Case Questionnaire for Dog Owner - Spanish

Canine Leptospirosis Surveillance in Puerto Rico

Att E--Case_Questionnaire_2016_12_19_Spanish

Case Questionnaire - Dog Owner

OMB: 0920-1170

Document [doc]
Download: doc | pdf

Form Approved

OMB No. 0920-xxxx

Expires xx/xx/xxxx

VIGILANCIA DE LEPTOSPIROSIS CANINA

CUESTIONARIO DE CASO



ID del Caso:

:


Colocar sello impreso aquí



ID Clínica/Refugio:

ID Clínica/Refugio:









Fecha: _____ /_____ /_____ (MM, DD, YY)

Nombre Clínica/Refugio: ____________________ Tipo de Facilidad: Clínica Refugio Nombre Vet/Staff: _________________

Sección 1. Información General

Información del dueño

¿El perro tiene dueño? Si No (extraviado) Desconocido Si, Apellidos: ________________ Nombre: _______________

Dirección de propietario o localización donde se encontró el perro:

Dirección (o intersección importante): ______________________________________________________________________

Ciudad: _______________________________ Municipio: ______________________________ Zip Code: ______________

Información del perro:

Nombre del perro: ______________________ Edad: ________ Años Meses Sexo: Macho Hembra

Esterilizado/Castrado Si No Raza: Mixto Pura, si se conoce indicar raza: ______________ Peso: _____ lbs kg

Sección 2. Factores de riesgo y exposición

Marque todas las que apliquen (a menos que se indique lo contrario):

Es el perro: Mascota Del vecindario Guardián Cazador De pastoreo Otro: __________________

¿Dónde el perro pasa la mayoría del tiempo (escoja una)?

Adentro Afuera 50% adentro / 50% afuera Siempre afuera

¿Cuándo este afuera, en que área se encuentra el perro (escoja una)?

Patio cerrado Espacio abiertos (calles) Ambas áreas

Donde el perro toma agua:

Dentro de la casa Afuera de la casa Aguas estancadas Lago(s)/Estanque(s) De ríos/charcos Otros: ________

Donde el perro come: Dentro de la casa Afuera de la casa Otros: ___________________________________

Donde el perro duerme: Dentro de la casa Afuera de la casa Otros: ___________________________________

El perro tiene contacto con:

Perro domestico Perros callejeros Roedores Ganado: __________ Salvajes:________­­ Otro:__________

En los últimos 30 días, el perro ha nadado en: Ríos/charcos Lago(s)/estanque(s) Aguas estancadas

En los últimos 30 días, ¿el perro ha viajado fuera de la ciudad de residencia?

Si, donde? ___________________________________ No Desconocido

En los últimos 30 días, ¿el perro ha tenido contacto con un perro diagnosticado con leptospirosis? Si No Desconocido

¿Se han visto roedores o evidencia de roedores (feces, agujeros, etc.) en la casa? Si No Desconocido

¿Se han visto roedores o evidencia de roedores en las áreas donde el perro vive o se pasa?

Si, donde? ___________________________________ No Desconocido

¿El perro ha tenido un diagnóstico previo de leptospirosis? Si, fecha: ___ /___ /___ (MM, DD, YY) No Desconocido

¿El perro ha sido vacunado contra leptospirosis? Si No Desconocido

Si, fecha de vacunación: ___ /___ /___ (MM, DD, YY) Nombre de vacuna:_____________________________________





Sección 3. Información Clínica y de Laboratorio

Signos y Síntomas

Fecha inicio de síntomas: ____ /____ /____ (MM, DD, YY)

¿Qué síntomas clínicos han estado presentes desde del inicio de los síntomas?

Proporcionar una respuesta para cada línea.

Fiebre Si, temp.: ______°C No Desconocido

Letargo/debilidad Si No Desconocido

Inapetencia/anorexia Si No Desconocido

Vómitos Si No Desconocido

Diarrea Si No Desconocido

Dolor Abdominal Si No Desconocido

Dolor Muscular/articular Si N Desconocido

Conjuntivitis/ojos rojos Si No Desconocido

Ictericia/piel u ojos amarillos Si No Desconocido

Tos Si No Desconocido

Taquipnea/disnea Si No Desconocido

Oliguria/anuria Si No Desconocido

Poliuria/polidipsia Si No Desconocido

Fallo Renal/insuficiencia Si No Desconocido

Fallo Hepático/enzimas elevadas Si No Desconocido

Uveítis Si No Desconocido

Alteración del estado mental Si No Desconocido

Aborto Si No Desconocido

Hemorragia pulmonar Si No Desconocido


Otro sangrado inexplicable Si, __________________ No

Otros signos/síntomas Si, _______________________ No

Resultados de Laboratorio

Lepto Prueba Rápida 1:

Fecha: ___/___/___

Negativo

Positivo


Realizar prueba #2 si la prueba rápida de Lepto #1 es negativa y la sangre fue colectada <7 días luego de presentar síntomas.

Lepto Prueba Rápida 2:

Fecha: ___/___/___

Negativo

Positivo




Otras pruebas:

Hematología

Bioquímica

Urinalisis



FAVOR ADJUNTAR COPIA DEL LABORATORIO






Muestra Colectada:

Fecha: ___/___/___

Suero

Sangre

Orina por cistocentesis

Orina por captura libre

Tejido del riñón






IDEXX Lepto snap:

Pos Neg N/A




Valores del laboratorio:

Creatinine: Norm Alto Bajo

BUN: Norm Alto Bajo

ALT: Norm Alto Bajo

AST: Norm Alto Bajo

ALP: Norm Alto Bajo

Bilirubin: Norm Alto Bajo

Albumin: Norm Alto Bajo

CPK: Norm Alto Bajo

K: Norm Alto Bajo

HCT = __________%

Platelet: Norm Alto Bajo

WBC: Norm Alto Bajo

Neutrophil: Norm Alto Bajo

Lymphocyte: Norm Alto Bajo

Urine specific gravity = _____________















Resultado:

¿El perro fue hospitalizado? Si, # de días: _____________ No

Resultado: De Alta Murió Desconocido

Si murió, se debió a: Eutanasia Muerte natural

¿Se le prescribió antibióticos? Si No

Si se trató, # de días: _____________ ; Nombre de antibióticos:_____________________________________

Envíe una copia de este cuestionario por fax al 404-471-8642 O por correo electrónico al coordinador del estudio O con un envío mensual a CDC. Gracias!



Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,  Atlanta, Georgia 30333; ATTN:  PRA (0920-xxxx).


File Typeapplication/msword
File TitleSection 1
Authortis8
Last Modified ByArtus, Aileen A. (CDC/OID/NCEZID) (CTR)
File Modified2016-12-19
File Created2016-12-19

© 2024 OMB.report | Privacy Policy