Att O_Non-Respondent Questionnaire (Spanish)

Attachment O

Encuesta sobre la salud y seguridad de los trabajadores de la industria del petróleo y del gas Encuesta sobre la salud y seguridad de los trabajadores de la industria del petróleo y del gas

Gracias por aceptar contestar unas cuantas preguntas cortas.

1. ¿Trabajó en la industria de extracción de petróleo y gas
   por al menos por 1 mes el año pasado? ☐Sí ☐No

2. ¿Sus obligaciones laborales requieren que usted esté en un área de pozo

al menos dos días por semana o más? ☐Sí ☐No

3. ¿Para qué tipo de compañía trabaja?

☐ Contratista de perforación ☐ Compañía de mantenimiento de pozos ☐ Operadora ☐ Otra _________________________

4. ¿Maneja usted un vehículo como parte de su trabajo?

☐Sí ☐No

5. ¿Cuál es su…?

• Edad _____ años

• Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino

• Raza: ☐ Blanca ☐ Negra o afroamericana

☐ Indoamericana o Nativa de Alaska ☐ Asiática

☐ Nativa de Hawái o de una isla del Pacífico

6. ¿Se considera hispano o latino?

☐Sí ☐No

La carga de informes públicos de esta recopilación de información se estima en un promedio de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar la recopilación de información. Una agencia no puede conducir o patrocinar, y una persona no está obligada a responder a una colección de información a menos que muestre un número de control actualmente válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB por sus siglas en inglés). Envíe comentarios sobre esta carga estimada o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a CDC/ATSDR Información Colección Revire Office, 1600 Clifton Road NE, D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx).

Forma Aprobad

OMB No. 0920-XXXX

Exp. Date xx/xx/20xx

Nuevamente le agradecemos su colaboración en esta importante investigación.

[Para el personal de la encuesta]

N.^o de la encuesta __ __ __ __ Fecha ____________ Hora del día: __ __: __ __

Sitio de la entrevista: Estado __ __ Ciudad ________________

□ Campamento □ Estacionamiento/patio de camiones o equipo □ Centro de capacitación

□ Área de pozo