EVD Case Contact Questionnaire - French

Formulaire officiel
OMB N° 0920-XXXX
Date d'expiration xx/xx/xxxx

Enquêteur : _________________________
Date de l'entretien : ___________________

Identifiant : _________

Questionnaire pour le contact d’un cas de maladie à virus Ebola
Nom de la personne interrogée :
Patient souffrant de maladie à virus Ebola (MVE) :
Lien avec le patient :
Adresse :
Ville :
Numéro de téléphone (domicile) :
E-mail :
@

Âge : _______Sexe : _____________

État :
(professionnel) :

1. Avez-vous été en contact avec le patient souffrant de maladie à virus Ebola (MVE) à un moment où il
présentait des symptômes ?
Non (Passer à la question 2)
Oui SI LA RÉPONSE EST OUI : Date du DERNIER contact direct avec le patient :
1a. SI OUI : Quelle a été la nature du contact avec le patient ?
Pas de contact physique, grâce à un EPI approprié
Contact cutané alors que votre peau ne présentait pas de lésion
Contact cutané alors que votre peau présentait une lésion (coupure récente, brûlure ou
égratignure non sèche)
Contact avec des muqueuses (yeux, nez, bouche, etc.)
Autre (préciser) :
1b. Si un EPI a été utilisé : Vérifier que tous les éléments suivants ont été utilisés.

Gants
Écran facial

Gants doubles

Blouse

Masque

Couvre-jambes

Lunettes/lunettes de protection
Combinaison Tyvek

2. Avez-vous été en contact avec un ou plusieurs fluides corporels du patient souffrant de MVE au moment
où il avait des symptômes ?
Non (Passer à la question 3)
Oui SI LA RÉPONSE EST OUI : Date du DERNIER contact avec les fluides corporels :
2a. SI OUI : Quelle a été la nature du contact avec le patient ?
Pas de contact physique, grâce à un EPI approprié
Contact cutané alors que votre peau ne présentait pas de lésion
Contact cutané alors que votre peau présentait une lésion (coupure récente,
ou égratignure non sèche)
Contact avec des muqueuses (yeux, nez, bouche, etc.)
Autre (préciser) :
2b. Avec quel(s) fluide(s) corporel(s) avez-vous été en contact (cocher tous les fluides
concernés) ?
Larmes
Salive
Sécrétions respiratoires/nasales
Liquide cérébro-spinal (LCS)
Vomissures
Urine
Sang
Selles
Sueur
Sperme/Fluide vaginal
Autre (préciser) :
2c. Si un EPI a été utilisé : Vérifier que tous les éléments suivants ont été utilisés.

Gants
Écran facial

Gants doubles

Blouse

Masque

Couvre-jambes

Lunettes/lunettes de protection
Combinaison Tyvek

3. Si le patient souffrant de MVE est décédé, avez-vous été en contact avec le corps ?
Non, le patient est vivant. (Passer à la question 4)
Non, je n'ai pas été en contact avec le corps et je n'ai pas assisté à l'enterrement. (Passer à la question 4)
Non, mais j'ai assisté à l'enterrement. Date de l'enterrement :
Oui, j'ai été en contact direct avec le corps. Date du DERNIER contact avec le corps :

La charge de travail liée à la collecte de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 5 minutes par réponse en moyenne, cette durée comprenant le
temps de prendre connaissance des consignes, de rechercher les sources de données existantes, de recueillir et consigner les données nécessaires, de remplir le
questionnaire et de relire les réponses. Tout organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel relevé de renseignements, et tout individu n'est tenu de répondre
aux questions que si le formulaire présente un numéro de contrôle valide de l’OMB. Vous pouvez envoyer vos commentaires sur l'estimation de la charge de travail
ou sur tout autre aspect de ce questionnaire, y compris vos suggestions visant à réduire cette charge de travail, à l'adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance
Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN : PRA 0920-XXXX.

3a. Quelle était la nature du contact avec le corps ?
Pas de contact physique, grâce à un EPI approprié
Contact cutané alors que votre peau ne présentait pas de lésion
Contact cutané alors que votre peau présentait une lésion (coupure récente, brûlure ou
égratignure non sèche)
Contact avec des muqueuses (yeux, nez, bouche, etc.)
Autre (préciser) :
2c. Si un EPI a été utilisé : Vérifier que tous les éléments suivants ont été utilisés.

Gants
Écran facial

Gants doubles
Masque

Blouse

Lunettes/lunettes de protection
Couvre-jambes
Combinaison Tyvek

4. Faites-vous (ou faisiez-vous) partie du personnel de santé assurant les soins à ce patient ?
Non (Passer à la question 5)
Oui
5a. Si OUI, quel type de soins avez-vous prodigué au patient ?
Soins cliniques directs (médecin, infirmier/infirmière, aide-soignant(e), etc.)
Services de laboratoire (phlébotomie, autre collecte d'échantillons, analyse en laboratoire)
Services d'aide à la personne (blanchisserie, équipement de nettoyage, nettoyage des chambres)
Autre (préciser) :
5. Avez-vous eu quelque autre contact que ce soit avec le patient ? (préciser) :

-------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------Classification :
Risque élevé
 Exposition directe aux fluides corporels du patient MVE
 Soins directs auprès d'un cas de MVE confirmé ou suspecté sans port d'un EPI
 Personnel de laboratoire manipulant des fluides corporels sans respecter les mesures de précautions du
laboratoire en matière de biosécurité
 Participation à une cérémonie funéraire ou à la préparation du corps d'un patient atteint de MVE sans port de
l'EPI approprié
Risque faible
 Pas de risque élevé d'exposition identifié
 Soins au patient MVE avec port d'un EPI
 Membre du même foyer ou contact épisodique du patient MVE
Pas de risque identifié
 Pas d'autre exposition à risque élevé ou faible identifiée
 Pas de contact avec le patient MVE
Mesures de suivi :
Pas de suivi complémentaire nécessaire. Ne répond pas aux critères de risque élevé ou faible, ou la dernière
exposition remonte à > 21 jours.
Suivi de la température recommandé (en cas de risque élevé ou faible uniquement)
Qui assurera le suivi de la température ?
Nom
Numéro de téléphone
Suivi de la température recommandé, mais la personne interrogée refuse le suivi
La personne interrogée a eu de la fièvre après un contact avec le patient
Où le patient sera-t-il évalué pour le suivi de la température ?
Qui a été prévenu au Ministère de la Santé ?

Numéro de téléphone

Nom de l'enquêteur : ______________________Date : ___________