Vaccination Telephone Survey in Spanish

Form approved OMB 0920-0978

2014-15 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)
Me gustaría hacerle unas preguntas acerca de la historia de la vacunación de [nombre del paciente/
hijo/a] antes de que ingresara al hospital con el virus de la gripe. Contestar estas preguntas tomará
alrededor de cinco minutos.
PARA NIÑOS DE SEIS MESES O MAYORES DE SEIS MESES
1) ¿Desde agosto del [año], ha recibido [usted/nombre del niño/a] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la gripe? Esta vacuna se ofrece todos los años para proteger contra la gripe.
 Sí  avance a 1a
 No
 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
 si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
 No sabe
 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
 si el paciente tiene 9 años de edad o mas, avance a 3
1a) ¿Por cada dosis recibida, puede usted decirme la fecha en que [Ud. / nombre del niño/a] recibió la
vacuna contra la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]
 No sabe
2) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]
 No sabe
1b) ¿Qué tipo de vacuna contra la influenza recibió [Ud. / nombre del niño/a]?
Vacuna inyectable
Vacuna en atomizador nasal/FluMist
Combinación de los dos
No Sabe

2) ¿Recibió [Ud./ nombre del niño/a] la vacuna contra la gripe en algún año anterior?
 Sí
 No
 No sabe
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
3) ¿Puede usted decirme cual es la raza de [el paciente/ nombre del niño/a]? (Seleccione solo una)
 Blanca

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2014-15 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indio americano o nativo de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta se ha
completado
4) ¿Cual es la etnicidad de [el niño/a / nombre del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado

5. ¿Puede decirme [su estatura / la estatura de su hijo/a]?
ESTATURA: _____  Pulgadas  Centímetros
 No sabe la estatura
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber el peso del paciente, la encuesta se ha completado.
6. ¿Puede decirme [su peso / el peso de su hijo/a]?
PESO: _____
 Libras
 Kilogramos
 No sabe el peso
FIN DE LA ENCUESTA. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para
mí? [Si la tiene, respóndala]. Muchas gracias por su tiempo.

PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAYORES DE 18 AÑOS
1) ¿Desde agosto del [año], ha recibido [usted/ nombre del paciente] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la gripe? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.

Form approved OMB 0920-0978

2014-15 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)
 Sí  avance a la 1a.
 No
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
 No sabe
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
1a) ¿Puede usted decirme la fecha en que [usted /nombre del paciente] recibió la vacuna contra la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]
 No sabe
2) ¿Puede usted decirme cual es la raza [suya/ del paciente]? (Seleccione solo una)
 Blanca
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indio americano o nativo de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta
se ha completado
3) ¿Puede usted decirme cual es la etnicidad [suya/ del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado

Form approved OMB 0920-0978

2014-15 Vaccination History Patient/Proxy Interview (Spanish)

4) ¿Puede decirme la estatura [suya/ del paciente]?
ESTATURA: _____  Pulgadas  Centímetros
 No sabe la estatura
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su peso]?
PESO: _____
 Libras
 Kilogramos
 No sabe el peso
FIN DE LA ENCUESTA. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para
mí? [Si la tiene, respóndala]. Muchas gracias por su tiempo.