Translated Initial Request for Information

Appendix FF

Translated Initial Request for Information

[Spanish, Chinese, Polish]

Re:

Dear

Su solicitud para obtener membresía en el World Trade Center Health Program aún permanece sin completar.

No podemos procesar su solicitud hasta que recibamos la información necesaria de su parte. Si ya recibió una llamada telefónica referente a la información requerida, la presente se entiende como un recordatorio.

Sírvase facilitarle al Centro de Inscripción la siguiente información con la mayor brevedad posible:

• declaración por escrito (realizada bajo pena de perjurio) de un empleador que confirme la dirección en la cual Ud. trabajó durante el plazo pertinente;

• tarjeta de identificación del empleo, nóminas, talonario de sueldo, formulario 1099, W-2, W-4, declaración de impuestos, o algún otro documento que muestre su nombre, la dirección donde trabajó, y las fechas (durante el plazo pertinente); o

• página web, artículo informativo, o alguna otra información que muestre su nombre, la dirección en donde trabajó, y las fechas (durante el plazo pertinente).

La información faltante puede ser enviada vía fax al 1-877-646-5308, o remitida a:

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

Si tiene alguna duda referente al World Trade Center Health Program o necesita asistencia para proporcionarnos con la información que le hemos solicitado:

Comuníquese con su Especialista del Centro de Inscripción al 301-429-7013. Si no se puede comunicar con su Especialista del Centro de Inscripción, comuníquese con nosotros llamando al 1-888-WTC-HP4U (1-888-982-4748), de lunes a viernes, de 9 AM a 5PM (Tiempo del Este) o visite el sitio web del World Trade Center Health Program: http://www.cdc.gov/wtc

Atentamente,

[NAME]

Especialista del Centro de Inscripción

World Trade Center Health Program

Re: <Member ID#>

<Date>

Dear <First Name> <Last Name>:

Proces aplikacyjny dotyczący Pana/Pani zgłoszenia uczestnictwa w programie World Trade Center Health nie zostało ukończony.

Procesu aplikacyjny został wstrzymany do momentu otrzymania od Pani/Pani wymaganych informacji. Jeśli już powiadomiono Pana/Panią telefonicznie odnośnie brakujących informacji, prosimy uznać niniejszy list jako przypomnienie.

Prosimy dostarczyć następujące informacje do Centrum Zgłoszeń w możliwie najkrótszym terminie:

[Specify exactly what information is needed from the applicant]

Brakujące informacje można przesłać faxem pod numer: 1-877-646-5308, lub wysłać pod adres:

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

W przypadku pytań dotyczących programu World Trade Center Health lub w razie potrzeby skorzystania z porady w związku z dostarczeniem informacji prosimy o kontakt:

Prosimy o kontakt telefoniczny ze specjalistą ds. zgłoszeń pod numerem telefonu [TELEPHONE NUMBER]. Jeśli nie udało się Państwu skontaktować z pracownikiem Centrum Zgłoszeń, prosimy zadzwonić pod numer 1-888-WTC-HP4U (1-888-982-4748), od poniedziałku do soboty w godzinach 8.00 - 20.00 (EST) lub odwiedzić stronę internetową programu World Trade Center Health pod adresem http://www.cdc.gov/wtc

Z poważaniem,

[NAME]

Specjalista ds. zgłoszeń

World Trade Center Health Program

Re: <Member ID#>

<Date>

Dear <First Name> <Last Name>:

您为加入世界贸易中心健康计划所提交的申请书仍然不完整。

在您补交我们所需的信息之前， 我们无法处理您的申请。如果您已收到关于所需信息的来电，请将此信作为提醒函。

请您尽快向入会中心提供以下信息：

[Specify exactly what information is needed from the applicant]

缺失的信息可以传真至1-877-646-5308或邮寄至：

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

如果您对于世界贸易中心健康计划抱有疑问，或在提供我们所要求的信息方面需要任何帮助：

请拨打 [TELEPHONE NUMBER] 联络您的入会中心专家。如果您无法同您的入会中心专家取得联络，请于周一至周六的早上8点至晚上8点（美国东部时间）之间拨打
1-888-WTC-HP4U (1-888-982-4748) 致电我们，或登录世界贸易中心健康计划的网站： http://www.cdc.gov/wtc

谨致问候，

[NAME]

世界贸易中心健康计划

入会中心专家