Follow-Up Survey - Spanish

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OMB Control No. 0920-XXXX

Exp. Date: XX/XX/XXXX

FOLLOW-UP SURVEY

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E NCUESTA DE SEGUIMIENTO
¿Qué día y a qué hora tomó cada una de las muestras?
Orina	Fecha:	Hora:
Semen	Fecha:	Hora:
Antes de tomar la muestra de hoy, ¿cuántas veces ha eyaculado (ha tenido un orgasmo) en los últimos 7 días, incluyendo sexo o masturbación? Marque una opción con un círculo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ veces
Antes de tomar la muestra de hoy, ¿cuántos días han pasado desde su última eyaculación (orgasmo)? Marque una opción con un círculo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ días
Desde que envió su último kit, ¿ha tenido problemas con la micción frecuente? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que envió su último kit, ¿ha sentido dolor o ardor al orinar? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que envió su último kit, ¿ha notado sangre en la orina? Marque una opción con un círculo Sí No
Desde que envió su último kit, ¿ha notado sangre en su semen? Marque una opción con un círculo Sí No

¡Gracias por incluir esta encuesta en su kit de devolución! Envíe un correo electrónico a ZikaMalesStudy@cdc.gov si tiene alguna pregunta.

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 1 minute per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX