Form 0920-15AGK Att 3b HIV-Neg MSM Screener_Spanish

Attachment 3b

Pulse Screener - Spanish

Form Approved

OMB No: 0920-New

Exp. Date: XX/XX/XXXX

Understanding Barriers and Facilitators to HIV prevention for

Men Who Have Sex with Men (MSM) – Pulse Study

Attachment 3b HIV-Negative MSM Screener Spanish

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-New)

ID:_________________

Date: ______________

Minor/Adult________

Hisp/AA___________

Testing Proof: Y / N

Recruiter___________

Location____________

PULSE Screener

Version 3.2

3/19/2015

Narrative FAQ: Déjeme hablarle un poco acerca del estudio. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por siglas en inglés) están realizando un estudio sobre el impacto que tiene el VIH en los hombres y cómo ellos pueden evitar contraerlo. El estudio consiste en una entrevista en persona que dura aproximadamente una hora. La entrevista se realizará en un lugar y en horario conveniente para usted. Tengo que hacerle algunas preguntas para saber si califica para el estudio.

1. ¿Cuál es su edad? _________

1. 13-17

   

2. 18-24

   

   1a adults only ¿Por qué cree usted que puede calificar para este estudio?

   
   
   

3. 25-35

4. 36-44

5. 45+

2. IF NOT CLEAR ABOVE ¿Cómo se enteró del estudio ?

1. Friend/Flyer/Online Ad

2. Person/Place where status/Eligibility is verified [Specify_________________]

3. Other ________________

5. ¿Es usted hombre o mujer?

1. ____ Hombre

2. ____ Mujer

3. ____ Other: _________________

5. ¿Se considera un persona transgénero?

[ ] No
[ ] Yes

[ ] Refused to answer

[ ] Don’t Know

5. ¿Es usted de origen hispano, latino o español? (Interviewer, code one)

[ ] No
[ ] Yes

[ ] Refused to answer

[ ] Don’t Know

5. ¿A qué grupo racial considera que pertenece? Puede escoger más de una opción} [READ CHOICES. CODE ALL THAT APPLY.]

1. ____Indio americano o nativo de Alaska

2. ____Asiático

3. ____Negro o afro americano

4. ____Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico

5. ____Blanco

6. ____Refused to answer

7. ____Don’t know

IS Caller a MINOR OR AN ADULT?

MINOR

ADULT

Minor: ¿Te has hecho alguna vez la prueba del VIH? Si b) No 8a. ¿Cuál fue el resultado de la última vez que te hiciste la prueba? 9. Minor: ¿Estás bajo la custodia del estado, en un programa Foster o estás viviendo en un centro estatal para menores? a. Si b. No 10. Minor: ¿Te sientes sexualmente atraído hacia... Hombres Mujeres Ambos No se Refused to answer

8. Adult: ¿Se ha hecho alguna vez la prueba del VIH? Si b) No 8a. ¿Cuál fue el resultado de la última vez que se hizo la prueba? 8b. ¿Cuando se hizo la prueba? Mes______ Año ________ If more than 6 months from interviewer travel date 8c ¿Tiene esos resultados por escrito? Si No 9. ADULT Para poder ser elegido en este estudio usted necesita hacerse la prueba (nuevamente) y traer un comprobante de haber tenido un resultado negativo en los últimos 6 meses. ¿Esta dispuesto a hacer esto? a. Sí b. No 10- Adult ¿Ha tenido sexo anal u oral con un hombre en los últimos 6 meses? Sí No No se Refused to answer

11. Estas eran todas las preguntas que tenía para usted; ahora necesito que me proporcione alguna información de cómo contactarlo para podernos comunicar con usted.

Continue to contact sheet then return here after call is finished to complete eligibility

INTERVIEWER INSTRUCTION: ELIGIBLE IF:

(All must be checked)

• R is Male,

• HIV negative Verified via HD/CBO or willing to verify for Adults or Negative/not tested for Minors

• 13 or older

• AA or Latino

• MSM (minors=10 a or 10c or adults = 10a)

• Can speak English OR Spanish Well or Very Well

• Able to complete In Depth Interview (does not sound/appear to be under the influence of drugs or alcohol/disoriented/confrontational/ has much trouble with screener questions/ angry)

• Minors – not a ward of the state 9b=No

FAQs Tell them more about the study:

• El propósito de este estudio es aprender sobre cómo los hombres contraen o no contraen el VIH cuando tienen sexo con otros hombres

• El financiamiento de este estudio proviene de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés).

• Esperamos incluir alrededor de 150 varones en 5 ciudades del país.

• La entrevista dura aproximadamente una hora, dependiendo de sus respuestas.

• La entrevista será grabada en audio para que los investigadores puedan revisar la información—no se usarán nombres.

• Usted recibirá [una tarjeta de regalo por $40/$40 en efectivo.]

• Toda la información se mantendrá confidencial y en privado.

• Su atención médica o servicios de cualquier clínica u organización no se verán afectados bajo ninguna circunstancia, cualquiera sea su decisión, ya sea que decida participar o no participar en el estudio.

Version :xxx OMB No. xxxxx Expiration date: xxxxx Page 3 of 7