E-58 Instructions in Spanish

Departamento de Justicia E.U.
Oficina Ejecutiva para la Revisión Migratoria
Oficina del Oficial Administrativo Principal de Audiencias

Instrucciones para llenar el Formulario OMB#1125-0016
Instrucciones del Formulario de Querellas sobre las
Practicas Injustas en el Empleo Relacionadas con La
Inmigración

Instrucciones del Formulario de Querellas sobre Prácticas Injustas en el Empleo Relacionadas con la
Inmigración
Conforme al 28 C.F.R. § 68.7(e), todos los documentos presentados en la Oficina del Oficial
Administrativo Principal de Audiencias (OCAHO, por sus siglas en inglés), deben estar escritas en inglés, o
si es en otro idioma, deben estar acompañadas por una traducción en inglés certificada.
Aunque OCAHO está suministrando las instrucciones para llenar el Formulario EOIR-58 (Formulario
de Querellas sobre Prácticas Injustas en el Empleo Relacionadas con la Inmigración) en español, para
ayudar a al hispanoparlante llenar el formulario; todas las respuestas en el Formulario EOIR-58, en sí;
deben ser en inglés, o acompañado por una traducción en inglés certificada.
No ponga sus respuestas en este documento de instrucciones; conteste todas las respuestas en inglés en el
documento; el Formulario EOIR-58.

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO
Por favor lea todas las instrucciones cuidadosamente. Antes de presentar una querella con nuestra oficina,
primero tiene que tener lo siguiente:
1) Presentar una querella en la Sección de Derechos de Inmigrantes y Empleados (IER, por sus siglas
en ingles) del Departamento de Justicia, y
2) Haber recibido una carta de IER indicando que Usted puede presentar su propia querella con la
Oficina del Oficial Administrativo Principal de Audiencias (OCAHO). Por favor tenga en cuenta,
una vez que recibe la carta de IER, Usted tiene hasta noventa (90) días para presentar su querella con
OCAHO.
Si usted necesita más espacio para escribir sus respuestas a las preguntas, usted puede adjuntar páginas
adicionales al Formulario de Querellas. Por favor indique claramente cuál(es) pregunta(s) está contestando en
las páginas adicionales y el número de cada página adicional.
Si usted está llenando el formulario de la querella a mano, por favor escriba o use una letra de molde clara,
usando tinta azul o negra.
Cuando termine de llenar el Formulario de Querella, y tiene todos los documentos requeridos, envié todo el
paquete a:
United States Department of Justice
Executive Office for Immigration Review
Office of the Chief Administrative Hearing Officer
5107 Leesburg Pike, Suite 2519
Falls Church, VA 22041
Instrucciones para el Formulario EOIR-58

INFORMACION PARA COMUNICARSE CON NUESTRAS OFICINAS
Si usted tiene alguna pregunta acerca del Formulario de Querellas, llame a las oficinas de OCAHO al 703-3050864 de Lunes a Viernes entre las 7:00am y 4:00pm.
Si necesita comunicarse con IER, llame a la línea de atención IER (Worker Hotline) al 1-800-255-7688
(llamada gratis) o al 1-800-237-2515 (TDD Servicio para personas con discapacidad auditiva), o escriba a:
U.S. Department of Justice
Civil Rights Division
Immigrant and Employee Rights Section
950 Pennsylvania Avenue, N.W.
IER, NYA 9000
Washington, DC 20530
Para preguntas sobre el Título VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964, por favor comuníquese con la
Comisión para la Igualdad de Oportunidades de Empleo llamando al 1-800-669-4000 (llamada gratis) o al 1800-669-6820 (TDD Servicio para personas con discapacidad auditiva).
DOCUMENTOS NECESARIOS (en el paquete que envía a OCAHO, Usted debe incluir lo siguiente):

1) La Querella original y cuatro copias de la querella, cada una con su firma original; y
2) Cinco copias del documento de acusación (mas cinco copias de los documentos adjuntos al documento
de acusación con IER; y
3) Cinco copias de la carta recibida de IER indicándole a usted que puede presentar su querella con
OCAHO.
Fuera del documento original de la querella, no envié los documentos originales o documentos originales
adjuntos a OCAHO. La copia de la querella y copias de los documentos adjuntos serán enviados por OCAHO
al Negocio/Empleador demandado (a quien se le ha presentado la demanda) una vez se haya presentado la
querella.

Page 2 of 14

Sección 1: Información General
En su Formulario de Querella por favor suministre la siguiente información:
1) Nombre completo: Suministre su nombre completo, primer nombre, segundo nombre y su apellido.
Otros nombres usados por Usted: Si en algún momento uso otro nombre.
Dirección de Domicilio:
Calle: Suministre la dirección de su domicilio donde vive hoy día, incluyendo el número
de la casa, nombre de la calle y el número del apartamento o unidad (si es aplicable).
Ciudad, Estado, Código Postal: Suministre la ciudad, estado y código postal
correspondiente a su dirección de domicilio.
Teléfono de su casa, Número de Celular, dirección de Correo Electrónico, y Número
de Fax: Suministre el número telefónico de su casa, el número telefónico de su celular (si
es aplicable), su dirección de correo electrónico (si es aplicable) y su número de Fax (si es
aplicable).
2) Coloque la fecha (mes/día/año) del día en la cual usted presento su querella con la Sección de Derechos
de Inmigrantes y Empleados (IER, por sus siglas en ingles).
3) Coloque la fecha (mes/día/año) cuando recibió la carta de IER indicándole de que ya podía presentar su
propia querella con la Oficina del Oficial Encargado de Audiencias en las Cortes Administrativas.

Sección 2: Representación Legal
En esta pregunta quieren saber si usted tiene abogado o alguien autorizado para representarlo ante este caso y le
requiere que responda “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
Si tiene un abogado u otro representante autorizado, tiene que llenar el resto de la Sección 2 en su Formulario
de Querella. Si Usted no tiene abogado u otro represéntate autorizado prosiga a la sección 3 del Formulario de
la Querella.
Nombre del Representante: Suministre el nombre completo de su abogado u otro representante autorizado.
Nombre del Negocio: Suministre el nombre de su abogado u representante autorizado o negocio (si es
aplicable).
Dirección del Negocio: Suministre la dirección de su abogado u otro representante autorizado, incluyendo
nombre de la calle, número de la calle, y número de la oficina, suite, o unidad (si es aplicable).
Ciudad, Estado, Código Postal: Suministre la ciudad, estado y código postal correspondiente a la dirección de
su abogado u otro representante autorizado.

Page 3 of 14

Número de Teléfono, Correo Electrónico, Número de Fax: Suministre el número de teléfono, correo
electrónico (si es aplicable), y número de fax (si es aplicable).

Sección 3a: Ciudadanía o Estatus Migratorio en el momento cuando ocurrió el Alegado hecho de
Discriminación
Indique su ciudadanía o estatus migratorio en el momento cuando ocurrió el alegado hecho de discriminación
marcando la casilla correspondiente en el Formulario de Querella (marque una casilla solamente en el
Formulario de Querella).
Marque la primera casilla en el Formulario de Querella si usted era ciudadano de los Estados Unidos o
Nacional cuando ocurrió el alegado hecho de discriminación.
Marque la segunda casilla en el Formulario de Querella si usted era un Extranjero Aceptado Legalmente
para Residencia Permanente (posee la Tarjeta Verde “Green Card”) cuando ocurrió el alegado hecho de
discriminación.
Marque la tercera casilla en el Formulario de Querella si usted era un extranjero con autorización de
trabajar en los Estado Unidos en el momento cuando ocurrió el alegado hecho de discriminación.
Si usted era Ciudadano de Estados Unidos cuando ocurrió el alegado hecho de discriminación, proceda a la
Sección 4 en el Formulario de Querella. Si usted no era Ciudadano de Estados Unidos cuando ocurrió el
alegado hecho de discriminación; complete el resto de la Sección (3a) en el Formulario de Querella de la
siguiente manera, y llene también la Sección (3b).
1) Suministre el nombre del país en donde usted nació.
2) Suministre el nombre del país de donde usted era ciudadano cuando ocurrió el alegado hecho de
discriminación.
3) Si usted es elegible para solicitar la naturalización, escriba la fecha (mes/día/año) cuando usted se hizo
elegible para solicitar la naturalización.
4) Indique si usted ha aplicado para la naturalización marcando, ya sea “SI” o “NO” en el Formulario de
Querella. Si su respuesta es “SI”, en el Formulario de Querella escriba la fecha (mes/día/año) cuando
usted aplicó por la naturalización.
5) Si usted era Residente Permanente (posee la Tarjeta Verde “Green Card”) cuando ocurrió el alegado
hecho de discriminación, en el Formulario de Querella escriba la fecha (mes/día/año) en la cual usted
obtuvo su estatus de Residente Permanente.
6) Si de otra manera usted estaba autorizado para trabajar en los Estados Unidos cuando ocurrió el alegado
hecho de discriminación, en su Formulario de Querella, indique cuál era su estatus migratorio o tipo de
visa (por ejemplo: asilo, refugiado, Estatus de Protección Temporáneo, H-1B, L-1, F-1, J-1, etc.).
7) En el Formulario de Querella, indique la clase de documento para la autorización de trabajo que Usted
poseía cuando ocurrió el alegado hecho de discriminación.

Page 4 of 14

8) En el Formulario de Querella indique el periodo o periodos de tiempo (si es aplicable) cuando usted
estaba autorizado para trabajar en los Estados Unidos, escribiendo la fecha de comienzo (mes/día/año) y
final (mes/día/año) de la autorización de trabajo. Si existieron lapsos en su autorización de trabajo,
adjunte una página con una lista de todos los periodos de tiempo en el cual usted estuvo autorizado para
trabajar en los Estado Unidos.
Si usted nunca ha obtenido autorización para trabajar en Estados Unidos, marque la casilla al final de
esta sección en el Formulario de Querella.

Sección 3b: Ciudadanía Actual o Información de Estatus Migratorio
Indique su estatus de ciudadanía o migratorio actual marcando la casilla correspondiente en el Formulario de
Querella:
Marque la primera casilla en el Formulario de Querella si usted actualmente es un Ciudadano de los
Estados Unidos o un Nacional de Estados Unidos.
Marque la segunda casilla en el Formulario de Querella si usted actualmente es un Extranjero
Legalmente Admitido para Residencia Permanente (posee la Tarjeta Verde “Green Card”).
Marque la tercera casilla en el Formulario de Querella si usted actualmente es un extranjero con permiso
para trabajar en los Estados Unidos.
Marque la cuarta casilla en el Formulario de Querella si usted actualmente es un extranjero no
autorizado para trabajar en los Estados Unidos, pero que sí estuvo autorizado para trabajar en los
Estados Unidos cuando ocurrió el alegado hecho de discriminación.
Si actualmente usted es Ciudadano de los Estados Unidos, siga a la Sección 4 del Formulario de Querella. Si
Usted actualmente no es Ciudadano de los Estados Unidos, llene el resto de la Sección 3b en el Formulario de
Querella de la siguiente manera:
1) Si usted es un Residente Permanente (posee la Tarjeta Verde “Green Card”) en el Formulario de
Querella escriba la fecha (mes/día/año) en la cual usted obtuvo su estatus de residente Permanente.
2) Si de otra manera usted tiene permiso para trabajar en los Estados Unidos, en el Formulario de Querella
indique cuál actualmente es su ciudadanía o estatus migratorio o tipo de visa, (por ejemplo: asilo,
refugiado, Estatus de Protección Temporáneo, H-1B, L-1, F-1, J-1, etc.) e indique cuando obtuvo este
estatus.
3) En el Formulario de Querella, indique que tipo de documento para autorización de trabajo tiene
actualmente.
4) En el Formulario de Querella indique el periodo o periodos de tiempo (si es aplicable) cuando usted
estaba autorizado para trabajar en los Estados Unidos, escribiendo la fecha de comienzo (mes/día/año) y
final (mes/día/año) de la autorización de trabajo. Si existieron lapsos en su autorización de trabajo,
adjunte una página con una lista de todos los periodos de tiempo en el cual usted estuvo autorizado para
trabajar en los Estado Unidos.

Page 5 of 14

Sección 4: Información del Acusado Negocio/Empleador
Suministre la información del Negocio/Empleador de quien se alega un hecho de discriminación en contra de
usted.
Nombre del Negocio/Empleador: Suministre el nombre del Negocio/Empleador de quien se alega un hecho de
discriminación contra Usted.
Otros nombres del cual opera el Negocio/Empleador: Suministre algún otro nombre bajo cual el
Negocio/Empleador ha operado.
Dirección del Negocio/Empleador: Suministre la dirección del Negocio/Empleador, incluyendo el número del
edificio y el nombre de la calle, numero de suite u oficina (si es aplicable).
Ciudad, Estado, Código Postal: Suministre el nombre de la ciudad, el estado y el código postal de la dirección
del Negocio/Empleador.
Teléfono, Fax: Suministre el número de teléfono y número de fax (si es aplicable) del Negocio/Empleador.
Si usted trabajó en otro lugar que no fuera la dirección principal del Negocio/Empleador, suministre la
dirección del lugar donde Usted trabajo.
Dirección del lugar donde Usted Trabajo: Suministre la dirección del lugar donde usted trabajó para el
Negocio/Empleador, incluyendo el número del edificio y el nombre de la calle, y el número de suite u oficina
(si es aplicable).
Ciudad, Estado, Código Postal: Suministre el nombre de la ciudad, el estado y el código postal de la dirección
del lugar donde Usted trabajo para el Negocio/Empleador.
Teléfono, Fax: Suministre el número de teléfono y número de fax (si es aplicable) del lugar donde Usted
trabajo para el Negocio/Empleador.
Suministre el lugar (nombre de ciudad y estado) en donde ocurrió el alegado hecho de discriminación.

Page 6 of 14

Sección 5: Representación del Negocio/Empleador Acusado.
Esta sección del Formulario de Querella requiere que Suministre el nombre y la información de cómo ponerse
en contacto con el abogado u otro representante del Negocio/Empleador, únicamente si usted tiene
conocimiento de dicha información.
Nombre del Abogado o Representante del Negocio/Empleador: Suministre el nombre del abogado o
representante del Negocio/Empleador.
Dirección: Suministre la dirección del abogado o representante del Negocio/Empleador, incluyendo número de
edificio y nombre de la calle, y el número de suite u oficina (si es aplicable).
Ciudad, Estado, Código Postal: Suministre el nombre de la ciudad, el estado, y el código postal del abogado o
representante del Negocio/Empleador.
Teléfono, Fax: Suministre el número de teléfono y el número de fax (si es aplicable) del abogado o
representante del Negocio/Empleador.

Page 7 of 14

Sección 6: Base de Discriminación
Responda cada una de las siguientes preguntas marcando, ya sea “SI” o “NO” después de cada pregunta en el
Formulario de Querella:
1) Esta pregunta busca determinar si usted fue discriminado por su nacionalidad (por ejemplo, donde nació,
idioma extranjero/acento, apariencia y/o ascendencia, etc.).
2) Esta pregunta busca determinar si usted fue discriminado por su estatus de ciudadano (por ejemplo, ya
sea porque usted es o no un ciudadano de los Estados Unidos).
3) Esta pregunta busca determinar si usted fue intimidado, amenazado, obligado o hubieron represalias en
su contra por hace valer sus derechos bajo la Ley 8 U.S.C. (Código de Estados Unidos) Estatuto 1324b,
el cual prohíbe la discriminación en el trabajo basado en su ciudadanía u nacionalidad, y sobre
documentación en el proceso de verificación de elegibilidad para el trabajo/empleo (por ejemplo, el
Formulario I-9 Verificación de Elegibilidad de Empleo o el sistema de verificación de empleo “EVerify”).
4) Esta pregunta busca determinar si a usted se le pidieron más documentos o documentos diferentes a los
requeridos para el proceso de verificación de elegibilidad de empleo (por ejemplo, el Formulario I-9
Verificación de Elegibilidad de Empleo o el sistema de verificación de empleo “E-Verify”).

Sección 7: Discriminación al Emplear, Reclutamiento, o un pago (remisión) por Referencia, Ley 8 U.S.C.
(Código de Estados Unidos) Estatuto 1324b(a)(1)
1) Esta pregunta busca determinar si el Negocio/Empleador se negó a emplearlo, y le requiere que marque
“SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
Si Usted responde “NO” a la pregunta (1), siga a la Sección 8 en el Formulario de Querella. Si usted
respondió “SI” a la pregunta (1) llene el resto de la Sección 7 en la Formulario de Querella.
2) Suministre la fecha (mes/día/año) cuando usted solicitó trabajo con el Negocio/Empleador.
3) En el espacio proveído en el Formulario de Querella describa el Cargo (título/posición) y sus
obligaciones.
4) Esta pregunta busca determinar si Usted estaba cualificado para este trabajo, y le requiere que marque
“SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
5) Esta pregunta busca determinar si el Negocio/Empleador estaba buscando trabajadores/empleados, y le
requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
6) Esta pregunta busca determinar las razones por la cual el Negocio/Empleador se negó a
contratarlo/emplearlo. (Marque cuantas casillas apliquen en el Formulario de Querella).
Marque la primera casilla en el Formulario de Querella si el Negocio/Empleador se negó a
emplearlo/contratarlo por el estatus de su ciudadanía.
Page 8 of 14

Marque la segunda casilla en el Formulario de Querella si el Negocio/Empleador se negó a
contratarlo/emplearlo por su nacionalidad.
7) En el espacio suministrado en el Formulario de Querella, provea una lista de cualquier otra razón(es), si
es aplicable, por la cual(es) no lo contrataron/emplearon.
8) Esta pregunta busca determinar si el puesto se mantuvo abierto y el Negocio/Empleador continuó
aceptando solicitudes de otras personas después de que Usted no fue contrataron/empleado, y requiere
que marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
9) Esta pregunta busca determinar si otra persona fue contratada/empleada para el trabajo/puesto, y
requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
10) Si usted respondió “SI” a la pregunta (9), si usted tiene el conocimiento, identifique a quien
contrataron/emplearon exactamente y porque; incluya esta información en el Formulario de Querella.
11) Esta pregunta quiere determinar si usted desea que el Negocio/Empleador lo contrate, y requiere que
marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
AVISO: Su respuesta a la pregunta (11) no afectará su derecho de continuar con su querella.

Page 9 of 14

Sección 8: Despido por Discriminación, Ley 8 U.S.C. (Código de Estado Unidos) Estatuto 1324b(a)(1)
1) Esta pregunta busca averiguar si el Negocio/Empleador lo despidió, y requiere que marque “SI” o “NO”
en el Formulario de Querella.
Si responde “NO” a la pregunta (1), siga a la Sección 9 del Formulario de Querella. Si usted respondió
“SI” a la pregunta (1), llene el resto de la Sección 8 en el Formulario de Querella.
2) Suministre la fecha (mes/día/año) que fue despedido.
3) Esta pregunta requiere que identifique las razón(es) por la cual(es) usted fue despedido. (Marque
cuantas casillas apliquen en el Formulario de Querella).
Marque la primera casilla del Formulario de Querella si lo despidieron por su estatus de ciudadano.
Marque la segunda casilla del Formulario de Querella si lo despidieron por su nacionalidad.
4) En el espacio suministrado en el Suministre en el Formulario de Querella, escriba una lista que da la
razón o las razones, si le corresponde, por la cual fue despedido.
5) Esta pregunta le requiere si usted fue despedido aunque fue cualificado para hacer este tipo de trabajo, y
requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
6) Esta pregunta le requiere si otros trabajadores de nacionalidades o ciudadanías diferentes que tenían
puestos igual o semejantes al suyo, continuaron trabajando para el Negocio/Empleador, y requiere que
usted marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
7) Esta pregunta le requiere si usted quiere que el Negocio/Empleador lo vuelva a contratar/emplear, y le
requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
AVISO: La respuesta a la pregunta (7) no afectará su derecho de continuar con su querella.

Page 10 of 14

Sección 9: Intimidado, Amenazado, Obligado o Represalias en su Contra, Ley 8 U.S.C. (Código de Estados
Unidos) Estatuto 1324b(a)(5)
1) Esta pregunta busca determinar si usted fue intimidado, amenazado, obligado o hubo represalias en
su contra porque usted presentó o planeaba presentar un querella, y requiere que marque “SI” o
“NO” en el Formulario de Querella.
2) Esta pregunta busca determinar si usted fue intimidado, amenazado, obligado o hubo represalias en
su contra porque usted le ayudó o hizo el intento de ayudarle a alguien quien presentó o disponía
presentar un querella de prácticas injustas de empleo relacionado con inmigración, y requiere que
marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
3) Esta pregunta busca determinar si usted fue intimidado, amenazado, obligado o hubo represalias en
su contra para impedir que no rindiera testimonio, ayuda, o participara de alguna manera en una
investigación, procedimiento, o audiencia en prácticas injustas de empleo relacionado con
inmigración, y requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
4) Esta pregunta busca determinar si usted fue intimidado, amenazado, obligado o hubo represalias en
su contra porque de alguna manera hizo valer sus derechos legales en contra de las prácticas injustas
de empleo relacionado con inmigración, y requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de
Querella.
5) Esta pregunta busca determinar si usted fue intimidado, amenazado, obligado o hubo represalias en
su contra por usted ayudar a otra persona hacer valer sus derechos legales de las prácticas injustas de
empleo relacionado con inmigración, y requiere que marque “SI” o “NO” en el Formulario de
Querella.
Si Usted respondió “NO” a las preguntas (1), (2), (3), (4), y (5), prosiga a la Sección 10 en el
Formulario de Querella. Si Usted respondió “SI” a alguna de las preguntas previas (1), (2), (3), (4),
o (5), complete el resto de la Sección 9 en el Formulario de Querella.
6) En el espacio suministrado en el Formulario de Querella, explique en detalle lo ocurrido y cómo
usted fue intimidado, amenazado, obligado o qué represalia hubo en su contra y porqué (Si Usted
necesita más espacio, puede adjuntar páginas adicionales en el Formulario de Querella explicando lo
ocurrido. Por favor, escriba usando letra en molde o por computadora, use tinta azul o negra. Por
favor, ponga número de página a sus páginas adjuntas.)

Page 11 of 14

Sección 10: Practicas para Documentación, Ley 8 U.S.C (Código de Estados Unidos) Estatuto
1324b(a)(6)
1) Esta pregunta busca determinar si el Negocio/Empleador rechazó o rehusó aceptar los documentos que
usted presentó para comprobar su identificación y/o demostrar que Usted está autorizado para trabajar
en Estados Unidos. Requerido marcar “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
Si Usted respondió “NO” a la pregunta (1), siga a la pregunta (3) en el Formulario de Querella.
2) Si Usted respondió “SI” a la pregunta (1), en el espacio suministrado en el Formulario de Querella,
provea una lista de los documentos que el Negocio/Empleador rechazó o rehusó aceptar y hasta el punto
que Usted conozca, provea la razón(es) porque los rechazó o rehusó.
3) Esta pregunta busca determinar si el Negocio/Empleador le pidió más u otros documentos diferentes a
los requeridos por el proceso de verificación de elegibilidad (o el Formulario I-9 o el sistema de
verificación de empleos conocido como E-Verify) para demostrar su elegibilidad para trabajar en
Estados Unidos. Requerido marcar “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
Si Usted respondió “NO” a la pregunta (3), siga a la Sección 11 en el Formulario de Querella.
4) Si Usted respondió “SI” a la pregunta (3), en el espacio suministrado en el Formulario de Querella,
provea una lista de los documentos pedidos por el Negocio/Empleador, y si es aplicable, incluya la
razón(es) que el empleador le dio para pedir estos documentos.

Page 12 of 14

Sección 11: Petición de Mitigación, Ley 8 U.S.C. (Código de Estados Unidos) Estatuto 1324b(g)(2)(B)
Los recursos enumerados en esta sección del formulario están a su disposición. Marque “SI” o “NO” en el
Formulario de la Querella para cada una de las preguntas.
1) Esta pregunta busca determinar si usted está buscando remuneración de sueldo (sueldo que no le fue
pagado por las alegadas acciones del Negocio/Empleador). Requerido marcar “SI” o “NO” en el
Formulario de Querella.
a) Si Usted responde “SI” en el Formulario de Querella, suministre la fecha (mes/día/año) desde
la cual usted está solicitando remuneración de sueldo.
2) Esta pregunta busca determinar si Usted quiere que lo vuelvan a contratar/emplear. Requerido marcar
“SI” o “NO” en el Formulario de Querella.
3) Esta pregunta busca determinar si existe una evaluación de desempeño falsa o un documento de
advertencia falso en su archivo personal cual quiere Usted que sea retirado. Requerido marcar “SI” o
“NO” en el Formulario de Querella.
4) Esta pregunta busca determinar si existen restricciones y/o cambios a su asignación de trabajo, horario, o
cambios que a Usted le gustaría eliminar. Requerido marcar “SI” o “NO” en el Formulario de Querella.

Sección 12: Firma y Declaración
Usted debe firmar y escribir la fecha en su Formulario de Querella en la Sección 12. Firmando y
escribiendo la fecha en su formulario, Usted está declarando lo siguiente:
Yo declaro bajo pena de perjurio (falso testimonio) que la declaración suministrada previamente en este
formulario es la verdad y es correcta. Con todo respeto le pido a OCAHO que haga entrega de la Asignación
del Caso de Querella y Notificación al Acusado (Complaint and Notice of Case Assignment on the Respondent)
y asigne un Juez Administrativo de Ley (ALJ) para la consideración de la querella y para que se preside en una
audiencia en el tiempo que sea practico. Además, con todo respeto pido que el ALJ me conceda el alivio
disponible bajo la ley, de acuerdo con las Regulaciones del Código Federal Titulo 28 Sección 68.52.

RECUERDE; debe enviar:
 La querella original y cuatro copias de la querella, cada una con su firma original; y
 Cinco copias del documento de acusación (mas cinco copias de los documentos adjuntos al
documento de acusación con IER; y
 Cinco copias de la carta recibida de IER indicándole que usted puede presentar su querella con
OCAHO.

Page 13 of 14

POR FAVOR ENVÍE EL FORMULARIO DE QUERELLA Y PAGINAS ADJUNTAS A:
United States Department of Justice
Executive Office for Immigration Review
Office of the Chief Administrative Hearing Officer
5107 Leesburg Pike, Suite 2519
Falls Church, VA 22041

Ley de la Declaración de Privacidad
La autoridad para requerir esta información del individuo o entidad está incluida en 8 U.S.C. (Código de
Estados Unidos) Estatuto 1324b y 28 C.F.R. parte 68 (Reglas de Practica y Procedimiento para las Audiencias
Administrativas ante el Juez Administrativo de Ley en Casos de Alegaciones de Empleo Ilegal de Extranjeros,
Practicas sobre Injusticias de Empleo Relacionado con Inmigración y Falsificación de Documentos). La
información suministrada por el individuo o la entidad en este formulario será utilizada para iniciar y conducir
un caso ante la Oficina del Jefe Oficial de la Audiencia Administrativa bajo 8 U.S.C. (Código de Estados
Unidos) Estatuto 1324b. El uso de este formulario es opcional. Un individuo o entidad puede optar por proveer
la información requerida en un formato alternativo cual cumple con los requisitos de la ley 28 C.F.R. parte 68
(del Código de Regulaciones Federales).

Notificación de la Ley de Reducción de Papeleo
La información requerida en este formulario es adquirida de acuerdo a la Ley de Reducción de Papeleo de 1995.
La información reunida es necesaria para permitir al Departamento de Justicia procesar y adjudicar querellas de
discriminación bajo la ley 8 U.S.C. (Código de Estados Unidos) § 1324b, tal como requiere el estatuto. El uso
del Formulario de Querella (instrumento de colección) facilitará el proceso ayudando a los demandantes
proporcionar la información necesaria para iniciar el proceso.
Un promedio de tiempo estimado relacionado con esta colección de información es de 30 minutos por
demandante o su representante, dependiendo a las circunstancias individuales. Comentarios sobre la exactitud
de este estimado y sugerencias para reducirlo deben ser dirigidos a: Executive Office for Immigration Review,
Office of the General Counsel, 5107 Leesburg Pike, Suite 2600, Falls Church, Virginia 22041.
Una agencia no llevará a cabo, patrocinará o una persona no estará obligada a responder a la colección de
información al menos que exhiba un número vigente de control suministrado por el OMB.

Page 14 of 14