Attachment D: Exit Survey - Spanish
Form Approved
OMB No. 0920-0572
Ex. Date 2/28/2015
DISSEMINATION OF OSH MATERIALS THROUGH MEXICAN CONSULATES
EXIT SURVEY - Spanish
Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 15 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-11, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0572).
Exit Survey - Spanish
Dissemination of OSH Materials through Mexican Consulates Project
Parenthetical numbers correspond to Spanish Version of the HMTS OMB No. 0920-5072 February 2011
___ Menos de 18 años de edad (Si es menor de 18 parar la entrevista)
___ 18-24 años de edad
___ 25-34 años de edad
___ 35-44 años de edad
___ 45-54 años de edad
___ 55-64 años de edad
___ 65-74 años de edad
___ 75 años de edad o más
2. Ha visto [los folletos, los posters, el video en la TV aquí en el consulado]? [Enseña ejemplos]
Si ____
No ____ (Si responde ‘no’, detenga la entrevista)
No sabe/No está seguro (a) _____
Rehúsa _____
3. Visitó la [Ventanilla de Salud]?
Si ____
No ____
No sabe/No está seguro (a)_____
Rehúsa _____
4. Explique con sus propias palabras ¿cuál es la idea principal del [folleto, poster, video]?
5. ¿Usted se llevó la información del [folleto, poster o video] o lo dejó en el consulado? ¿Por qué?
___ Sí se llevó alguna información, ¿por qué?
___ No se llevó ninguna información, ¿por qué?
Voy a leer unas preguntas que se contestan con un número del 1 al 5. El número 1 significa que la respuesta es “nada” y el número “5 significa que la respuesta es “mucho.” Por favor escuche detenidamente la pregunta y escoja un número entre el 1 y el 5 que mejor se acomode a su respuesta.
|
|
Nada |
|
|
|
Mucho |
||
6 |
En general, le gustó este [folleto, poster, video] |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
7 |
Usted aprendió algo nuevo al [verlo, leerlo] |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
8 |
Usted confía en la información de este [folleto, poster, video] |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
9 |
Usted puede hacer lo que le aconseja este [folleto, poster, video] |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
10 |
Usted hará lo que le aconseja este [folleto, poster, video] |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||
11 |
Este [folleto, poster, video] es muy claro |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Voy a leer unas preguntas que se contestan con un número del 1 al 5. El número 1 significa que la respuesta es “nada probable” y el número “5 significa que la respuesta es “muy probable.” Por favor escuche detenidamente la pregunta y escoja un número entre el 1 y el 5 que mejor se acomode a su respuesta.
|
|
Nada probable |
|
|
|
Muy probable |
12 |
¿Qué tan probable es que usted va a hacer algo [que aconseja el folleto, video o poster]? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
13 |
Tiene la intención de [llamar o ir a alguna organización para hablar de cómo proteger su salud en el trabajo]? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
14 |
¿Qué tan probable es que la próxima semana usted hable con sus compañeros de trabajo sobre [los riesgos en el trabajo]? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
15 |
¿Qué tan probable es que usted mencione [los riesgos en el trabajo] la próxima vez que hable con su jefe? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Nada de acuerdo |
|
|
|
Completamente de acuerdo |
||
16 |
Creo que el tema [de cómo proteger la salud en el trabajo] es de gran importancia |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
18 ¿Cuál es el año escolar más alto que ha completado?
___ 3 años o menos
___ 4-6 años
___ 7-9 años (secundaria)
___ 10-12 años (preparatoria o estudios técnicos)
___ Algunos estudios universitarios o técnicos
___ Obtuvo un título universitario de cuatro años
___ Algunos estudios de posgrado
___ Recibió un título de estudios avanzados
___ Otro: ______________________________
19 (10a). ¿Cuál es su situación laboral actual? Diría usted que es…
___ Empleado tiempo completo
___ Empleado medio tiempo
___ Desempleado
___ Encargado de las tareas del hogar
___ Estudiante
___ Jubilando, o
___ Discapacitado
___ Otro______________________________________
___No sabe/no esta seguro (NO LEA)
___Prefiere no contestar (NO LEA)
20 (11a) ¿Cuál es su cargo actual? ¿Qué palabra usaría para describir su profesión actual?
_____________________________________________________________________________________
21 (13a). ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor el ingreso total familiar anual?
___ Menos de $20,000 anuales
___ $20,001 - $30,000 anuales
___ $30,001 - $40,000 anuales
___ $40,001 - $50,000 anuales
___ $50,001 - $60,000 anuales
___ $60,001 - $80,000 anuales
___ $80,001 - $100,000 anuales
___ Más de $ 100,000 anuales
¡Muchas gracias por su participación!
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
Author | CDC User |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-25 |