NSCH Topical 1 (0-5) - Spanish

26115014

Encuesta Nacional de Salud Infantil
Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que enfrentan
los niños en Estados Unidos actualmente.

La Oficina del Censo de los Estados Unidos está realizando la Encuesta Nacional de Salud Infantil en nombre del Departamento de
Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) en virtud de lo dispuesto en el Título 13 del Código de los Estados
Unidos, Sección 8 (b), que autoriza a la Oficina del Censo a realizar encuestas en nombre de otras agencias, y del Título 42 del
Código de los Estados Unidos, Capítulo 7, Título 5, que autoriza al HHS a recopilar información con el propósito de entender la
salud y bienestar de los niños en los Estados Unidos.
Cualquier información que usted provea será utilizada por un número limitado de empleados de la Oficina del Censo y el HHS solo
para los propósitos relacionados con trabajo antes mencionados y de acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974 (Título 5 del Código
de los Estados Unidos, Sección 552a) y conforme al Sistema de Aviso de Registro, COMMERCE/Census-7, Encuestas de Otras
Agencias y Reembolsables. Por ley esta información se mantendrá confidencial conforme a la Ley de Protección de la Información
Confidencial y Eficiencia Estadística (Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act, CIPSEA), Título 44 del Código
de Estados Unidos, proyecto 3501. Esta ley exige que la Oficina del Censo y el HHS mantengan bajo estricta confidencialidad toda
la información sobre usted y los miembros de su hogar, y que la información solo se use con fines estadísticos. Conforme a esta
ley, todos los datos de divulgación pública estarán solo en formato estadístico. No se divulgará información que pudiera identificarlo
personalmente a usted o a su familia. El incumplimiento de esta ley constituye un delito federal sancionado con penas rigurosas,
que incluyen la condena a prisión federal por hasta cinco años, multas de hasta $250,000 o ambas.
La participación en esta encuesta es voluntaria y negarse a responder las preguntas no implica sanción alguna. Sin embargo, su
cooperación para obtener la información necesaria es de suma importancia a fin de garantizar resultados completos y precisos.

NSCH-PS-T1
(07/21/2015) Draft 6

§;,S/¤

26115022

Inicio

A3

¿Qué tan bien describen estas características a este
niño?
Definitivamente Algo
cierto

Recientemente, usted completó una encuesta con
preguntas sobre los niños que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. Gracias por tomar de su
tiempo para completar esa encuesta.

cierto

Falso

a. Este niño es cariñoso y
tierno con usted
b. Este niño se recupera
rápidamente cuando las
cosas no salen como él
quiere

Ahora le haremos algunas preguntas de seguimiento
sobre:

c. Este niño muestra interés
y curiosidad por aprender
cosas nuevas
Estas preguntas servirán para recopilar más
información detallada sobre diversos aspectos de la
salud de este niño, que incluyen su estado de salud,
visitas a los proveedores de atención médica, costos
de atención médica y cobertura de seguro de salud.

d. Este niño sonríe y se ríe
mucho
A4

Hemos seleccionado solamente a un niño por hogar a
fin de minimizar el tiempo necesario para responder las
preguntas de seguimiento.

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo este niño
dificultades para hacer alguna de las siguientes
actividades o presentó alguno de los siguientes
problemas?
Sí

No

a. Respirar u otros problemas
respiratorios (como respiración
sibilante o falta de aire)

La encuesta se deberá completar por un adulto
familiarizado con la salud y la atención médica de este
niño.

b. Comer o tragar debido a una
afección médica
c. Digerir la comida, incluyendo
problemas estomacales/intestinales,
estreñimiento o diarrea

Su participación es importante. Gracias.

A. La salud de este niño

d. Dolor físico repetido o crónico,
incluyendo dolor de cabeza, dolor
de espalda o dolor corporal

A1 En general, ¿cómo describiría la salud de este niño

e. Usar sus manos

(cuyo nombre aparece más arriba)?
Excelente

f. Coordinar o moverse

Muy buena

g. Dolor de muelas

Buena

h. Sangrado en las encías

Regular

i.

Deficiente

A5

Dientes deteriorados o caries

¿Presenta este niño alguno de los siguientes problemas?
Sí

A2 ¿Cómo describiría la salud dental de este niño?

a. Sordera o problemas de audición
Excelente
b. Ceguera o problemas de la vista,
incluso cuando usa anteojos

Muy buena
Buena
Regular
Deficiente

NSCH-PS-T1

2

§;,S7¤

No

26115030

A6 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

proveedor de atención médica que este niño padece
de...
¿Alergias (incluyendo alimentos, medicamentos,
insectos o de otro tipo)?
Sí

(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...)
A11 ¿Parálisis cerebral?

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Moderado

Leve
Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

Leve

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Moderado

Grave

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Leve

Moderado

Moderado

Grave

A14 ¿Síndrome de Down?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Sí

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

A9 ¿Trastornos sanguíneos (como enfermedad de anemia

drepanocítica o de células falciformes, talasemia o
hemofilia)?
Sí

Grave

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Sí

Moderado

A13 ¿Diabetes?

A8 ¿Asma?

Sí

Grave

A12 ¿Fibrosis quística?

A7 ¿Artritis?

Sí

Moderado

Sí

No

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Moderado

Grave

A15 ¿Epilepsia o trastornos convulsivos?

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
A10

Moderado

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Grave

Sí

¿Lesión cerebral, contusión o lesión en la cabeza?
Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

No

Leve

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

Grave

No

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Moderado

Moderado

A16 ¿Alguna afección genética o hereditaria?

No

Leve

No

Grave

Sí

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve
NSCH-PS-T1

3

Moderado

Grave

§;,S?¤

26115048

(¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro
proveedor de atención médica que este niño padece
de...)

A22 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico, otro

proveedor de atención médica o un educador que este
niño padece de...
Algunos ejemplos de educadores son maestros y
enfermeros escolares.

A17 ¿Afección cardiaca?

Sí

No

¿Problemas de comportamiento o conducta?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Moderado

Si la respuesta es sí, el caso es:

A18 ¿Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluyendo

Leve

migrañas?
Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Leve

Moderado

Si la respuesta es sí, el caso es:

Grave

Leve

A19 ¿Síndrome de Tourette?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

No

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, el caso es:

A20 ¿Problemas de ansiedad?

Leve

No

Moderado

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No

Sí

No

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, el caso es:

A21 ¿Depresión?

Leve
No

Grave

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

No

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

Moderado

A26 ¿Discapacidades del aprendizaje?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

Grave

A25 ¿Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí

Grave

retraso mental)?

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí

Moderado

A24 ¿Discapacidad intelectual (también conocida como

No

Sí

No

Sí

Si la respuesta es sí, el caso es:

Sí

Grave

No

Sí

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Sí

Moderado

A23 ¿Retraso en el desarrollo?

No

Sí

No

Sí
Grave

Moderado

No

Sí
Grave

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

NSCH-PS-T1

4

Moderado

Grave

§;,SQ¤

26115055

A27 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

A31 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para

proveedor de atención médica que este niño padece
de...

tratar el autismo, los trastornos del espectro autista
(TEA) o el trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?

¿Cualquier otra afección de salud mental?
Sí

Sí

No

A32 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

Si la respuesta es sí, especifique:

¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
autismo, trastornos del espectro autista (TEA) o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD), tal como
alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?

C

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la
afección ACTUALMENTE?
Sí

Sí

No

Leve

proveedor de atención médica que este niño padece
del trastorno por déficit de atención o del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad, es decir, TDA o
TDAH?

Moderado

Grave

A28 ¿ALGUNA VEZ le ha dicho a usted un médico u otro

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?
Sí

No ➔ PASE a la pregunta A33

No

Si la respuesta es sí, el caso es:

Si la respuesta es sí, ¿padece este niño la afección
ACTUALMENTE?

Leve

Moderado

Grave

A34 ¿Toma este niño ACTUALMENTE medicamentos para

No

tratar el trastorno por déficit de atención (TDA) o el
trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)?

Si la respuesta es sí, el caso es:
Leve

No ➔ PASE a la pregunta A36

Sí

proveedor de atención médica que este niño padece
de autismo o trastorno del espectro autista (TEA)?
Incluya los diagnósticos de síndrome de Asperger o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD).

Sí

No

A33 ¿ALGUNA VEZ le dijo a usted un médico u otro

Si la respuesta es sí, el caso es:

Sí

No

Moderado

Grave

Sí
A29 ¿Qué edad tenía este niño cuando un médico u otro

proveedor de atención médica le dijo a usted por
PRIMERA VEZ que tenía autismo, trastornos del
espectro autista (TEA) o trastorno generalizado del
desarrollo (TGD)?

Edad en años

No

A35 En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

¿recibió este niño tratamiento del comportamiento por
trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tal como
alguna capacitación o intervención que haya recibido
usted o este niño para ayudar con su comportamiento?
Sí

No sabe

No

A36 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué
A30 ¿Qué tipo de médico u otro proveedor de atención

frecuencia las afecciones o los problemas de salud de
este niño afectaron su capacidad para hacer actividades
que realizan otros niños de su edad?

médica fue el PRIMERO en decirle a usted que este niño
tenía autismo, trastornos del espectro autista (TEA) o
trastorno generalizado del desarrollo (TGD)?
Marque solo UNA opción.

Este niño no padece ninguna
afección ➔ PASE a la pregunta B1

Proveedor de atención primaria

Nunca

Especialista

A Veces

Psicólogo/consejero escolar

Casi siempre

Otro psicólogo (no escolar)

Siempre
A37 ¿ En qué medida las afecciones o los problemas de

Psiquiatra
Otro, especifique: No sabe

salud afectan la capacidad de este niño para hacer
actividades?

C

Muy poco
Algo
No sabe
En gran medida
NSCH-PS-T1

5

§;,SX¤

26115063

B. Este niño cuando era
bebé

B5

¿Qué edad tenía este niño cuando tomó leche de
fórmula por PRIMERA VEZ?
Al Nacer

B1

¿Nació este niño más de 3 semanas antes de la fecha
para la cual se esperaba el parto?

O

Sí

días
O

No
B2

¿Cuánto pesó al nacer?
Indique su mejor aproximación.

semanas
O

libras

onzas
meses

O
O
kilogramos
B3

gramos

¿Fue amamantado o tomó leche materna este niño
ALGUNA VEZ?

Marque esta casilla si este niño nunca tomó leche de
fórmula
B6

Sí
No ➔ PASE a la pregunta B5

¿Qué edad tenía este niño cuando ingirió por
PRIMERA VEZ otros alimentos aparte de leche
materna o de fórmula? Incluya jugo, leche de vaca,
agua con azúcar, alimento para bebé o cualquier otra
cosa que haya ingerido este niño, incluso agua.
Desde el nacimiento

B4

Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño
cuandodejó COMPLETAMENTE de ser amamantado
o de tomar leche materna?

O

días
O

días
O

semanas
O

semanas
O

meses
meses

O

O
Marque esta casilla si este niño nunca tomó leche de
fórmula

Marque esta casilla si este niño nunca ingirió otro
alimento aparte de leche materna o de fórmula
B7

¿Qué edad tenía la madre cuando nació este niño?

Edad en años

NSCH-PS-T1

6

§;,S‘¤

26115071

C. Servicios de atención
médica
C1

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿consultó este
niño a algún médico, enfermero u otro profesional de
la salud para recibir atención por una enfermedad,
para la visita de niño sano, realizarse un examen
físico, por hospitalizaciones o recibir cualquier otro
tipo de atención médica?

C7

Sí
No
C8

Si este niño tiene MENOS DE 9 MESES, PASE a la
pregunta C9 .
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿le pidió a usted
un médico u otro proveedor de atención médica que
usted u otro cuidador completara un cuestionario con
inquietudes u observaciones específicas que pudiera
tener sobre el desarrollo, la comunicación o el
comportamiento social de este niño? A veces, el médico
o otro proveedor de atención médica le solicitará al padre o
a la madre que complete este en casa o durante la visita de
este niño.

Sí
No ➔ PASE a la pregunta C4
C2

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿le preguntaron
los médicos o proveedores de atención médica de este
niño si usted estaba preocupado por el aprendizaje, el
desarrollo o el comportamiento de este niño?

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12
MESES, ¿cuántas veces tuvo este niño una consulta con
un médico, enfermero u otro profesional de la salud para
realizarse un chequeo preventivo? Un chequeo preventivo
es cuando el niño recibe un examen físico sin que este
enfermo o lesionado, tal como un chequeo anual o un
examen físico para hacer deporte o la visita de niño sano.

Si la respuesta es sí, y este niño tiene entre 9 y 23
meses:
Indique si el cuestionario incluía preguntas con
sus inquietudes u observaciones sobre: Marque
TODAS las opciones que correspondan.

0 visitas ➔ PASE a la pregunta C4
1 visita
2 visitas o más
C3

¿Cómo habla este niño o emite los sonidos
del habla?

Pensando en la ÚLTIMA VEZ que llevó al niño a un
chequeo preventivo, ¿aproximadamente cuánto tiempo
estuvo el médico o proveedor de atención médica que
examinó a este niño en el consultorio con usted? Está
bien que indique su mejor aproximación.

¿Cómo interactúa este niño con usted y los
demás?
Si la respuesta es sí, y este niño tiene entre 2 y 5
años:
¿El cuestionario incluía preguntas con sus
inquietudes u observaciones sobre: Marque
TODAS las opciones que correspondan.

Menos de 10 minutos
De 10 a 20 minutos

¿Palabras y frases que este niño usa y
comprende?

Más de 20 minutos
C4

¿Cuál es la estatura ACTUAL de este niño?

pies

No

Sí

¿Cómo se comporta y se lleva este niño
con usted y los demás?
C9

pulgadas

O

¿Hay algún lugar a donde este niño USUALMENTE va
cuando está enfermo o al que usted u otro cuidador
va cuando necesita asesoramiento sobre la salud de
este niño?
Sí

metros

centímetros
No ➔ PASE a la pregunta C11

C5

¿Cuál es el peso ACTUAL de este niño?
C10 Si la respuesta es sí, ¿a dónde va este niño

USUALMENTE? Marque solo UNA opción.
libras

onzas

Consultorio del médico

O
Sala de emergencias del hospital
kilogramos
C6

Departamento de pacientes ambulatorios del hospital

gramos

Clínica o centro de salud

¿Le preocupa el peso de este niño?
Sí, es demasiado alto

Clínica ambulatoria dentro de un negocio o
"Minute Clinic"

Sí, es demasiado bajo

Escuela (enfermería, oficina del entrenador atlético)

No, no me preocupa

Algún otro lugar

NSCH-PS-T1

7

§;,Sh¤

26115089

C11 ¿Hay algún lugar a donde va USUALMENTE este niño

C17 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

cuando necesita atención preventiva de rutina, como
un examen físico o un chequeo de niño sano?

MESES, ¿qué servicios dentales preventivos recibió este
niño? Marque TODAS las opciones que correspondan.

Sí

Chequeo

No ➔ PASE a la pregunta C13

Limpieza
Instrucciones sobre cepillado de dientes y cuidado
de salud oral

C12 Si la respuesta es sí, ¿es este el mismo lugar a donde

el niño va cuando está enfermo?

Radiografías

Sí

Tratamiento de fluoruro

No

Sellador (sellador plástico en dientes posteriores)
C13 ¿ALGUNA VEZ se le hizo a este niño un examen de la

vista con imágenes, formas o letras?
Sí

No sabe
C18 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió este

niño algún tratamiento o asesoría por parte de un
profesional de salud mental? Los profesionales de
salud mental incluyen psiquiatras, psicólogos, enfermeros
psiquiátricos y trabajadores sociales clínicos.

No ➔ PASE a la pregunta C15
C14 Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de lugar o lugares

se examinó la vista de este niño?
Marque TODAS las categorías que correspondan.

Sí

Consultorio de un oculista o especialista en ojos
(oftalmólogo, optometrista)

No, pero este niño necesitaba ver a un profesional de
salud mental.

Consultorio del pediatra u otro médico generalista

No, este niño no necesitó ver a un
profesional de salud mental ➔ PASE a la pregunta C20

Clínica o centro de salud

C19 ¿Qué tan problemático le resultó obtener el tratamiento

o la asesoría de salud mental que este niño necesitaba?

Escuela
Otro, especifique:

No fue problema

C

Fue un poco problemático
Fue bastante problemático
C15 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño al

dentista u otro profesional de la salud oral para recibir
algún tipo de atención dental u oral?

C20 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tomó este niño

algún medicamento debido a dificultades con sus
emociones, concentración o comportamiento?

Sí, fue al dentista
Sí, fue a otro profesional de salud oral

Sí

No ➔ PASE a la pregunta C18

No

C16 Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS 12

C21 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿fue este niño a

algún especialista aparte de un profesional de salud
mental? Los especialistas son médicos como cirujanos,
cardiólogos, alergistas, dermatólogos y otros médicos que
se especializan en una sola área de la atención médica.

MESES, ¿fue este niño al dentista u otro profesional
de la salud oral para recibir atención preventiva, como
chequeos, limpiezas dentales, selladores dentales o
tratamientos de fluoruro?

Sí

No tuvo visitas preventivas en los
últimos 12 meses➔ PASE a la pregunta C18

No, pero este niño necesitaba ver a un especialista
Sí, 1 visita
No, este niño no necesitó ver a un
especialista ➔ PASE a la pregunta C23

Sí, 2 visitas o más

NSCH-PS-T1

8

§;,Sz¤

26115097

C27 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué

C22 ¿Qué tan problemático le resultó que este niño

frecuencia se sintió frustrado en sus esfuerzos
para obtener servicios para este niño?

recibiera la atención del especialista que necesitaba?
No fue problema

Nunca
Fue un poco problemático
A veces
Fue bastante problemático
Casi siempre

C23 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usó este niño

algún tipo de atención médica o tratamiento alternativo?
Siempre
La atención médica alternativa puede incluir acupuntura,
atención quiropráctica, terapias de relajación, suplementos
C28 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces fue
a base de hierbas y otros tratamientos. Algunas terapias
este niño a la sala de emergencias de un hospital?
implican ver a un proveedor de atención médica, mientras
que otras se pueden realizar por cuenta propia.
Nunca
Sí

1 visita

No

2 visitas o más

C24 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este

niño atención médica en alguna ocasión pero no la
recibió? Por atención médica nos referimos a la atención
médica así como atención dental, de la vista y de salud
mental.

C29 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ un plan de educación

especial o de intervención temprana? Los niños que
reciben estos servicios a menudo cuentan con un Plan de
Servicio Familiar Individualizado o Plan de Educación
Individualizada.

Sí

Sí
No ➔ PASE a la pregunta C27

No ➔ PASE a la pregunta C32

C25 Si la respuesta es sí, ¿qué tipos de atención no recibió?

Marque TODAS las categorías que correspondan.

C30 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño, en

meses, cuando se estableció el PRIMER plan?
Atención médica
Atención dental

Edad en meses

Atención de la vista

C31 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE servicios bajo

alguno de estos planes?

Atención de la audición

Sí

Servicios de salud mental
Otro, especifique:

No
C

C32 ¿Recibió este niño ALGUNA VEZ servicios especiales

para cumplir con sus necesidades del desarrollo, tal
como terapia del habla, ocupacional o del
comportamiento?

C26 ¿Fueron estas dificultades para obtener los servicios

para este niño por:
Sí

No

Sí

a. ¿Este niño no era elegible para
recibir los servicios?
b. ¿Los servicios que necesitaba
este niño no estaban disponibles
en su área?

No ➔ PASE a la pregunta D1
C33 Si la respuesta es sí, ¿qué edad tenía este niño, en

años, cuando comenzó a recibir estos servicios
especiales?

c. ¿Hubo problema para programar
una cita cuando este niño la
necesitó?

Edad en años
d. ¿Hubo problema para obtener
transporte o cuidado de niños?

C34 ¿Recibe este niño ACTUALMENTE estos servicios

especiales?

e. ¿El consultorio (del médico/la
clínica) no estaba abierto cuando
este niño necesitó atención?

Sí

f. ¿Hubo problemas relacionados con
el costo?

No

NSCH-PS-T1

9

§;,S¿¤

26115105

D. Experiencia con los
proveedores de atención
médica de este niño

D5

D1 ¿Tiene a una o más personas a quienes considera

como médico o enfermero de cabecera de este niño?
Un médico o enfermero de cabecera es un profesional de
la salud que conoce bien al niño y está familiarizado con
la historia de salud de este niño. Puede ser un médico de
medicina general, un pediatra, un médico especialista, un
enfermero practicante o un asociado médico.

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se necesitó tomar
alguna decisión sobre los servicios o tratamientos de
atención médica de este niño, tal como comenzar o
interrumpir la administración de medicamentos
recetados o servicios de terapia, obtener un referido
para un especialista u obtener un procedimiento médico?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D7

D6

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS
12 MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros
proveedores de atención médica de este niño:
Casi
Siempre siempre A veces

Sí, a una persona
Sí, a más de una persona

Nunca

a. ¿Analizaron con
usted la variedad
de opciones a
considerar para la
atención médica o
el tratamiento de
este niño?

No
D2 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿necesitó este

niño un referido para ver a algún médico o recibir algún
servicio?

b. ¿Le dieron lugar para
expresar sus dudas o
desacuerdo con las
recomendaciones
sobre la atención
médica de este niño?

Sí
No ➔ PASE a la pregunta D4

c. ¿Trabajaron con
usted para decidir las
mejores opciones
sobre la atención
médica de tratamiento
para este niño?

D3 Si la respuesta es sí, ¿cuánta dificultad tuvo para

obtener referidos?
No fue problema
Fue un poco problemático
D7

Fue bastante problemático
D4 Responda las siguientes preguntas solo si este niño

Sí

tuvo una visita de atención médica EN LOS ÚLTIMOS
12 MESES. De lo contrario, PASE a la pregunta E1 .

No

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia
los médicos u otros proveedores de atención médica de
este niño hicieron lo siguiente:
Siempre

a. ¿Estuvieron tiempo
suficiente con este
niño?
b. ¿Lo escucharon a
usted con atención?
c. ¿Mostraron
sensibilidad por
sus valores y
costumbres
familiares?
d. ¿Le brindaron la
información
específica que
necesitaba con
relación a este
niño?
e. ¿Lo hicieron
sentirse como un
participante en la
atención de este
niño?

Casi
siempre

A veces

¿Le ayuda alguien a hacer arreglos o coordinar la
atención de este niño entre los diferentes médicos y
servicios que este niño usa?

No vio a más de un proveedor de
atención médica en los ÚLTIMOS
12 MESES ➔ PASE a la pregunta D11

Nunca
D8

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿sintió que podría
haber usado ayuda adicional para hacer arreglos o
coordinar la atención médica de este niño entre los
diferentes proveedores o servicios de atención médica?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta D10

D9

Si la respuesta es sí, DURANTE LOS ÚLTIMOS
12 MESES, ¿con qué frecuencia obtuvo la ayuda que
deseaba para hacer arreglos o coordinar la atención
médica de este niño?
Casi siempre
A veces
Nunca

NSCH-PS-T1

10

§;,T&¤

26115113

D10 En general, ¿cómo se siente con respecto a la

E2

comunicación entre los médicos de este niño y los
demás proveedores de atención médica?

Indique si alguno de los siguientes es un motivo por
el cual este niño no tuvo cobertura de seguro de
salud DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES:
Sí

Muy satisfecho

No

a. Cambio de empleador o de
situación laboral

Algo satisfecho

b. Cancelación por primas vencidas
Algo insatisfecho
c. Renunció a la cobertura porque
costaba demasiada

Muy insatisfecho

d. Renunció a la cobertura porque
los beneficios eran inadecuados

D11 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de

atención médica de este niño se comunicó con la
escuela, el proveedor de cuidado de niños o el programa
de educación especial de este niño?

e. Renunció a la cobertura porque
las opciones de proveedores de
atención médica eran inadecuadas
f. Problemas con el proceso de
solicitud o renovación de la
cobertura

Sí
No ➔ PASE a la pregunta E1

g. Otro, especifique:

C

No fue necesario que el proveedor de
atención médica se comunicara con
estos proveedores ➔ PASE a la pregunta E1
D12 Si la respuesta es sí, en general, ¿qué tan satisfecho

E3

se siente con respecto a la comunicación que el
proveedor de atención médica de este niño tiene con
la escuela, el proveedor de cuidado de niños o el
programa de educación especial?

Sí
No ➔ PASE a la pregunta F1

Muy satisfecho
Algo satisfecho

E4

Algo insatisfecho

¿Está este niño cubierto por alguno de los siguientes
tipos de seguro de salud o planes de cobertura de
salud?

Muy insatisfecho

a. Seguro a través de un empleador o
sindicato actual o previo

Sí

No

b. Seguro adquirido directamente de
una compañía de seguros
c. Medicaid, Medical Assistance, o
cualquier tipo de plan de asistencia
del gobierno para personas con
bajos ingresos o una discapacidad

E. Cobertura de seguro
médico de este niño
E1

¿Está este niño cubierto ACTUALMENTE por ALGÚN
tipo de seguro de salud o planes de cobertura de
seguro de salud?

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ALGUNA VEZ
estuvo cubierto este niño por ALGÚN tipo de seguro
médico o plan de cobertura de salud?

d. TRICARE u otro servicios de
atención médica de las Fuerzas
Armadas
e. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Services)
f. Otro, especifique: C

Sí, este niño tuvo cobertura durante
los 12 meses ➔ PASE a la pregunta E4
Sí, pero este niño tuvo una interrupción en la cobertura
No
E5

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño
ofrece beneficios o cubre servicios que satisfacen las
necesidades de este niño?
Siempre
Casi siempre
A veces
Nunca

NSCH-PS-T1

11

§;,T.¤

26115121

E6

¿Con qué frecuencia el seguro de salud de este niño
le permite ver a los proveedores de atención médica
que necesita?

F2

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿tuvo su familia
problemas para pagar las facturas médicas o de
atención médica de este niño?

Siempre

Sí

Casi siempre

No

A veces

F3

DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted u otro
miembro de la familia:
Sí

Nunca
E7

Sin incluir las primas o los costos que están dentro de
la cobertura del seguro de salud, ¿paga usted algún
dinero por la atención médica de este niño?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta E9

E8

Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia son
razonables estos costos?

F4

Siempre
Casi siempre

Menos de 1 hora por semana

Nunca

De 1 a 4 horas por semana

Responda a la siguiente pregunta solo si este niño utiliza
servicios de salud mental o del comportamiento. De lo
contrario, PASE a la pregunta F1 .
Pensando específicamente en las necesidades de salud
mental o del comportamiento de este niño, ¿con qué
frecuencia el seguro de salud de este niño ofrece
beneficios o cubre servicios que satisfacen estas
necesidades?

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia a la atención
médica del niño en su hogar? El cuidado puede incluir
cambiar vendajes o dar medicamentos y terapias cuando
sea necesario.
No brindé ningún tipo de atención

A veces

E9

No

a. ¿Dejó de trabajar debido al estado
de salud de este niño?
b. ¿Redujo la cantidad de horas de
trabajo debido a la salud o afección
médica de este niño?
c. ¿Evitó cambiar de trabajo para
mantener el seguro de salud para
este niño?

De 5 a 10 horas por semana
11 horas o más por semana
F5

Siempre

EN UNA SEMANA PROMEDIO, ¿cuántas horas dedica
usted u otros miembros de la familia haciendo arreglos
o coordinando la atención médica o de la salud de este
niño, tal como para programar citas o localizar
servicios?

Casi siempre
A veces

No hice arreglos ni coordiné atención médica o
de la salud

Nunca

Menos de 1 hora por semana
De 1 a 4 horas por semana

F. El cuidado de la salud
de este niño
F1

De 5 a 10 horas por semana
11 o más horas por semana

¿Cuánto dinero pagó por la atención médica y de salud
de este niño DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES? No
incluya las primas ni los costos del seguro que fueron o
serán reembolsados por el seguro u otra fuente.
$0 (Sin gastos médicos ni gastos
relacionados con la salud) ➔ PASE a la pregunta F3
De $1 a $249

G. El aprendizaje de este
niño
➜ Responda a la sección G solo si su niño TIENE
3 AÑOS O MÁS. De lo contrario, PASE a la
pregunta H1 .

De $250 a $499
G1

De $500 a $999

¿Comenzó este niño la escuela? Incluya cualquier
enseñanza en el hogar formal (home schooling).

De $1,000 a $5,000

Sí

Más de $5,000

No

NSCH-PS-T1

12

§;,T6¤

26115139

G2 ¿Está aprendiendo este niño a hacer cosas por su

G8

cuenta?

Muy bien

Siempre

Algo

Casi siempre

Pobremente

Algunas veces

Nada
G3 ¿Qué tan seguro está con respecto a que este niño

esté listo para asistir a la escuela?

¿Con qué frecuencia puede escribir este niño su
nombre, incluso si algunas de las letras no están
del todo bien o están al revés?

Nunca
G9

¿Hasta qué número puede contar este niño?
Nada

Muy seguro

Hasta cinco

Mayormente seguro

Hasta diez

Algo seguro

Hasta 20

Nada seguro

Hasta 50
G4 ¿Con qué frecuencia puede reconocer este niño el

sonido inicial de una palabra? Por ejemplo, ¿puede
este niño decirle que la palabra “pelota” comienza
con el sonido de la letra “p”?

Hasta 100 o más
G10 ¿Con qué frecuencia puede identificar este niño formas

básicas, como un triángulo, círculo o cuadrado?
Siempre
Siempre
Casi siempre
Casi siempre
Algunas veces
Algunas veces
Nunca
Nunca
G5 ¿Aproximadamente cuántas letras del alfabeto puede

reconocer este niño?

G11 ¿Con qué frecuencia se distrae fácilmente este niño?

Todas

Siempre

La mayoría

Casi siempre

Algunas

Algunas veces

Ninguna

Nunca

G6 ¿Puede este niño decir palabras que rimen?

G12 ¿Con qué frecuencia sigue trabajando este niño en

algo hasta terminarlo?

Sí

Siempre

No

Casi siempre

G7 ¿Con qué frecuencia puede explicar este niño lo que ha

Algunas veces

visto o hecho para que usted tenga una idea bastante
clara de lo que pasó?

Siempre

Nunca
G13 Cuando este niño está prestando atención, ¿con qué

frecuencia puede seguir instrucciones para completar
una tarea simple?

Casi siempre
Algunas veces

Siempre

Nunca

Casi siempre
Algunas veces
Nunca

NSCH-PS-T1

13

§;,TH¤

26115147

G14 Cuando este niño sostiene un lápiz, ¿utiliza los dedos

H4

o lo sostiene con todo el puño?

¿Con qué frecuencia se va a dormir este niño a más o
menos a la misma hora en las noches entre semana?

Usa los dedos

Siempre

Usa todo el puño

Casi siempre

No puede sostener un lápiz

A veces

G15 ¿Con qué frecuencia este niño juega bien con los

En raras ocasiones

demás?
Nunca

Siempre
H5

Casi siempre

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántas horas
durmió este niño en una noche promedio entre
semana?

Algunas veces
Menos de 6 horas
Nunca
6 horas
G16 En comparación con otros niños de la misma edad,

¿qué dificultad tiene este niño para hacer o mantener
amistades?

7 horas
8 horas

Ninguna dificultad

9 horas

Algo de dificultad

10 horas

Mucha dificultad

11 horas o más

G17 En comparación con otros niños de la misma edad,

¿con qué frecuencia puede permanecer este niño
quieto mientras está sentado?
Siempre

Responda la siguiente pregunta solo si este niño tiene
MENOS DE 12 MESES DE EDAD. De lo contrario, PASE
a la pregunta H7 .

Casi siempre

¿En qué posición acuesta con mayor frecuencia al
bebé para dormir? Marque solo UNA opción.

H6

Algunas veces

De costado

Nunca

Boca arriba
Boca abajo

H. Acera de usted y este
niño

H7

H1 ¿Nació este niño en los Estados Unidos?

EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
frente al televisor viendo programas de televisión,
videos o jugando videojuegos?

Sí ➔ PASE a la pregunta H3

Ningún tiempo

No

Menos de 1 hora
1 hora

H2 Si la respuesta es no, ¿cuánto tiempo ha vivido este

niño en los Estados Unidos?
2 horas
Años y

3 horas

Meses

4 horas o más

H3 ¿Cuántas veces se ha mudado este niño a una dirección

nueva desde que nació?

Cantidad de veces

NSCH-PS-T1

14

§;,TP¤

26115154

H8

H13 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a
EN UN DÍA PROMEDIO DE LA SEMANA,
quien pudiera recurrir en busca cotidiana de apoyo
¿aproximadamente cuánto tiempo pasa este niño
usando computadoras, teléfonos celulares, videojuegos
emocional con la crianza de hijos?
de mano y otros dispositivos electrónicos, haciendo
actividades no relacionadas con la escuela?
Sí

Ningún tiempo

No ➔ PASE a la pregunta H15

Menos de 1 hora

H9

H14 Si la respuesta es sí, ¿recibió usted apoyo emocional

1 hora

de:

2 horas

a. ¿Un proveedor de atención médica?

3 horas

b. ¿Un familiar o amigo cercano?

4 horas o más

c. ¿Un lugar de culto o un líder
religioso?

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días usted
u otros miembros de la familia le leyeron a este niño?

Sí

No

d. ¿Un grupo de apoyo o asistencia
relacionado con una afección
específica de salud?

0 días

e. ¿Un grupo de apoyo?

De 1 a 3 días

f. ¿Un consejero u otro profesional
de salud mental?

De 4 a 6 días

g. Otro, especifique:

C

Todos los días
H10 DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días usted

u otros miembros de la familia le contaron un cuento o
le cantaron canciones a este niño?

H15 ¿Recibe este niño cuidado por al menos 10 horas por

semana de otra persona que no sea su padre, madre o
tutor? Puede ser una guardería infantil, centro de
educación preescolar, programa Head Start, hogar de
cuidado de niños, niñera, au pair o pariente.

0 días
De 1 a 3 días
De 4 a 6 días

Sí

Todos los días

No

H11 En general, ¿cómo considera que sobrelleva las

H16 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted o alguien

de la familia tuvo que renunciar al trabajo, no aceptar
un trabajo o cambiar su trabajo radicalmente por
problemas con el cuidado de niños para este niño?

obligaciones cotidianas de la crianza de los hijos?
Muy bien

Sí

Algo bien

No

No muy bien
Nada de bien

I. Acerca de su familia y
su hogar

H12 DURANTE EL MES PASADO, ¿con qué frecuencia

sintió:

En raras
A
Nunca ocasiones veces

a. ¿Qué este niño
es mucho más
difícil de cuidar
que la mayoría
de los niños de
su edad?
b. ¿Qué este niño
hace cosas que
realmente le
molestan mucho
a usted?

Casi
siempre Siempre
I1

DURANTE LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días se
reunieron todos los miembros de la familia que viven
en el hogar para comer juntos?
0 días
De 1 a 3 días
De 4 a 6 días

c. ¿Qué estaba
enojado con
este niño?

Todos los días

NSCH-PS-T1

15

§;,TW¤

26115162

I2

I3

¿Alguien que vive en su hogar fuma cigarrillos,
cigarros o tabaco de pipa?

I8

Sí

Sí

a. ¿Aceras o paseos peatonales?

No ➔ PASE a la pregunta I4

b. ¿Un parque o área de juegos?

d. ¿Una biblioteca o biblioteca
ambulante?

No

e. ¿Basura o desperdicios en las
calles o aceras?

Cuando su familia enfrenta problemas, ¿con qué
frecuencia es probable que hagan lo siguiente?
Siempre

Casi
siempre

A veces

f. ¿Hogares mantenidos pobremente
o deteriorados?
Nunca

g. ¿Vandalismo, como ventanas
rotas o grafitis?

a. Hablar todos juntos
sobre qué hacer
b. Trabajar juntos
para resolver
nuestros problemas

I9

a. La gente de este
vecindario se
ayuda mutuamente

d. Mantener la
esperanza aún en
tiempos difíciles

b. En este
vecindario
cuidamos
mutuamente de
nuestros hijos

DESDE QUE EL NIÑO NACIÓ, ¿con qué frecuencia ha
sido muy difícil mantenerse con sus ingresos familiares,
por ejemplo, difícil cubrir lo básico como alimento u
hogar?

c. Este niño está
seguro en
nuestro vecindario

Nunca

d. Cuando
enfrentamos
dificultades,
sabemos a donde
acudir para buscar
ayuda en nuestra
comunidad

En raras ocasiones
En algunas ocasiones
En muchas ocasiones
I6

¿En qué medida está de acuerdo con estas afirmaciones
sobre su vecindario o comunidad?
Definitivamente Algo de
Algo en Definitivamente
de acuerdo
acuerdo desacuerdo en desacuerdo

c. Saber que tienen
la fortaleza para
aprovechar

I5

I10

La siguiente pregunta es para conocer si pudo costear
los alimentos que necesitaba. ¿Cuál de estas
afirmaciones describe mejor la situación alimenticia de
su hogar EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?

Las siguientes preguntas son sobre eventos que pueden
haber ocurrido durante la vida del niño. Estos pueden
suceder en cualquier familia, pero algunas personas
quizás se sientan incómodas con estas preguntas. Usted
podrá omitir cualquier pregunta que no desee responder.

Siempre pudimos costear buenas comidas nutritivas.

A su entender, ¿el niño experimentó ALGUNA VEZ
algunas de las siguientes situaciones?

Siempre pudimos costear lo suficiente para comer, pero
no siempre la clase de alimentos que debemos comer.

a. Los padres o tutores se divorciaron
o separaron

A veces no pudimos costear lo suficiente para comer.

b. Los padres o tutores murieron

Con frecuencia no pudimos costear lo suficiente para
comer.

c. Los padres o tutores estuvieron en
la cárcel

Sí

I7

No

c. ¿Un centro de recreación, centro
comunitario o club "boys and girls"?

Si la respuesta es sí, ¿alguien fuma dentro del hogar?
Sí

I4

¿En su vecindario hay:

En algún momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,
aunque fuera durante un mes, ¿algún miembro de la
familia recibió lo siguiente:
Sí
No

d. Vio u oyó a sus padres o adultos
abofetearse, golpearse, patearse o
pegarse en el hogar

a. ¿Ayuda en efectivo de un programa
de asistencia social del gobierno?

e. Fue víctima o testigo de violencia
en el vecindario

b. ¿Cupones para alimentos o beneficios
del Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria?

f. Vivió con alguna persona con
enfermedad mental, suicida o con
depresión grave

c. ¿Desayunos o almuerzos gratuitos o
de costo reducido en la escuela?

g. Vivió con alguna persona con
problemas de alcohol o drogas

d. ¿Beneficios del Programa Especial de
Nutrición Suplementaria para Mujeres,
Infantes y Niños (WIC)?

h. Fue tratado o juzgado injustamente
por su raza o grupo étnico

NSCH-PS-T1

16

§;,T_¤

No

26115170

J. Sobre usted

J6

➜ Complete las preguntas por cada uno de los dos

Grado 8 o menos

adultos en el hogar que son los cuidadores
principales del niño. En caso de haber solo un
adulto, brinde la respuesta para dicha persona.

Grado 9 al 12; sin diploma
Completé secundaria o GED

ADULTO 1 (encuestado)
J1

Completé un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios

¿Qué parentesco tiene con el niño?
Padre o madre biológica o adoptiva

Algunos créditos universitarios, pero sin título

Padrastro o madrastra

Título asociado universitario (AA, AS)

Abuelo(a)

Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)

Tío(a)

Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

Otro: Pariente

J7

J3

¿Cuál es su estado civil?
Casado(a)

Otro: No pariente
J2

¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha
completado? Marque solo UNA opción.

No casado(a), pero vivo con una pareja

¿Cuál es su sexo?
Masculino

Nunca me he casado

Femenino

Divorciado(a)

¿Qué edad tiene?

Separado(a)
Viudo(a)

Edad en años
J4

J5

J8

En general, ¿cómo está su salud física?
Excelente

¿Dónde nació?
En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J6

Muy buena

Fuera de los Estados Unidos

Buena

¿Cuándo vino a vivir a los Estados Unidos?

Regular

Año
Deficiente
J9

En general, ¿cómo está su salud mental o emocional?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Deficiente

J10 ¿Tuvo trabajo por lo menos 50 semanas de las últimas

52 semanas?
Sí
No

NSCH-PS-T1

17

§;,Tg¤

26115188

ADULTO 2

J17 ¿Cuál es el estado civil del adulto 2?

Casado(a)

J11 ¿Qué parentesco tiene el adulto 2 con el niño?

Padre o madre biológica o adoptiva

No casado(a), pero vive con una pareja

Padrastro o madrastra

Nunca se ha casado

Abuelo(a)

Divorciado(a)

Padre o madre de crianza a través del programa
Foster del gobierno

Separado(a)

Tío(a)

Viudo(a)

Otro: Pariente

J18 En general, ¿cómo está la salud física del adulto 2?

Excelente
Otro: No pariente
Muy buena
J12 ¿Cuál es el sexo del adulto 2?

Buena

Masculino

Regular

Femenino

Deficiente

J13 ¿Qué edad tiene el adulto 2?

J19 En general, ¿cómo está la salud mental o emocional del

adulto 2?
Edad en años

Excelente

J14 ¿Dónde nació el adulto 2?

Muy buena

En los Estados Unidos ➔ PASE a la pregunta J16

Buena

Fuera de los Estados Unidos

Regular

J15 ¿Cuándo vino el adulto 2 a vivir a los Estados Unidos?

Año

Deficiente
J20 ¿Tuvo trabajo el adulto 2 por lo menos 50 semanas

de las últimas 52 semanas?
Sí
No

J16 ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha

completado el adulto 2? Marque solo UNA opción.
Grado 8 o menos
Grado 9 al 12; sin diploma
Completó secundaria o GED
Completó un programa de escuela vocacional,
comercial o de negocios
Algunos créditos universitarios, pero sin título
Título asociado universitario (AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (BA, BS, AB)
Título de maestría (MA, MS, MSW, MBA)
Título de doctorado (PhD, EdD) o título profesional
(MD, DDS, DVM, JD)

NSCH-PS-T1

18

§;,Ty¤

26115196

J21 Ingresos EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO

J22 La siguiente pregunta es sobre sus ingresos y es muy

(del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014)
Marque (X) la casilla "Sí" para los tipos de ingresos
recibidos por la familia y de la mejor aproximación de la
CANTIDAD TOTAL EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.

importante. Piense en el total de ingreso familiar
combinado EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO de todos
los miembros de la familia. ¿Cuál es la cantidad antes
de impuestos? Incluya dinero del trabajo, pensión para
hijos menores, seguro social, ingresos por jubilación, pagos
por desempleo, asistencia pública y demás. También,
incluya ingresos de intereses, dividendos, ingresos netos
por negocios, actividades agrícolas o alquileres y cualquier
otro dinero recibido como ingreso.

a. ¿Jornales, sueldos/salario, comisiones, bonos o propinas
de todos los empleos?
Sí C

No

$

$

Cantidad Total

J23 ¿Cuántas personas viven o se quedan en esta dirección?

Incluya a todas las personas que usualmente viven o se
quedan en esta dirección. NO incluya a personas que están
viviendo en otro lugar desde hace más de dos meses, como
estudiantes universitarios que viven afuera o personas de
las Fuerzas Armadas en despliegue.

b. ¿Ingreso de empleo por cuenta propia en su negocio
no agrícola o finca comercial, ya sea como propietario
único o en sociedad?
Sí C

Cantidad Total

No
Cantidad de personas

$

Cantidad Total

c. ¿Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas, ingreso
por derechos de autor, o ingreso por herencias y
fideicomisos?
Sí C

J24 ¿Cuántas de estas personas en su hogar son miembros

de su familia? Familia se define como cualquier persona
que tenga parentesco con este niño por consanguinidad,
matrimonio, adopción o por el programa de cuidado Foster
del gobierno.

No

Cantidad de personas

$

Cantidad Total

d. ¿Seguro social o retiro para personal de ferrocarriles;
pensión por retiro, pensión para viudos(as) y dependientes de fallecidos, o pensión por incapacidad?
Sí C

No

$

Cantidad Total

e. ¿Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental
Security Income, SSI); cualquier asistencia pública o
pagos de asistencia social del estado o la oficina de
asistencia social local?
Sí C

No

$

Cantidad Total

f. ¿Alguna otra fuente de ingreso recibido regularmente,
tal como pagos de la Administración de Veteranos
(Veterans Administration, VA), compensación por
desempleo, pensión para hijos menores o pensión
alimenticia?
Sí C

$

No

Cantidad Total

NSCH-PS-T1

19

§;,T£¤

26115204

Instrucciones de envío postal
Gracias por su participación.
En nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos, queremos agradecerle por su tiempo y
esfuerzo que dedicó para compartir esta información sobre este niño y su familia.
Sus respuestas son importantes y facilitarán que investigadores, personas encargadas de formular
políticas públicas y defensores de familia comprendan mejor las necesidades en materia de salud y
atención médica de los niños de nuestra población diversa.
Coloque el cuestionario completado en el sobre con franqueo pagado. Si el sobre se ha
extraviado, envíe el cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
ATTN: DCB 60-A
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132-0001
También puede llamar al 1-800-845-8241 para solicitar un sobre de reemplazo.

Se calcula que el tiempo promedio necesario para recopilar esta información es de 30 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y controlar los
datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. Para realizar comentarios sobre este
cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo, escriba a: Paperwork Project
, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Room 7H054,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a DEMO_PAPERWORK@census.gov;
escriba como asunto "Paperwork Project
".

NSCH-PS-T1

20

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