10-0137 VA Advance Directive - Durable Power of Attorney for Hea

OMB Número de Aprobación 2900-0556 O M B A p p r o v a l N u m b e r 2 9 0 0 - 0 5 5 6
G asto Promedio Estimado: 30 minutos Estimated Burden Avg: 30 minutes
Fecha de Expiración: 10/31/2017 E x p i r a t i o n D a t e : 1 0 / 3 1 / 2 0 1 7

DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA
PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
Y TESTAMENTO EN VIDA
(VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL)
Este formulario de directrices anticipadas es un documento oficial en el que usted puede indicar sus preferencias
acerca de su cuidado médico. Si algún día usted se encuentra incapaz de tomar decisiones sobre su propia
salud, este formulario puede servir como guía para aquellas personas que tomarán las decisiones por usted.
Usted puede utilizar este formulario para:
 Designar personas específicas que tomen decisiones sobre su cuidado de salud por usted
 Describir las preferencias sobre como usted desea ser tratado(a).
 Describir sus preferencias sobre su cuidado médico, cuidado de salud mental, cuidado a largo plazo, u otros
tipos de cuidado de salud.
Al completar este formulario, es importante que usted también hable con su médico, familiares y otros seres
queridos que puedan ayudar a decidir acerca de su tratamiento. Usted debe expresarles cuáles eran sus deseos
cuando completó este formulario.
Un profesional de cuidado de salud puede ayudarle con este formulario y puede responder a cualquier pregunta
que usted tenga. Si necesitara más espacio para contestar cualquier parte de este formulario, puede anejar
páginas adicionales. Asegúrese de escribir sus iniciales y fecha en cada página adicional que se adjunta.
This advance directive form is an official document where you can write down your preferences for your health
care. If someday you can’t make health care decisions for yourself anymore, this advance directive can help guide
the people who will make decisions for you.
You can use this form to:


Name specific people to make health care decisions for you



Describe your preferences for how you want to be treated



Describe your preferences for medical care, mental health care, long-term care, or other types of health
care

When you complete this form, it’s important that you also talk to your doctor, family, and other loved ones who may
help to decide about your care. You should explain what you meant when you filled out the form.
A health care professional can help you with this form and can answer any questions that you have. If you need
more space for any part of the form, you may attach extra pages. Be sure to initial and date every page that you
attach.

PARTE I: INFORMACIÓN PERSONAL (PART I: PERSONAL INFORMATION)
NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO
Middle):
DE SEGURO SOCIAL (Last 4 of SSN):
DIRECCIÓN FÍSICA (STREET ADDRESS):
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (CITY, STATE, ZIP):
TELÉFONO RESIDENCIAL CON
TELÉFONO DEL TRABAJO CON
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE
WITH AREA CODE):
WITH AREA CODE):

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TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH
AREA CODE):

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TESTAMENTO EN VIDA
VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

Notificación de la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
Privacy Act Information and Paperwork Reduction Act Notice
La información que se pide en este formulario se solicita bajo la autoridad del 38 C.F.R. §17.32. Se recopila esta información para
documentar sus preferencias acerca de su cuidado de salud en la eventualidad que usted ya no pueda expresar sus preferencias.
La información que usted provea puede ser divulgada fuera de VA según la ley lo permite. Divulgaciones posibles incluyen
aquellas descritas en la sección de “usos rutinarios” identificadas en el Sistema de Archivos VA, 24VA19, Expedientes Médicos VA del Paciente, publicado en el Registro Federal de acuerdo con la Ley de Confidencialidad de Información de 1974. También
está disponible en la compilación de las publicaciones de la Ley de Confidencialidad de Información. Usted puede decidir si
desea o no completar este formulario. Sin embargo, sin esta información, los proveedores de cuidado de salud de VA podrían
desconocer o no comprender sus preferencias. Si usted no suministra la información no tendrá los beneficios que usted tenga
derecho a recibir. La Ley de Reducción de Trámites de 1995 nos exige que le notifiquemos que la recopilación de esta
información sigue los requerimientos de autorización contenidos en la sección 3507 de esta ley. Estimamos que le tomará un
promedio de 30 minutos llenar este formulario, incluyendo el tiempo que toma repasar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recoger y conservar los datos necesarios, y completar y repasar toda la información provista. Una agencia federal no
puede conducir ni promover, y una persona no está obligado a responder a una recopilación de información, a menos que esta
muestre un número de control (OMB) válido. El número de OMB para la recolección de ésta información es 2900-0556.

The information requested on this form is solicited under the authority of 38 C.F.R. §17.32. It is being collected to document your
preferences for your health care in the event that you can’t speak for yourself anymore. The information you provide may be
disclosed outside the VA as permitted by law. Possible disclosures include those that are described in the “routine uses” identified
in the VA system of records 24VA19, Patient Medical Records-VA, published in the Federal Register in accordance with the
Privacy Act of 1974. This is also available in the Compilation of Privacy Act Issuances. You may choose to fill out this form or not.
But without this information, VA health care providers may not understand your preferences as well. If you don’t fill out this form,
there won’t be any effect on the benefits you are entitled to receive. The Paperwork Reduction Act of 1995 requires us to let you
know that this information collection follows the clearance requirements of section 3507 of this Act. We estimate that it will take you
about 30 minutes to fill out this form, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the information you write down. A Federal agency may not conduct or
sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information, unless it displays a current valid OMB control
number. The OMB Control No. for this information collection is 2900-0556.

PARTE II: PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE UN AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
(PART II: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE)

Esta sección del formulario de directrices anticipadas se conoce como un poder legal de designación de
un agente para el cuidado de salud. Esta sección del formulario permite que usted designe una persona
especÍfIca que tome decisiones sobre el cuidado de su salud en caso de que usted no pueda tomar
decisiones por usted mismo. Esta persona se llamará su Agente de Cuidado de Salud.
Su Agente de Cuidado de Salud deberá ser alguien:
 De su confianza
 Que lo conoce bien a usted
 Que esté familiarizado con sus valores y creencias
This section of the advance directive form is called a Durable Power of Attorney for Health Care. It
lets you appoint a specific person to make health care decisions for you in case you can’t make
decisions for yourself anymore. This person will be called your Health Care Agent. Your Health Care
Agent should be someone:
You trust
Who knows you well
Who is familiar with your values and beliefs

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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

Si usted está demasiado enfermo para tomar decisiones por usted mismo, su Agente de Cuidado de Salud
tendrá la autoridad para tomar todas las decisiones sobre su cuidado de salud por usted. Estas incluyen la
decisión de admitirle y darle de alta de cualquier hospital y otra institución de servicios de cuidado de salud.
Su Agente de Cuidado de Salud puede también decidir si se inicia o detiene cualquier tipo de tratamiento
clínico, y puede tener acceso a su información médica, expedientes médicos, incluyendo información
referente a pruebas de VIH, SIDA, anemia falciforme, abuso de sustancias controladas o relacionadas a
problemas de alcoholismo.
NOTA: Si usted desea dar autorización general a VA para que se comparta con otros sus expedientes
médicos o su información médica puede completar el formulario de VA #10-5345 (Solicitud y Autorización
para Relevo de Información de Salud o Expedientes Médicos). Usted puede obtener el formulario de VA
#10-5345 a través de su proveedor de cuidado o a través de su computadora desde la siguiente dirección:
http://www4.va.gov/vaforms/medical/pdf/vha-10-5345-fill.pdf.
If you get too sick to make decisions for yourself, your Health Care Agent will have the authority to make all
health care decisions for you. This includes decisions to admit and discharge you from any hospital or other
health care institution. Your Health Care Agent can also decide to start or stop any type of health care
treatment. He or she can access your personal health information, and medical records, including
information about whether you have been tested for HIV or treated for AIDS, sickle cell anemia, substance
abuse or alcoholism.
NOTE: If you wish to give general permission for VA to share your medical records or health information
with others, you can complete VA Form 10-5345 (Request for and Authorization to Release Medical
Records or Health Information). You can get VA Form 10-5345 from your VA health care provider or you
can get it using a computer from this website http://www4.va.gov/vaforms/medical/pdf/vha-10-5345-fill.pdf.

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TESTAMENTO EN VIDA
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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
A - AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD (HEALTH CARE AGENT)

Escriba sus iniciales en el cuadro al lado de su opción, escoja solo una. (Place your initials in the box next to your
choice. Choose only one)
Iniciales
(Initials)

En este momento no deseo designar a nadie como Agente para el Cuidado de Salud.
(Omita esta sección y vaya a la Parte Ill, Testamento) (I don't wish to appoint a Health Care Agent
right now. (Skip this section and go to Part III, Living Will.))

Iniciales
(Initials

Yo
de designo
Vida.) a la persona nombrada abajo para tomar decisiones acerca de mi cuidado médico si yo
ya no puedo decidir por mi mismo(a). (I appoint the person named below to make decisions about my health care
if I can't decide for myself anymore.)

Nombre (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (Name (Last,
First, Middle):

Ciudad o Pueblo, Estado, Código Postal (City, State, Zip):

Dirección Física (Street Address):

TELÉFONO RESIDENCIAL CON
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE
WITH AREA CODE):

Parentesco (Relationship to Me):
Español:
English:

TELÉFONO DEL TRABAJO CON
TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH AREA
CODE):
WITH AREA CODE):

B - AGENTE ALTERNO DE CUIDADO DE SALUD (ALTERNATE HEALTH CARE AGENT)

Completa esta sección si usted desea designar a una segunda persona para que tome
decisiones por usted en caso de que la persona que designó inicialmente no esté disponible.
Fill out this section if you want to appoint a second person to make health care decisions for you,
in case the first person isn’t available.
Iniciales
Initials

Si la persona arriba mencionada no puede o no quiere tomar decisiones por mí, designo a la
persona abajo indicada para que actúe como mi Agente de Cuidado de Salud. (If the person
named above can't or doesn't want to make decisions for me, I appoint the person named below to act as my Health
Care Agent.)

Nombre (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (Name (Last,
First, Middle)::

Ciudad o Pueblo, Estado, Código Postal (City, State, Zip):

Dirección Física (Street Address):

TELÉFONO RESIDENCIAL CON
CÓDIGO DE ÁREA (HOME PHONE
WITH AREA CODE):

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Parentesco (Relationship to Me):
Español:
English:

TELÉFONO DEL TRABAJO CON
TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO
CÓDIGO DE ÁREA (WORK PHONE DE ÁREA (MOBILE PHONE WITH AREA
CODE):
WITH AREA CODE):

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TESTAMENTO EN VIDA
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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

PARTE III: TESTAMENTO EN VIDA (PART III: LIVING WILL)
Esta sección del formulario de directrices anticipadas se conoce como Testamento En Vida. Esta sección
del formulario le permite escribir cómo quiere que sea tratado en caso de que usted ya no pueda decidir
por usted mismo. Su propósito es ayudar a otros a decidir acerca de su cuidado de salud.
This section of the advance directive form is called a Living Will. This section of it lets you write down how
you want to be treated in case you aren't able to decide for yourself anymore. Its purpose is to help others
decide about your care.
A - PREFERENCIAS ESPECÍFICAS SOBRE TRATAMIENTOS PARA SOSTENER LA VIDA
(SPECIFIC PREFERENCES ABOUT LIFE-SUSTAINING TREATMENTS)

En esta sección, usted puede indicar sus preferencias para tratamientos para sostener la vida en ciertas
situaciones.. Algunos ejemplos de tratamientos para sostener la vida son:





RCP (resucitación cardio-pulmonar)
una máquina de respiración (ventilación mecánica)
diálisis de riñón
tubos para la alimentación (nutrición artificial e hidratación)

Medite sobre cada situación descrita en la izquierda y pregúntese a si mismo, "En esa situación, ¿desearía
tener tratamientos para sostener la vida?" Escriba sus iniciales en el cuadro que describa mejor su preferencia
de tratamiento. Usted puede completar algunas, todas, o ninguna de esta sección. Escoja solo un
cuadro para cada afirmación.
In this section, you can indicate your preferences for life-sustaining treatments in certain situations. Some
examples of life-sustaining treatments are:


CPR (cardiopulmonary resuscitation)



a breathing machine (mechanical ventilation)



kidney dialysis



a feeding tube (artificial nutrition and hydration)

Think about each situation described on the left and ask yourself, “In that situation, would I want to have lifesustaining treatments?” Place your initials in the box that best describes your treatment preference. You may
complete some, all, or none of this section. Choose only one box for each statement.
Si. (Yes.)
Deseo tratamientos
para sostener la vida.
(I would want lifesustaining treatments.)

Si estoy inconsciente, o en estado de
coma, o en un estado vegetativo con
poca o ninguna posibilidad de
recuperación. (If I am unconscious, in a

Iniciales
(Initials)

No estoy seguro.
Dependerá de las
circunstancias.
(I'm not sure. It would
depend on the
circumstances.)
Iniciales
(Initials)

No. (No.)
No deseo tratamientos
para sostener la vida.
(I would not want lifesustaining treatments.)
Iniciales
(Initials)

coma, or in a vegetative state and there is
little or no chance of recovery.)

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TESTAMENTO EN VIDA
VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
Si. (Yes.)
Deseo tratamientos
para sostener la vida.

No. (No.)
No deseo
tratamientos para
sostener la vida. (I

(I'm not sure. It would
depend on the
circumstances.)

would not want lifesustaining treatments.)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

Iniciales
(Initials)

(I would want lifesustaining treatments.)

Si tengo daño cerebral severo y
permanente que me imposibilita
reconocer a mi familia o amigos (por
ejemplo, demencia severa). (If I have

No estoy seguro.
Dependerá de las
circunstancias.

permanent, severe brain damage that makes
me unable to recognize my family or friends
(for example, severe dementia).

Si yo tengo una condición permanente
en la que otras personas tienen que
ayudarme con mis necesidades diarias
(por ejemplo, comer, bañarme, ir al
baño). (If I have a permanent condition
where other people must help me with my
daily needs (for example, eating, bathing,
toileting).

Si tengo que guardar cama y necesito
un respirador artificial (ventilación
mecánica) para el resto de mi vida. (If I
need to use a breathing machine and be in
bed for the rest of my life.)

Si tengo dolor u otros síntomas severos
que no se pueden aliviar. (If I have pain or
other severe symptoms that cause suffering
and can't be relieved.)

Si yo tengo una condición que me hará
morir muy pronto, incluso con tratamientos
para sostener la vida (If I have a condition
that will make me die very soon, even with lifesustaining treatments.)

Otro (Other):
En Español:

In English:

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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
B - PREFERENCIAS SOBRE SALUD MENTAL (MENTAL HEALTH PREFERENCES)

Esta sección es opcional. Usted puede omitir esta sección si no tiene un problema serio de salud mental o si
no quiere escribir sus preferencias para el cuidado de la salud mental Si usted tiene una condición de salud
mental seria, usted puede preferir escribir los medicamentos que le han funcionado en el pasado y que usted
preferiría nuevamente o puede preferir escribir las instalaciones de salud mental u hospitales que usted
prefiere y aquellas que a usted no le gustan. Si usted necesita más espacio, puede adjuntar páginas
adicionales y usar este espacio para referirse a las páginas adjuntadas. Asegúrese de escribir sus iniciales y
la fecha en cada página que adjunte.
En Español:

This section is optional. You may skip this section if you do not have a serious mental health problem or if you do not want to write
down your preferences for mental health care. If you have a serious mental health condition, you might want to write down
medications that have worked for you in the past and that you would want again, or you might want to write down the mental health
facilities or hospitals that you like and those that you don’t like. If you need more space, you may attach extra pages and use this
space to refer to attached pages. Be sure to initial and date every page that you attach.
In English:

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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
C - PREFERENCIAS ADICIONALES (ADDITIONAL PREFERENCES)

Esta sección es opcional. En este espacio, usted puede escribir otras preferencias importantes para su
cuidado médico que no estén descritas en ninguna otra parte de este documento. Por ejemplo, las
preferencias de cuidado pueden basarse en lo social, cultural o en la fe, o preferencias en cuanto a
tratamientos tales como tubos de alimentación, transfusiones de sangre o medicamentos para el dolor. Si
usted necesita más espacio, puede adjuntar páginas adicionales y usar este espacio para referirse a las
páginas adjuntadas. Asegúrese de escribir sus iniciales y la fecha en cada página que adjunte.
En Español:

This section is optional. In this space, you can write other important preferences for your health care that aren’t described
somewhere else in this document. For example, these might be social, cultural, or faith-based preferences for care, or preferences
about treatments such as feeding tubes, blood transfusions, or pain medications. If you need more space, you may attach extra
pages and use this space to refer to attached pages. Be sure to initial and date every page that you attach.
In English:

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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):
D - QUÉ TAN ESTRICTAMENTE QUIERE QUE SE SIGAN SUS PREFERENCIAS
(HOW STRICTLY YOU WANT YOUR PREFERENCES FOLLOWED)

Escriba sus iniciales en el cuadro al lado de la afirmación que refleje qué tan estricto quiere usted que
otros sigan sus preferencias, escoja sólo una. (Place your initials in the box next to the statement that reflects how
strictly you want others to follow your preferences. Choose only one.)
Iniciales
(Initials)

Deseo que mis preferencias antes expresadas en este Testamento en Vida sirvan como una guía
general. Entiendo que en algunas situaciones, la persona que está tomando las decisiones por mi
puede decidir algo diferente a las preferencias que yo señalé, si considera que es lo mejor para
mí. (I want my preferences, as expressed in this Living Will, to serve as a general guide. I understand that in some
situations, the person making decisions for me may decide something different from the preferences I express above, if
they think it's in my best interests.)

Iniciales
(Initials)

Deseo que mis preferencias antes expresadas en este Testamento en Vida sean seguidas
estrictamente, incluso si la persona que toma las decisiones por mí piensa que no es lo mejor
para mí. (I want my preferences, as expressed in this Living Will, to be followed strictly, even if the person
making decisions for me thinks that this isn't in my best interests.)

PARTE IV: FIRMAS (SIGNATURES)
A – SU FIRMA (YOUR SIGNATURE)
Al firmar abajo, certifico que este formulario describe mis preferencias con exactitud. (By my signature below, I
certify that this form accurately describes my preferences.)

FECHA (DATE):

FIRMA (SIGNATURE):
B - FIRMAS DE TESTIGOS (WITNESSES' SIGNATURES)

Dos personas deberán ser testigos de su firma. Los/as empleados del VA pueden servir como testigos si
son miembros de:
 Servicio de Capellania
 Servicio de Trabajo Social
 Empleados no-clínicos (por ejemplo, de los Servicios de la Administración Médica, Servicios
Voluntarios, o del Servicio Gerencial Ambiental).
Otras personas empleadas por la facilidad VA no pueden firmar como testigos para las directrices anticipadas
a menos que sean miembros de su familia.
(Two people must witness your signature. VA employees may be witnesses if they are members of:
 The Chaplain Service
 The Social Work Service
 Nonclinical employees (e.g., Medical Administration Service, Voluntary Service, or Environmental
Management Service)
Other employees of your VA facility may not sign as witnesses to your advance directive unless they’re in your
family.)

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TESTAMENTO EN VIDA
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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre) (NAME (Last, First, Middle): ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

Testigo #1 (Witness #1)
Yo he presenciado personalmente la firma de ésta directriz anticipada. No he sido designado como Agente
de Cuidado de Salud en ésta directriz anticipada. No soy responsable económicamente por el cuidado de
la persona que está completando ésta directriz anticipada. A mi mejor conocimiento, mi nombre no
aparece en el testamento de ésta persona. (I personally witnessed the signing of this advance directive. I am not
appointed as Health Care Agent in this advance directive. I am not financially responsible for the care of the person making this
advance directive. To the best of my knowledge, I am not named in the person’s will.)

FIRMA (SIGNATURE):

FECHA (DATE):

Nombre (en letra de molde o mecanografiado) Name (Printed or Typed):

Dirección Física (Street Address):

Ciudad o Pueblo, Estado con Código Postal (City, State, Zip):

Testigo #2 (Witness #1)
Yo he presenciado personalmente la firma de ésta directriz anticipada. No he sido designado como Agente
de Cuidado de Salud en ésta directriz anticipada. No soy responsable económicamente por el cuidado de
la persona que está completando ésta directriz anticipada. A mi mejor conocimiento, mi nombre no
aparece en el testamento de ésta persona. (I personally witnessed the signing of this advance directive. I am not
appointed as Health Care Agent in this advance directive. I am not financially responsible for the care of the person making this
advance directive. To the best of my knowledge, I am not named in the person’s will.)

FIRMA (SIGNATURE):

FECHA (DATE):

Nombre (en letra de molde o mecanografiado) Name (Printed or Typed):
Dirección Física (Street Address):
Ciudad o Pueblo, Estado con Código Postal (City, State, Zip):

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PARTE V: FIRMA Y SELLO NOTARIAL (Opcional)
(SIGNATURE AND SEAL OF NOTARY PUBLIC (Optional))

En Español:

Este formulario de Directrices Anticipadas de VA no tiene que ser notariado para que sea válido en las
facilidades de VA. No obstante, puede que usted necesite que éste documento quede notariado para que
el mismo sea reconocido fuera del sistema de salud de VA. Se ha incluido espacio abajo, para la firma y
sello de un notario público.

En este

día de

, en el año de

, personalmente compareció
,

ante mí

conocido por mí como la persona que diligenció este documento y lo reconoció como un acto libre.
EN FE DE LO CUAL, Yo firmo la presente y afijo mi sello oficial en el condado _____________,
del estado de __________________________, en la fecha escrita arriba.

Notario público

La comisión vence

[SELLO]

In English:
This VA Advance Directive form is valid in VA facilities without being notarized. However, you may need to have it
notarized to be legally binding outside the VA health care setting. Space for a Notary's signature and seal is included
below.
On this _______ day of ________, in the year of _______, personally appeared before me ____________________,
known by me to be the person who completed this document and acknowledged it as their free act
and deed. IN WITNESS WHEREOF, I have set my hand and affixed my official seal in the County of _____________,
State of ___________________, on the date written above.
Notary Public __________________

Commission Expires __________________

[SEAL]

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