Parent-Legal Guardian Informed Consent and Questionnaire Paper Scantron Spanish

Consentimiento informado de CAPP para padres y tutores legales
Título oficial del proyecto: Evaluación de la Iniciativa de Innovación de Permanencia: California
Partners for Permanency II
Investigador principal: Dr. George Gabel
Institución que realiza el estudio: Westat
Date
Estimado posible participante,
El Departamento de Salud de Estados Unidos le ha solicitado a Westat, una organización de estudios
de investigación, hacer un estudio acerca de cómo los servicios de bienestar infantil están ayudando
a familias como la suya. Desean saber si los servicios que usted recibe ayudan a los niños a
permanecer de manera segura fuera de cuidado temporal o a salir más pronto y de manera segura de
cuidado temporal. Una de las maneras en que nos puede ayudar a aprender cómo servirle mejor a
usted y a sus niños es al contestar el cuestionario adjunto.
Si acepta participar, conteste el cuestionario, póngalo en el sobre adjunto, cuyos gastos de envío ya se
han pagado, y deposite el sobre en cualquier buzón del servicio de correo postal de Estados Unidos.
Se le enviará una tarjeta regalo de Visa por $50 como agradecimiento por su tiempo y sus respuestas.
Sus respuestas no se le darán a conocer a su trabajador social, no se usarán en un tribunal y no
afectarán su caso de bienestar infantil (child welfare).
Gracias por su participación.
Preguntas frecuentes
¿Para qué es este estudio?
El estudio nos ayudará a aprender si los servicios que usted recibe de bienestar infantil ayudan a los
niños bajo su cuidado.
¿Cómo participo? ¿Cómo funciona el estudio?
Quisiéramos pedirle su permiso para que Westat reúna información sobre usted y sobre su familia.
Westat obtendrá esta información mediante este cuestionario. En el cuestionario se hacen preguntas
acerca de cómo trabaja usted con su trabajador social y el apoyo y servicio que recibe de su
trabajador social. Otras preguntas son acerca de la participación de otros miembros de la familia y
amigos en el caso de su niño y en qué tan esperanzado se siente usted de que su niño regrese a casa.

Contestar las preguntas le tomará unos 36 minutos. Puede dejar de contestar preguntas que le
incomoden. No hay respuestas correctas ni incorrectas. Queremos que conteste las preguntas
honestamente. Es posible que Westat se comunique con usted, por telefono o correo electrónico,
para entender mejor sus respuestas si usted no contesta todas las preguntas de la encuesta o si no
podemos comprender sus respuestas.

¿Cuáles son los posibles riesgos e incomodidades?
Este cuestionario tiene preguntas que lo podrían hacer sentir triste o incómodo. Si eso sucede, por
favor hable con su trabajador social. Asimismo, puede dejar de contestar preguntas que no desee.
¿Se mantendrá en privado la información que le dé durante el estudio?
Mantendremos su información en privado en la medida en que la ley lo permita. No incluiremos
información que lo identifique específicamente a usted o a su familia en ningún informe. Todas las
respuestas se reunirán con las respuestas de otras familias y se usarán únicamente con fines del
estudio.
Para mantener su información en privado, recibimos un Certificado de confidencialidad del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Con este certificado, nadie nos
puede obligar a dar información que lo pueda identificar, incluso en procesos legales o en tribunales
y bajo órdenes y citaciones de un tribunal. Si nos enteramos de incidentes de abuso o abandono, la
ley nos exige informar esto a bienestar infantil. Igualmente se nos exige informar a las autoridades si
nos preocupa que usted pudiera hacerse daño a sí mismo.
¿Cuáles son los beneficios de participar en el estudio?
Su participación ayudará a (insert CAPP agency name) a encontrar mejores maneras de servir a las
familias y a los niños.
¿Hay otras maneras de participar en el estudio?
No hay otras maneras de participar en el estudio aparte de completar este cuestionario.
¿Puedo resultar lastimado por participar en el estudio?
No creemos que usted vaya a resultar lastimado debido a la participación en el estudio. Por lo tanto,
no tendremos tratamiento disponible para lesiones.
¿Tiene Westat un conflicto de intereses con el Departamento de Servicios Sociales?
Westat no tiene relaciones financieras ni de otro tipo con (insert CAPP agency name) que afecten
la realización de este estudio, incluyendo la interpretación y el informe de los resultados del
estudio.
¿Recibiré algo por participar en el estudio?
Le enviaremos por correo una tarjeta regalo de Visa por $50 como agradecimiento una vez que
hayamos recibido su cuestionario.
Me gustaría participar en el estudio pero tengo preguntas. ¿Con quién me puedo comunicar?
Si tiene alguna pregunta acerca del estudio o si desea contestar el cuestionario por teléfono, sírvase
llamar a Westat al 1-855-538-6735. Están disponibles de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. PST y con gusto lo
pueden atender.
Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como participante en el estudio, comuníquese con el
Comité para la protección de participantes en estudios en el (916) 326-3660. También puede saber
más acerca de sus derechos como participante en el estudio consultando La declaración de derechos
del participante en estudios de investigación que se incluye en esta correspondencia.

2

¿Tengo que participar en el estudio?
No está obligado a participar en el estudio. Se puede retirar del estudio en cualquier momento. Su
elección no afectará su caso ni los servicios que usted y su familia reciben. Esperamos que participe
en el estudio para que podamos aprender maneras de servirles mejor a las familias.
Decisión de participar
He recibido una copia de La declaración de derechos del participante en estudios de investigación y
acepto participar en la encuesta.
 Sí

 No

Si contestó "sí" a la pregunta anterior, sírvase firmar a continuación y continuar con el cuestionario.
__________________________________________________
Escriba su nombre aquí en letra de imprenta

______________________________________________ ________________________
Firma
Fecha
Dirección postal para enviar el incentivo
Por favor anote la dirección para que Westat le envíe por correo la tarjeta regalo de Visa por $50.
Nombre: _____________________________________________________________________
Dirección:________________________________________________________________
(Dirección, cont.): _______________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal:
________________________________________________________________
Teléfono (por favor incluya el código de área): ( ________ ) – _________ – ________________
Fecha de aprobación de este consentimiento por la Junta de Revisión Institucional (IRB, por
sus siglas en inglés): TBD
Fecha de vencimiento de la aprobación de esta carta por la IRB: TBD
N° DE OMB: TBD
FECHA DE VENCIMIENTO: TBD
Declaración de tiempo: Se calcula que esta recolección de información toma aproximadamente 36
minutos por participante. Este cálculo incluye el tiempo para revisar las instrucciones, y completar y
revisar la recolección de información. Ninguna agencia puede llevar a cabo ni patrocinar una
recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a dicha recolección a menos
que ésta muestre un número de control vigente de OMB.

3

Declaración de Derechos de Participantes en estudios Nomedicos
Se le ha pedido que participe en un estudio de investigación. Cualquier participante en un estudio de
investigación tiene el derecho a:
a. Que se le diga la naturaleza y el propósito del estudio.
b. Que se le dé una explicación de lo que ocurrirá durante el estudio y de que manera se espera
que participe el participante en una investigación.
c. Que se le dé una explicación de todos los riesgos o molestias que pueden ocurrir como
resultado de la participación en el estudio.
d. Que se le dé una explicación de todos los beneficios que se pueden recibir de la participación
en el estudio.
e. Que se le diga de otras alternativas apropiadas que pudieran ser mejores o peores que la
participación en el estudio, y que se le diga de los riesgos y beneficios de esas otras
alternativas.
f. Que tenga la oportunidad de hacer preguntas acerca del estudio o acerca de su participación
en el estudio, antes de participar en el estudio y durante la duración del estudio.
g. Que se le diga que puede retirar su consentimiento y participación en el estudio en cualquier
momento, y que su retiro no le afectará sus servicios.
h. Que se le diga que puede rehusarse a contestar cualquier pregunta.
i.

Que se le dé una copia firmada y fechada de la forma de consentimiento.

j.

Estar libre de presiones al momento de decidir si da su consentimiento para participar en el
estudio.

k. Obtener información, en cuanto usted lo pida, acerca de los resultados del estudio.

4

Cuestionario de CAPP para padres y tutores legales
Instrucciones
Por favor use un lapicero negro o azul para completar este cuestionario.
Marque con una

para indicar su respuesta.

Si desea cambiar su respuesta, marque

en la respuesta equivocada.

Sus respuestas son muy importantes para nosotros, por favor escriba con
letra clara, de imprenta, y en mayúsculas.
Gracias por contestar las preguntas de este cuestionario. Muchas de las preguntas serán acerca de su niño que está incluido
en los Servicios de Bienestar Infantil, también conocidos como CPS, por sus siglas en inglés, y acerca del trabajador social de
los Servicios de Bienestar Infantil de <>, quien ha venido trabajando con usted y con su familia.
Si tiene más de un niño en Servicios de Bienestar Infantil, conteste estas preguntas pensando en el trabajador social de su
niño .
¿Cómo se llama su niño incluido en los Servicios de Bienestar Infantil?

¿Cómo se llama el trabajador social de él/ella?

Por favor piense en estas dos personas mencionadas anteriormente cuando se le pregunte acerca de "el trabajador social" o
"su niño". Sus respuestas no se le darán a conocer a su trabajador social, no se usarán en un tribunal y no afectarán
su caso de bienestar infantil (child welfare).

Sección A
Piense en su experiencia con el trabajador social que usted mencionó al comienzo del cuestionario y en su respuesta a las
siguientes afirmaciones. Por favor, marque con una su respuesta.
1. En los últimos 3 meses, este trabajador social se ha
tomado el tiempo de escuchar lo que tengo que
decir acerca de mi familia.

2. En los últimos 3 meses, este trabajador social me
ha mantenido informado de las citas, reuniones y
fechas para ir al tribunal.

a. Bastante

a. Bastante

b. La mayoría de veces

b. La mayoría de veces

c. Algo

c. Algo

d. Muy poco

d. Muy poco

e. Nada

e. Nada

CAPP Parent-Youngest (SP)_IRB draft_v4

Draft

-S

5

3. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
preguntado sobre familiares y otras personas en

7. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
respetado los valores, creencias, cultura y
tradiciones de mi familia al tomar decisiones
acerca de apoyo y servicios para nosotros.

mi vida que me están ayudando.
a. Bastante

a. Bastante

b. La mayoría de veces

b. La mayoría de veces

c. Algo

c. Algo

d. Muy poco

d. Muy poco

e. Nada

e. Nada

4. En los últimos 3 meses, este trabajador social me
ha preguntado acerca de apoyo y servicios que yo
pienso que mi niño necesita.

8. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
tratado de entender las cosas que han tenido un
gran impacto en nuestra familia.

a. Bastante
b. La mayoría de veces

a. Bastante

c. Algo

b. La mayoría de veces

d. Muy poco

c. Algo

e. Nada

d. Muy poco
e. Nada

5. En los últimos 3 meses, este trabajador social me
ha preguntado acerca de apoyo y servicios que yo
pienso que mi familia necesita.

9. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
sido honesto.

a. Bastante

a. Bastante

b. La mayoría de veces

b. La mayoría de veces

c. Algo

c. Algo

d. Muy poco

d. Muy poco

e. Nada

e. Nada

6. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
tratado de aprender acerca de los valores,
creencias, cultura y tradiciones de mi familia.

10. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
sido respetuoso.
a. Bastante

a. Bastante

b. La mayoría de veces

b. La mayoría de veces

c. Algo

c. Algo

d. Muy poco

d. Muy poco

e. Nada

e. Nada

11. En los últimos 3 meses, este trabajador social ha
hecho un esfuerzo por entender el dolor y tristeza
que mi familia está sintiendo debido a que mi niño
fue asignado a cuidado temporal.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo
d. Muy poco
e. Nada

Draft

6

Sección B
Estas preguntas son acerca de las personas en su vida, tales como familiares y otras personas en su comunidad o tribu
quienes trabajan de cerca con usted y lo apoyan durante su caso con los Servicios de Bienestar Infantil. Estas son personas
aparte de su trabajador social de Servicios de Bienestar Infantil o de otro personal de bienestar infantil. Es posible que el
trabajador social se refiera a veces a este grupo de personas como su "círculo de apoyo". Piense en las personas que han
tenido un papel importante en ayudar y apoyar a su familia durante su inclusión en los Servicios de Bienestar Infantil
durante los últimos 3 meses.
12a. Marque la opción Sí, No o N/A para indicar si cada una de las personas a continuación lo han estado
ayudando. Marque N/A (No aplica/No corresponde) si la persona falleció; o si usted no tiene hermano,
hermana, etc.; o si la persona no es parte de su vida.

Persona

12a. ¿Es esta persona parte de su círculo de apoyo?
Sí

No

N/A

Su madre
Su padre
Su(s) hermana(s)
Su(s) hermano(s)
Su(s) abuelo(s)
Su(s) hijo(s) adulto(s)
Su(s) primo(s)
Su madrastra
Su padrastro
Su(s) tía(s)
Su(s) tío(s)
Su(s) amigo(s)
Su(s) vecino(s)/compañero(s) de
trabajo
El padre o la madre de su niño
La familia de la madre o el
padre de su niño
El maestro de su niño
Su(s) consejero(s) o terapeuta(s)
Líder o consejero espiritual,
ministro, pastor o sacerdote
Persona(s) mayor(es), líder(es),
miembro(s) de su comunidad o
tribu

Draft

7

12b. Indique entre 3 a 5 personas en su círculo de apoyo que hayan sido las más serviciales para su familia
durante su inclusión en los Servicios de Bienestar Infantil durante los últimos 3 meses (puede marcar hasta
5 casilleros a continuación).
Relación o parentesco
1. Su madre

8. Su madrastra

14. El padre o la madre de su niño

2. Su padre

9. Su padrastro

15. La familia de la madre
o el padre su niño

3. Su(s) hermana(s)

10. Su(s) tía(s)

16. El maestro de su niño

4. Su(s) hermano(s)

11. Su(s) tío(s)

17. Su(s) consejero(s) o
terapeuta(s)

5. Su(s) abuelo(s)

12. Su(s) amigo(s)

18. Líder o consejero espiritual,
ministro, pastor o sacerdote

6. Su(s) hijo(s) adulto(s)

13. Su(s) vecino(s)/
compañero(s) de trabajo

19. Persona(s) mayor(es),
líder(es), miembro(s) de
su comunidad o tribu

7. Su(s) primo(s)

Draft

8

15. En los últimos 3 meses, mi círculo de apoyo y yo
hemos trabajado en equipo para crear servicios y
apoyo que respetan el estilo de vida de mi familia,
nuestras preferencias y nuestras prioridades.

13. En los últimos 3 meses, mi círculo de apoyo y yo
hemos trabajado en equipo para encontrar
soluciones a los problemas que enfrenta mi familia.
a. Bastante
b. La mayoría de veces

a. Bastante

c. Algo

b. La mayoría de veces

d. Muy poco

c. Algo

e. Nada

d. Muy poco
e. Nada

14. En los últimos 3 meses, mi círculo de apoyo me ha
ayudado a hacer lo necesario para que mi niño
regrese a casa y cerrar el caso de mi familia.

16. En los últimos 3 meses, cuando estoy en reuniones
con los Servicios de Bienestar Infantil acerca de mi
niño, mi círculo de apoyo y yo hemos tenido la
oportunidad de expresar nuestras metas para mi
familia.

a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo

a. Bastante

d. Muy poco

b. La mayoría de veces

e. Nada

c. Algo
d. Muy poco
e. Nada

Sección C
Estas preguntas son acerca de cómo se siente acerca del futuro de su familia respecto al regreso de su niño a casa. Cuando
conteste estas preguntas, piense en el niño incluido en los Servicios de Bienestar Infantil que usted identificó al comienzo del
cuestionario. Por favor, marque con una
su respuesta.
17. En los últimos 3 meses, he obtenido el apoyo que
necesitaba para ayudarme con mis sentimientos en
esta situación.

19. Creo que puedo influir en las decisiones que se
están tomando respecto al futuro de mi niño.
a. Bastante

a. Bastante

b. La mayoría de veces

b. La mayoría de veces

c. Algo

c. Algo

d. Muy poco

d. Muy poco

e. Nada

e. Nada

20. Creo que mi niño tendrá una familia y otras
relaciones cariñosas que lo apoyen en la vida.

18. En los últimos 3 meses, mi niño ha obtenido el
apoyo que él/ella necesitaba con sus sentimientos
hacia esta situación.

a. Bastante
b. La mayoría de veces

a. Bastante

c. Algo

b. La mayoría de veces

d. Muy poco

c. Algo

e. Nada

d. Muy poco
e. Nada

Draft

9

21. Creo que mi niño podrá vivir conmigo de manera
segura sin que los Servicios de Bienestar Infantil
estén incluidos.

a. Bastante

 CONTINÚE CON LA PREGUNTA #22

a. Sí

b. Tal vez
c. No

24. Creo que puedo manejar las cosas por mi cuenta
en casa cuando mi niño regrese a casa.



b. La mayoría de veces

 CONTINÚE CON LA PREGUNTA #22

c. Algo

VAYA A LA PREGUNTA #26

d. Muy poco
e. Nada

22. Creo que mis amigos y familia me darán la ayuda y
el apoyo que necesito para cuidar a mi niño en
casa.

25. Creo que puedo hacer planes para el futuro de mi
familia y dar pasos para la realización de esos planes.

a. Bastante

a. Bastante

b. La mayoría de veces

b. La mayoría de veces

c. Algo

c. Algo

d. Muy poco

d. Muy poco

e. Nada

e. Nada

23. Creo que puedo manejar la mayoría de dificultades
que se me podrían presentar en el cuidado de mi
niño cuando él/ella regrese a casa.
a. Bastante
b. La mayoría de veces
c. Algo
d. Muy poco
e. Nada

Sección D
Actividades del caso con familiares y amigos
Es posible que tenga otros niños incluidos en los Servicios de Bienestar Infantil aparte del niño que usted nombró al
comienzo del cuestionario. Conteste las siguientes preguntas pensando acerca de cualquiera de sus niños.
26. Le he contado a mi trabajador social acerca de
familiares o amigos que podrían ayudarnos a mi(s)
niño(s) y a mí a reunirnos y a permanecer juntos
como familia.
a. Sí
b. No

28. Los familiares o amigos que he identificado han
participado conmigo en una o más reuniones de
equipo con mi trabajador social.
a. Sí

 CONTINÚE CON LA PREGUNTA #27

b. No

 VAYA A LA PREGUNTA #29

27. Estos familiares o amigos me están ayudando a mí
y a mi(s) niño(s) a reunirnos y a permanecer juntos
como familia.
a. Sí
b. No

Draft

10

29. Actividades del caso con representantes de la
comunidad
En las preguntas a continuación, los representantes de
la comunidad y de la tribu incluyen a:
• Maestros
• Consejeros o terapeutas
• Líderes o consejeros –espirituales o religiosos– tales
como ministros, pastores o sacerdotes
• Otros líderes de la comunidad o personas mayores
• Otros representantes de la tribu

33. He dado pasos para cambiar mi comportamiento
de modo que mi(s) niño(s) pueda(n) estar seguro(s)
bajo mi cuidado.
a. Sí
b. No
34. Mi trabajador social y yo hemos hablado acerca
de cómo estoy cambiando mi comportamiento
para que mi(s) niño(s) puedan estar seguros bajo
mi cuidado.
a. Sí

29a. Le he contado a mi trabajador social acerca de
representantes de la comunidad o tribu que son
importantes para mi(s) niño(s) o nuestra familia.

b. No
35. He completado una o más visitas supervisadas a
uno o más de mis niños.

 CONTINÚE CON LA PREGUNTA #30
No  VAYA A LA PREGUNTA #32

a. Sí
b.

a. Sí
b. No

30. Los representantes de la comunidad o de la tribu
están ayudando a que mi(s) niño(s) y yo nos
reunamos y permanezcamos juntos como familia.

c. No tengo aprobación para visitar a mi(s) niño(s).
36. He completado una o más visitas sin supervisión a
uno o más de mis niños.

a. Sí
b. No

a. Sí

31. Los representantes de la comunidad o de la tribu
han participado conmigo en una o más reuniones
de equipo con mi trabajador social.

b. No
c. No tengo aprobación para visitar a mi(s) niño(s).

a. Sí

37. He completado una o más visitas de por lo menos
una noche a uno o más de mis niños.

b. No

a. Sí

Actividades del caso con usted

b. No

32. Junto con mi trabajador social he identificado
maneras de cambiar mi comportamiento para que

c. No tengo aprobación para visitar a mi(s) niño(s).

mi(s) niño(s) puedan estar seguros bajo mi cuidado.
a. Sí
b. No

Draft

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Sección E
38. ¿Cuántos de sus niños están incluidos actualmente
en los Servicios de Bienestar Infantil?

42. ¿Cuál es su relación o parentesco con este niño?
a. Madre o padre biológico
b. Madre o padre adoptivo

Número de niños

c. Tutor que es un familiar
especifique:

39. Piense en el niño nombrado al comienzo del
cuestionario. ¿Cuál es el género de este niño?
a. Hombre

d. Tutor que no es un familiar
especifique:

b. Mujer
40. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de este niño?

mes

/

/

día

43. ¿De qué género es usted?
a. Hombre

año

b. Mujer

41a. ¿Es este niño de origen hispano, latino o español?

44. ¿Cuántos años tiene usted?

a. Sí
b. No

años

41b. ¿Cuál es la raza de este niño?
(Marque una o más opciones)

45a. ¿Es usted de origen hispano, latino o español?

a. India americana

a. Sí

b. Nativa de Alaska

b. No

c. Asiática

45b. ¿Cuál es su raza?
(Marque una o más opciones)

d. Negra o africana americana
e. Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico

a. India americana

f. Blanca

b. Nativa de Alaska

g. Otra
especifique:

c. Asiática
d. Negra o africana americana
e. Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
f. Blanca
g. Otra
especifique:

Ha terminado el cuestionario.
Usted ha: _____ ¿completado todas las secciones del cuestionario?
_____ ¿firmado para dar su autorización informada?
_____ ¿incluido su dirección de correo para el incentivo?
Por favor, ponga este cuestionario en el sobre con franqueo pagado y deposítelo en
cualquier buzón del servicio de correo postal de Estados Unidos.
Gracias por su participación.
Draft

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