BC-170D PR Empleos con el Censo

¡Empleos con
el Censo!

DEPARTAMIENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS • Administración de Economía y Estadísticas • OFICINA DEL CENSO DE LOS ESTADOS UNIDOS

El gobierno federal ofrece Igualdad
de Oportunidades de Empleo
UNA OPORTUNIDAD ÚNICA: GANE DINERO
MIENTRAS LE PRESTA SERVICIO A SU COMUNIDAD
La Oficina del Censo de los Estados Unidos está ofreciendo
empleos temporeros a corto plazo como apoyo al Censo del
2020 y otras pruebas relacionadas con este. Mientras trabaja
usted le prestará servicio a su país y contribuirá a los cambios
en su comunidad.
RESPONSABILIDADES
Necesitamos residentes locales para una variedad de
oportunidades que incluyen la realización de entrevistas, la
administración de oficina, las relaciones en el campo y la
supervisión. Para algunos de estos empleos se necesita trabajar
con el público. La mayor parte de los empleos requieren localizar
direcciones y entrevistar en persona a los residentes que no
devuelvan el cuestionario del censo. Esto incluye visitar a las
personas en varios tipos de residencias, hacerles preguntas y
registrar las respuestas.
La información que usted recopile es confidencial y no
podrá ser revelada a nadie que no haya juramentado
proteger la información de la Oficina del Censo.

ADIESTRAMIENTO
Si es seleccionado(a), usted asistirá a una sesión de adiestramiento.
Para algunos puestos usted deberá completar estudios
automatizados por Internet, así como adiestramiento en salones de
clase. Se le pagará por las horas trabajadas, incluyendo el tiempo
dedicado al adiestramiento.
CUÁNDO TRABAJARÁ
TODOS los trabajos serán temporeros y a corto plazo (varias
semanas). Sus horas de trabajo por semana y la duración del
empleo (número de semanas) están sujetos a la disponibilidad
de trabajo. Las operaciones en el campo van a requerir que usted
pueda verificar y actualizar la lista de direcciones y los mapas
de la Oficina del Censo mediante una visita en persona. Para los
puestos de campo es crucial que usted esté disponible para
trabajar cuando las personas están en sus casas. Por lo general
usted tendrá la flexibilidad de elegir a qué horas trabajar durante
estos períodos de tiempo productivo.
SALARIO
Se deducirán de sus ganancias las contribuciones al Seguro Social.
Los impuestos federales, estatales y locales, donde sea aplicable,
también serán deducidos. En los trabajos de campo, a usted se le
reembolsará por las millas recorridas que sean autorizadas y
cualquier otro gasto que incurra mientras esté trabajando.

Para recibir más información comuníquese con:

¿CÓMO PUEDE CUALIFICAR PARA EL TRABAJO
DEL CENSO?
1. Las personas que no sean ciudadanas americanas solo serán
consideradas para empleos del censo si no hay ciudadanos
cualificados disponibles, particularmente en áreas donde es
necesario ser bilingüe. Usted deberá presentar la documentación de
que está cualificado para el empleo.
2. Usted debe tener 18 años o más de edad para ser contratado.
3. Usted debe tener un Número de Seguro Social válido.
4. Usted debe tener una dirección de correo electrónico válida.
5. Los solicitantes deben hacer una prueba escrita de destrezas básicas.
Para algunos puestos la prueba se puede hacer en español,
acompañada por un Examen de Dominio del Inglés.
6. Los solicitantes hombres nacidos después del 31 de diciembre de
1959 tienen que estar inscritos en el Sistema del Servicio Selectivo.
7. La Oficina del Censo realiza investigaciones de antecedentes
criminales y revisa los antecedentes penales (incluyendo las
huellas digitales) como parte del proceso de contratación.
8. Usted no debe participar en ninguna actividad política partidaria
mientras esté trabajando.
9. Su empleo actual (incluyendo los empleos relacionados con la ley
y el orden) será analizado individualmente para asegurar la
compatibilidad con los empleo de la Oficina del Censo.
10. Los solicitantes tienen que estar disponibles para trabajar por el día,
de noche y los fines de semanas. Como no todas las personas estarán
en sus casas durante el día, usted tendrá que visitar algunos hogares
de noche y los fines de semana. Normalmente no será después de las
9:00 p.m. Por lo general usted tendrá la flexibilidad de elegir a qué
horas trabajar durante estos períodos de tiempo productivo.
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD Y TIEMPO
NECESARIO
La solicitud de su información personal está autorizada por la Sección 23
del Título 13 del Código de los Estados Unidos, la cual autoriza la
contratación temporera en la Oficina del Censo de los EE. UU. La
recopilación de su información también está autorizada en conformidad
con 5 U.S.C. 301, 3301, 3302, y las Órdenes ejecutivas 9397, 10566.
El principal propósito de esta información es determinar sus
cualificaciones para el empleo, y también se puede usar para identificarlo
a usted a otras fuentes a las que se les pide que comenten sobre sus
cualificaciones, por ejemplo, instituciones educativas, antiguos patronos y
agencias de orden público, o a los tribunales durante procedimientos
legales. La información personal que se recopila incluye su Número de
Seguro Social (SSN), nombre, dirección, fecha de nacimiento, número de
teléfono, etc.
La divulgación de la información que se nos proporciona puede ser
compartida con otros empleados de la Oficina del Censo para fines
relacionados con el trabajo que sean identificados en esta declaración,
según lo permite la Ley de Privacidad de 1974 (5 U.S.C. Sección 552a).
La divulgación de esta información también está sujeta a los usos de
rutina publicados, según se identifican en el Aviso del Sistema de
Registro de la Ley de Privacidad OPM/GOVT-5, Registros de contratación,
examinación y colocación. Proporcionar esta información es voluntario,
pero el hecho de no proporcionar parte o todos los datos que se solicitan
traerá como resultados que usted deje de ser considerado(a) para el
empleo.
Según los informes de la población, se calcula que el tiempo que le tome
esta recopilación de información sea de 15 minutos por respuesta como
promedio, incluyendo el tiempo que toma revisar las instrucciones,
buscar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos
necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Envíe los
comentarios relacionados con este cálculo de tiempo o cualquier otro
aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para
reducir el tiempo que se necesita, a: Paperwork Project 0607-0139, U.S.
Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 3K138, Washington, DC
20233-1500. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
Paperwork@census.gov; use "Paperwork Project 0607-0139" como tema.
El número de ocho cifras de la OMB en la primera página de este
formulario confirma nuestra autoridad para recopilar esta información.
CONTINÚE al dorso de la página

FORMULARIO
(6-1-2016)

BC-170D PR

Las instrucciones para prepararse para la
prueba están al dorso de la página.

¿Cómo completo el formulario BC-170D, Solicitud
de Empleo del Censo?
1. Escriba con claridad con un bolígrafo negro o
azul. No podemos aceptar el formulario si no
se puede leer. Escriba con cuidado y solo
en mayúsculas. Por ejemplo
2. Siga las instrucciones provistas en cada pregunta. Si usted
no contesta completa y claramente todas las preguntas,
puede retrasar el procesamiento de su solicitud.
3. Escriba una letra o número en cada casilla de color blanco
o complete la información en la línea provista.

A continuación hay varias notas explicativas
para algunas de las preguntas:
Página 1
Sección A & Información Personal del Solicitante
3. Escriba la dirección de calle, incluya el nombre de la
Urbanización, Condominio, Residencial Público, Barrio,
etc., si aplica, seguido por el Municipio y Estado y el
código postal. Escriba la abreviatura postal para el estado
donde vive, por ejemplo PR para Puerto Rico.
6. Escriba su dirección de correo electrónico. La dirección de
correo electrónico es su principal vía de información, en
caso de que le ofrezcan un puesto.
7. Escriba su(s) número(s) de contacto en los campos
apropiados y marque (X) si es celular C – celular
9a. Escriba su fecha de nacimiento. Por ejemplo, escriba 6 de
julio de 1952 como se muestra a continuación:
Mes

Día

Año

Página 2
Sección B & Datos de la solicitud
13.

Marque una (X) en las casillas que correspondan. Si usted
marca una (X) en la casilla para Recopilación de Datos de
Campo, podrá ser considerado para puestos en el campo,
para realizar entrevistas a los miembros del hogar y/o
actualizar las listas de direcciones y los mapas. Estos
puestos incluyen principalmente trabajar fuera de la oficina.
Si usted marca una (X) en la casilla para Relaciones en
el campo, usted podrá ser considerado para puestos en los
que tendrá que establecer contacto con solicitantes
potenciales y socios de la Oficina del Censo. Estos puestos
incluyen principalmente trabajar fuera de la oficina.
Si usted marca una (X) en la casilla Oficina, podrá ser
considerado para puestos que incluyen trabajar en la oficina.
Si usted marca una (X) en más de una casilla, podrá ser
considerado para varios tipos de puestos.

14a. Marque (X) en la casilla “Sí” si usted tiene experiencia
como supervisor. De lo contrario, marque “No”.
b. Marque (X) en la casilla “Sí” si está interesado en un
puesto como supervisor. De lo contrario, marque “No”.
Si usted marca "Sí" en la pregunta 14b, podrá ser
considerado para puestos como supervisor.

FORMULARIO BC-170D PR (6-1-2016)

¿Todos los solicitantes tienen que hacer la
prueba de destrezas ¿Cómo es la prueba de
destrezas?
La prueba de destrezas contiene preguntas y puntos
diseñados para medir el conocimiento, las destrezas y
habilidades necesarios para realizar una variedad de
trabajos del censo. La pregunta 13 de este formulario le
pide que indique el tipo o tipos de trabajo en los que está
interesado. Sus respuestas a esta pregunta van a
determinar el conjunto o conjuntos de preguntas de la
prueba que se le pedirá que responda. El tiempo que
tome completar la prueba o pruebas dependerá del tipo o
tipos de trabajo en qué esté interesado.
La prueba es accesible para personas con discapacidades.
Las solicitudes de ajustes acomodo razonable para las
necesidades de personas discapacitadas (como
interpretación de lenguaje de señas) deberán dirigirse a la
oficina de contacto y al número de teléfono que aparece
en la primera página de este formulario.

OMB No. 0607-0139

NOTA: SE VA A VERIFICAR LA PRECISIÓN DE SUS RESPUESTAS
FORMULARIO
(6-1-2016)

BC-170D PR

SOLICITUD DE EMPLEO CON LA OFICINA
DEL CENSO DE LOS EE. UU.

DEPARTMENTO DE COMERCIO DE LOS ESTADOS UNIDOS
Administración de Economía y Estadísticas

OFICINA DEL CENSO DE LOS ESTADOS UNIDOS

Sección A – DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

1.

8.

Número de Seguro Social

Sexo Marque (X) una casilla.
Masculino

Femenino

2.

9a.

Nombre legal
Apellido

Descripción

Nombre

Inicial

b.

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Lugar de nacimiento
Ciudad

3.

Dirección de domicilio (casa)
Dirección de calle o número de RFD (incluya el número del apartamento si tiene)

Línea 1 de la dirección

Estado o país

10a.

¿Es usted ciudadano o nacional de los Estados Unidos?
Sí – PASE a 11a.
No – Escriba el país de su ciudadanía

Línea 2 de la dirección

Línea 3 de la dirección

b.

¿Es usted residente legal de los Estados Unidos?
Sí – especifique el Número de residente extranjero/Número de USCIS

Ciudad

No
Municipio

PR

11a.
Código postal

PARA HOMBRES SOLAMENTE: Si es usted un hombre nacido después
del 31 de diciembre de 1959 y quiere ser empleado por el Gobierno Federal
debe estar inscrito en el Sistema del Servicio Selectivo.
Marque (X) una casilla.
Certifico que estoy inscrito & PASE a 12a.

4.

Dirección postal (si es diferente que la de la pregunta 3)
Dirección de calle o número de RFD (incluya el número del apartamento si tiene)
Línea 1 de la dirección

b.

Línea 2 de la dirección

Certifico que no estoy inscrito. Haga el favor de completar la
pregunta 11b.
¿Puede proporcionar la documentación que justifique por
qué no está inscrito? Marque (X) en una casilla.
Sí – Por favor, adjunte la documentación
No – Por favor, proporcione una explicación

Línea 3 de la dirección

12.
a.

Municipio

PR

Servicio militar
¿Usted solicita preferencia para veteranos? Marque (X) una casilla.
No solicita preferencia – PASE a la pregunta 13
Sí – Escriba el período de servicio

Código postal

Mes

Año

Mes

Año

A

5.

Calles de la intersección más cercana a su domicilio (casa)
Calle A de la intersección

Rama, rango, campaña o insignia o condecoración de campañas

Calle B de la intersección

6.

b.

Dirección de correo electrónico

7a. Número(s) de teléfono
Código de área Número

¿Cuál es la categoría de preferencia para veterano?
Marque (X) en una casilla.
5 puntos de preferencia – Adjunte su DD-214 o algún otro
documento oficial de separación del servicio activo.
10 puntos de preferencia – Veterano con discapacidad relacionada
con el servicio (ver Nota).

Marque (X) Marque (X) solo
en una casilla
si es un
teléfono celular para recibir
mensajes de texto
(M)

10 puntos de preferencia derivada – Cónyuge, viudo(a) o madre de un
veterano discapacitado o fallecido (vea la nota).
Único sobreviviente – Adjunte su DD-214 o algún otro
documento oficial de separación del servicio activo
Nota: Si usted pidió 10 puntos de preferencia, tiene que completar el Formulario
Estándar 15 (SF-15), disponible por Internet o en cualquier Centro de Información
de empleos federales. Entregue el SF-15 e incluya la documentación
correspondiente que sea necesaria (que se relaciona en la página 2 del SF-15).

b. ¿Tenemos permiso para enviarle mensajes
de texto a su celular?
Sí
No

*Se podrán aplicar las tarifas estándar
de datos y mensajes de texto
de acuerdo con su plan con
su compañía de teléfono celular.

SOLO
PARA
USO
OFICIAL

A. Ubicación de la oficina B. FIPS C. FIPS Condado/ D. Sector Censal
estado
Municipio

.
E. Bloque Censal

Página 1

F. Prueba de clasificación G. Código(s) de idiomas
de veterano
Verificado y
adjunto

21.

Sección B – DATOS DE LA SOLICITUD

13.

¿En qué tipos de trabajo de los que se enumeran a continuación
está interesado? Marque (X) todos los que correspondan
• La mayoría de los trabajos disponibles incluyen recopilación
de datos en el campo.
• Hay un número limitado de empleos de oficina y empleos de
relaciones en el campo.

Recopilación de datos en el campo – Estos puestos requieren
trabajar con el público y pueden incluir las siguientes tareas: tocar a las
puertas para recopilar información personal y verificar las listas de
direcciones de los hogares. También hay una cantidad limitada de
puestos de supervisor de recopilación de datos en el campo.
Relaciones en el campo – Estos puestos incluyen la comunicación
con los socios del Censo y los potenciales solicitantes de empleos del
Censo. Estos puestos incluyen trabajar fuera de la oficina.
Oficina – Estos puestos incluyen las siguientes tareas: mantenimiento
de los archivos, entrada de datos, responder/hacer llamadas por teléfono,
procesamiento de textos, envíos y recepción, procesamiento de nóminas
y trámites de personal, y otras operaciones administrativas. También hay
disponibles un número limitado de puestos de supervisión de oficina. Hay
un número limitado de oficinas del Censo.
14a. ¿Tiene experiencia de supervisión?
Sí
No

15.

NO he recibido un pago de baja indemnizada de un empleo
previo con el gobierno federal en los últimos 5 años
Recibí un pago de baja indemnizada de un empleo previo con el
gobierno federal en los últimos 5 años. Entiendo que tengo que
devolver el pago en su totalidad antes de que pueda ser contratado.
Si el pago se ha devuelto en su totalidad, tiene que
presentar prueba del pago.
Año

Indique el año del pago de
baja indemnizada
Agencia

22.

b. ¿Le interesa un puesto de supervisión?

¿Ha trabajado para el gobierno federal y ha recibido un
Pago de Incentivo por Separación Voluntaria (VSIP, por
sus siglas en inglés) o baja indemnizada (“Buyout”) en los
últimos 5 años?
Las leyes de baja indemnizada estipulan que si un empleado que
recibió una baja indemnizada vuelve a ser empleado por el gobierno
federal en un periodo de cinco (5) años después de recibir la baja
indemnizada, esta se deber devolver en su totalidad antes de que se
pueda contratar de nuevo al empleado.

Sí
No
¿Ha trabajado antes para la Oficina del Censo?

¿Alguno de sus familiares trabaja actualmente para
la Oficina del Censo? Incluya a su padre o su madre, su
esposo(a), hijos, abuelos, hermanos (incluso medio hermanos),
primos hermanos, sobrinos(as), suegros, cuñados(as), yernos,
nueras, padrastros, hijastros(as) y hermanastros(as).
Sí – Si la respuesta es sí, indique el parentesco, nombre y
apellido, lugar y título actual

Sí – Indique el título y las fechas de empleo más reciente y adjunte el
SF-50 más reciente si está disponible.
Título
No

No
Parentesco

Mes

16.

Año

Mes

Año

A
¿Está empleado actualmente en una agencia del gobierno
federal?
Sí – Indique la fecha de contratación y la agencia
No

Mes

Año

Título actual

Agencia

Nombre

Apellido

Ciudad

Estado

Fecha de contratación

17.

¿Está empleado actualmente en una agencia del gobierno
estatal, local o tribal?
Sí – Indique el título actual y la agencia.
No
Título
Agencia

18.

23.

¿Es usted actualmente un funcionario electo de alguna
agencia gubernamental?
Sí – Indique el título actual y la agencia.
No
Título
Agencia

19.

¿Está usted empleado actualmente por una agencia del
cumplimiento de la ley?

¿Recibe usted o ha solicitado alguna vez pagos por retiro,
pensión o algún otro tipo de pagos basados en un servicio
no militar para el gobierno federal o el gobierno del
Distrito de Columbia?

a.
b.

Cualquier horario

c.

Por las tardes
(12 m. – 4 p.m.)

d.

Por las noches
(4 p.m. & 9 p.m.)

e.

Por turnos
(8:30 a.m. – 3:30 p.m.)

f.

Por turnos
(3 p.m. – 10 p.m.)

L

M

Por las mañanas
(8 a.m. – 12 m.)

Total de horas a la semana que está
dispuesto a trabajar hasta 40 horas

Sí – Indique la agencia y explique en la sección G.
No
FORMULARIO BC-170D (6-1-2016)

Indique las horas y los días en que usted está disponible
para trabajar marcando una “X” en todas las casillas
apropiadas para cada día. Por lo general el trabajo de campo del
censo requiere que usted trabaje por las tardes y los fines de semana.
Algunos puestos van a requerir que se trabaje por turnos.
La contratación se puede basar en parte en su disponibilidad.
D

Sí – Indique el título actual y la agencia.
No
Título
Agencia

20.

Si tiene información adicional continúe en la Sección G

Página 2

M

J

V

S

Sección C – EXPRERIENCIA DE TRABAJO PREVIA

24.

¿Alguna vez ha trabajado?

25.

No – Si la respuesta es "No", PASE a la Sección D
Sí
¿Puedo comunicarme con su patrono actual?

27a.
b.

Nombre de su patrono actual o patrono más reciente

Dirección de su patrono actual o patrono más reciente

No

Sí

País

26a. Nombre de su patrono actual o patrono más reciente

Línea 1 de la dirección

b. Dirección de su patrono actual o patrono más reciente
Línea 2 de la dirección
País
Línea 1 de la dirección
Línea 3 de la dirección
Línea 2 de la dirección
Ciudad
Línea 3 de la dirección
Estado

Código postal

Ciudad

Estado

c.

Código postal

Nombre del supervisor (apellido, nombre, inicial)
Apellido

c. Nombre del supervisor (apellido, nombre, inicial)
Apellido

Nombre

Inicial

Inicial

Nombre

d.

Número de teléfono (patrono)
Código de área Número

d. Número de teléfono (patrono)
Código de área Número

e.
e. Fechas del empleo
Mes

Día

Fechas del empleo
Mes

Día

Mes

Día

Año

Año
A
Año

A
Mes

Día

Año

f. Título del puesto
f.

Título del puesto

g. Promedio de horas que trabajaba o trabaja a la semana
g. Promedio de horas que trabajaba o trabaja a la semana
h. Salario
h. Salario
Por hora

A la semana

Cada dos semanas

Mensual

i.

Describa las funciones en el empleo (si necesita más espacio,
continúe en la Sección G)

j.

¿Usted supervisaba a otros empleados?
Sí

k.

Annual

Por hora

Cada dos semanas

Mensual

Describa las funciones en el empleo (si necesita más espacio,
continúe en la Sección G)

j.

¿Usted supervisaba a otros empleados?
Sí

k.

No – Indique la razón por la que dejó el trabajo

FORMULARIO BC-170D PR (6-1-2016)

A la semana

i.

No

¿Todavía trabaja para este patrono?
Sí

.

$

.

$

No

¿Todavía trabaja para este patrono?
Sí

Página 3

Annual

No – Indique la razón por la que dejó el trabajo

Sección D – DESTREZAS DE LENGUAJE

Sección E – TRANSPORTACIÓN

28. Algunos trabajos del censo requieren que los empleados realicen la entrevista de 29a.
Censo mediante la lectura y el registro de las respuestas a las preguntas en un
idioma que no sea el español. Los empleados tendrán que ser capaces
de convencer a las personas que no hablan español a responder la entrevista
explicándoles el propósito y la importancia del censo. Los empleados recibirán
adiestramiento sobre el empleo del censo, pero no adiestramiento en idiomas.
¿Tiene usted dominio de algún idioma como para mantener una
conversación, leer y anotar las respuestas, y contestar preguntas
en dicho idioma? Si es así, indique el(los) idioma(s) a continuación y marque
(X) todas las que correspondan.
Con fluidez
Idioma(s)

Dialecto

Habla

Lee

Escribe

Indique el(los) tipo(s) de transportación disponible
para su uso – Marque (X) las que correspondan

b.

Automóvil

Vehículo todo terreno (ATV)

Marque si es de
tracción en las
4 ruedas
Avión

Otro – Describa

Embarcación

Ninguno

¿Tiene licencia de conducir de los EE. UU. válida?
Sí

No

Incluya el lenguaje de señas americano.
Si necesita añadir otros idiomas continúe en la sección G.

Sección F – DATOS DE LA ENCUESTA (VOLUNTARIO)
EDUCACIÓN
Marque (X) el nivel de educación más alto alcanzado
Asistió a escuela superior – No se graduó
Escuela superior/GED

Asistió a la universidad – No se graduó

Grado de maestría

Grado de asociado

Grado de doctorado

Grado técnico/Grado o certificado
de escuela vocacional

Grado de bachillerato

RECURSOS DE CONTRATACIÓN
¿Cómo se enteró de las oportunidades de empleo del censo? Marque (X) solo una casilla.
Hoja informativa, periódico o líder de la
comunidad u organización
Oficina de empleo/servicio de empleo o centro
de información federal, estatal o de tribu indígena
Reclutador de la Oficina del Censo
Sitio web de empleos de la Oficina del Censo
Anuncio por Internet
Medios sociales

Número de teléfono gratuito o línea de
empleo de la Oficina del Censo
Correspondencia o tarjeta postal sobre
empleos con la Oficina del Censo
Amigos o familiares que trabajan en
la Oficina del Censo
Amigos o familiares que no trabajan
en la Oficina del Censo
Folleto/cartel/volante
Feria de empleos

Periódico – anuncio
Periódico – artículo
Radio
Escuela o universidad
Anuncio o noticias por televisión
Otro – Especifique

Sección G – INFORMACIÓN ADICIONAL (Escriba el número de la pregunta)

Sección H – FIRMA, CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE INFORMACIÓN
USTED DEBERÁ FIRMAR ESTA SOLICITUD CON TINTA OSCURA. Lea lo siguiente cuidadosamente antes de firmar. Una declaración falsa en
cualquier parte de su solicitud puede ser motivo para no ser contratado(a) o para ser despedido(a) después de comenzar a trabajar. Además,
usted podría ser multado(a) o encarcelado(a) [Sección 1001, Título 18, Código de los Estados Unidos]
Entiendo que cualquier información que provea puede ser investigada según lo permitido por la ley u orden presidencial. Doy mi
consentimiento para la divulgación de información acerca de mi capacidad y aptitud para el empleo federal por los patronos, escuelas,
agencias del cumplimiento de la ley y otras personas y organizaciones, a los investigadores, especialistas del personal y otros empleados
autorizados del Gobierno Federal. Certifico que, a mi mejor saber y entender, todas mis declaraciones son verdaderas, correctas, completas
y de buena fe.
Firma

Fecha de la firma

Nombre en letra de molde
FORMULARIO BC-170D PR (6-1-2016)

Página 4