Family Self-Sufficiency Program (FSS)

Tsev Neeg Rov Pab Kom Tau Nws Tus Kheej
Kev Kawm thiab Daim Ntawv Qhia Txog Yuav Ua Licas
Npe

Daim ntawv tso nrog ________

Social Security Number

Hom Phiaj

Hom Phiaj Tam Sis Nov ________

Hli/hnub/xyoo ua tiav __________________________
Txoj Num /Ua Dab Tsis

Tus Ua Txoj Num

Hli/hnub/xyoo

Sau qhia yog muaj lus qhia

Npe:
Tsev Neeg

Koom Haum Pab Txog Vaj Tsev

(Tus ua txoj num npe)

(Tus ua hawj lwm ntawm HA Npe)

(Hli/hnub/xyoo)

(Hli/hnub/xyoo)

Cov ua ntej tas kas nuv

Nplooj 1 ntawm 2

daim ntawv HUD-52650-Hmong (12/2004)
nyob. Phau Ntawv 7420.8

Tsev Neeg Rov Pab Kom Tus Nws Tus Kheej
Kev Kawm thiab Daim Ntawv Qhia Txog Yuav Ua Licas
Npe

Daim ntawv tso nrog ________

Social Security Number

Hom Phiaj Tam Sis Nov________

Hli/hnub/xyoo ua tiav __________________________
Txoj Num /Ua Dab Tsis

Tus Ua Txoj Num

Hli/hnub/xyoo

Sau qhia yog muaj lus qhia

Daim ntawv no yog txhais los ntawm HUD daim ntawv qhia txog tsab cai HUD. HUD muab daim ntawv no
los txhais rau koj kom koj tau taub thiab paub txog koj txoj cai los yog koj lub luag hauj lwm. Daim ntawv
uas sau ua lus Askiv thiaj yog daim ntawv tsheeb uas yuav muab los ua pov thawj. Daim ntawv uas tau muab
txhais no mas tsis yog daim ntawv tsheeb.
Cov ua ntej tas kas nuv

Nplooj 2 ntawm 2

daim ntawv HUD-52650-Hmong (12/2004)
nyob. Phau Ntawv 7420.8