection of information is estimated to
average 12
minutes per
response, including the time for reviewing instructions, searching
existing data sources, gathering and maintaining the data needed,
and completing and reviewing the collection of information. An
agency may not
conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
information unless it displays a currently valid OMB
control number.
Send comments regarding
this
burden
estimate
or
any
other
aspect
of
this
collection
of
information,
including
suggestions
for
reducing
this
burden
to
CDC/ATSDR
Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).
Second employee
Name (Please print):
Address where we can send you information?
Street City State Zip Code Phone number where you would like to be called: ( )
Best
time to
call: a.m. or p.m.
Email
address where you would like to
be contacted:
Can NIOSH reveal your name to
your employer? O
No O Yes
Third Employee
Name (Please print):
Address where we can send you information?
Street City State Zip Code Phone number where you would like to be called: ( )
Best time to
call: 
a.m. or
p.m.
Email
address where you would like to
be contacted:
Can NIOSH reveal your name to
your employer? 
No O Yes
Complete this section if you are a union representative
Name of union: Address:
Street City State Zip Code
What is your position in the union?
Complete this section if you are an employer representative
Name: What is your position in the company, agency, or organization?
For
everyone
Has
another government agency evaluated
this workplace? O
No If yes:
Yes O Do not know
O
Check
here if this evaluation is underway now
Is
a request for the hazard being filed with
another agency? O
No If yes:
Yes O Do not know
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Trade/industry/union
magazine or
newsletter Other
(Explain : )
To submit this form by email, save the completed form to your computer and send it as an email attachment to HHERequestHelp@cdc.gov.
To submit this form by fax, send it to (513) 841-4488.
To submit this form by mail, send it to: National Institute for Occupational Safety and Health
1090 Tusculum Ave, MS R-9 Cincinnati, Ohio 45226-1998
Thank you for submitting this form. You will get a response from us within 10 days.
Solicitud de evaluación de riesgos para la salud Formulario aprobado OMB N.o 0920-0102 Exp. xx/xx/20xx
Este
formulario también se encuentra disponible en
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/hhe/hhe-reqform.html
Nombre del lugar de trabajo
Dirección del lugar de trabajo Calle Ciudad Estado Código postal
¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio?
¿Cuántas personas trabajan en este sitio?
O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más
¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?
Nombre Número de teléfono
Cargo
¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación? Si lo sabe, por favor incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombre del fabricante u otros datos de identificación.
¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo?
¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro?
¿Cuántas personas trabajan en este sitio?
O 3 o menos O 4-9 O 10-49 O 50-99 O 100-249 O 250 o más
Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área:
Información
personal
Nombre (en letra de imprenta): Firma:
Dirección Calle Ciudad Estado Código postal
Número de teléfono al que desea que lo llamen: ( )
Mejor hora para llamar: a.m. o p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar: (Por favor seleccione uno):
O Soy un empleado actualmente y 3 o menos trabajadores están expuestos al peligro.
O Soy un empleado actualmente y más de 3 trabajadores están expuestos al peligro.
Si
selecciona esta casilla, otros 2 trabajadores deberán firmar
este formulario y suministrar su información para
contactarlos.
Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 12 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0102).
Segundo empleado
Nombre (en letra de imprenta) Firma:
Dirección Calle Ciudad Estado Código postal
Número telefónico al que desea que lo llamen: (_ )
Mejor hora para llamar: a.m. o p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar:
¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí
Tercer empleado
Nombre (en letra de imprenta) Firma:
Dirección Calle Ciudad Estado Código postal
Número telefónico al que desea que lo llamen: ( )
Mejor hora para llamar: a.m. o p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar:
¿Puede NIOSH revelar su nombre a sus empleadores? O No O Sí
Complete
esta sección si usted es representante del sindicato
Nombre del sindicato:
Dirección Calle Ciudad Estado Código postal
Su cargo en el sindicato:
Complete esta sección si usted representa al empleador
Nombre:
¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización?
Para todos
¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo? O No O Sí O No sé Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia?
¿En qué año se hizo la evaluación? O Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora
¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia? O No O Sí O No sé Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia?
¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?
O sitio de internet de NIOSH O Facebook O Otro sitio de Internet (explique: )
O
línea telefónica de información
de
CDC O
Sindicato O Compañeros
de
trabajo O Funcionario
de
la compañía O
Revista o boletín
del
gremio/industria/sindicato O
Otro
(explique:
)
Si tiene preguntas acerca de este formulario, llámenos al (513) 841-4382 o envíenos un correo electrónico a HHERequestHelp@cdc.gov
Para enviar este formulario por fax, marque el (513) 841-4488.
Para enviar este formulario por correo, diríjalo a: National Institute for Occupational Safety and Health
1090 Tusculum Avenue, MS R-9 Cincinnati, Ohio 45226-1998
Gracias por enviar este formulario. Le daremos una respuesta dentro de 10 días.
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| File Title | Solicitud de evaluación de riesgos para la salud |
| Subject | Solicitud de evaluación de riesgos para la salud |
| Author | The National Institute for Occupational Safety and Health |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-22 |
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