Screening Instrument

ATTACHMENT C: Screening Instrument

Recruit

• 3 groups

  • 3:30 – 5:00 pm local time Group

  • 6:00 – 7:30 Group

  • 8:00 – 9:30 Group

• Recruit 8 per group

• Numbers in parentheses in each question correspond to question numbers in “Health Message Testing System: Question Bank” –

  • Recruiters need not attend to these numbers.

Good evening. My name is __________________ and I am calling from _______________, a market research firm. Today we are talking with people as part of a study for the Centers for Disease Control and Prevention. We are not selling anything. We have a few brief questions that will take just two – three minutes of your time, and if you qualify and are interested, we will invite you to take part in a discussion group with other people in your area that will take place at a later date.

1. Have you participated in a focus group, intercept interview, telephone survey, and/or online survey in which you were asked your opinions regarding a product, a service, or advertising within the past six months? (B.2.b)

01 Yes [THANK AND TERMINATE]

02 No

2. Do you, or does any member of your household or immediate family work (B.1.b):

01 For a market research company

02 For an advertising agency or public relations firm

03 In the media (TV/radio/newspapers/magazines)

04 As a healthcare professional (doctor, nurse, pharmacist, dietician, etc.)

[IF YES TO ANY, THANK AND TERMINATE]

3. What is your current job title? What term would you use to describe your current profession? (A.11.a)

________________________________________

[IF ANY OF THE FOLLOWING, THANK AND TERMINATE

• Employee of U.S. Department of Health and Human Services

• Employee of state or local health department

• Employee of Department of Homeland Security

• Employee of state or local emergency management agency

• Nuclear power plant employee, Radiation Safety Officer, health physicist or other radiation-related occupation

4. In which of the following categories does your age fall? (A.2.a)

01 under 18 years of age [THANK AND TERMINATE]

02 18-24 years of age

03 25-34 years of age

04 35-44 years of age

05 45-54 years of age

06 55-64 years of age

07 65-74 years of age

08 75 years of age or older

[DOCUMENT ON GRID]

[RECRUIT A MIX WITHIN EACH GROUP]

[RECRUIT SO THAT GROUPS TOGETHER ARE REFLECTIVE OF THE COMMUNITY]

5. What is the highest level of education you have completed? (A.4.a)

01 Grade school [THANK AND TERMINATE]

02 Less than high school graduate/some high school [THANK AND TERMINATE]

03 High school graduate or completed GED

04 Some college or technical school

05 Received four-year college degree

06 Some post graduate studies

07 Received advanced degree [THANK AND TERMINATE]

08 Other: _____________________ [THANK AND TERMINATE]

[DOCUMENT ON GRID]

[RECRUIT A MIX WITHIN EACH GROUP]

[RECRUIT SO THAT GROUPS TOGETHER ARE REFLECTIVE OF THE COMMUNITY]

6. Gender (A.1.a)

01 Male

02 Female

[DOCUMENT ON GRID]

[RECRUIT ABOUT A 50/50 MIX]

7. Please indicate your race or ethnic background. Are you? (A.6.a)

01 Hispanic or Latino

02 Non-Hispanic or Latino [THANK AND TERMINATE]

[DOCUMENT ON GRID]

8. What country were you born in?

[IF UNITED STATES, EXCLUDING TERRITORY OF PUERTO RICO, THANK AND TERMINATE]

[RECRUIT A MIX OF SPANISH-SPEAKING COUNTRIES (LATIN AMERICA, MEXICO, GUATEMALA, ETC) AND CARRIBBEAN COUNTRIES/TERRITORIES (CUBA, PUERTO RICO, ETC)]

9. Number of children (under the age of 18) living in your household? (A.14.a)

01 None

02 1-2 children

03 3-4 children

04 5 or more children

[DOCUMENT ON GRID]

[NOT A SCREENING CRITERION]

10. ASSESS AND VERIFY ABILITY TO SPEAK AND UNDERSTAND SPANISH

Those are all of my questions. You do qualify for our discussion group and we would like to invite you to join us on _______ at ______ PM. The discussion will last about 90 minutes; it will be recorded (audio only) to be sure we get all the information. In appreciation for your time, you will be given $40 at the time of the discussion.

Are you willing to participate?

01 yes

02 no

Prior to the start of the group discussion, you will receive an information sheet with such information as sponsorship of the study and contacts for more information. If after we hang up, you have a question about this group discussion or decide you can’t participate, please contact me at ________________.

Name_________________________________________________________________

Address________________________________________________________________

City/State/Zip___________________________________________________________

Day Number_________________________Night Number_____________________

Spanish Translation of Screening Instrument

Reclutar

• 3 grupos

  • 3:30 – 5:00 pm hora local Grupo

  • 6:00 – 7:30 Grupo

  • 8:00 – 9:30 Grupo

• Reclutar 8 por grupo

• Los números entre paréntesis en cada pregunta corresponden a los números de las preguntas en “Sistema de Pruebas de Mensajes de Salud: Banco de Preguntas” –

  • Los reclutadores no necesitan prestar atención a estos números.

Buenas noches. Mi nombre es __________________ y estoy llamando de _______________, una firma de estudios de mercado. El día de hoy estamos hablando con la gente como parte de un estudio para los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. No estamos vendiendo nada. Tenemos algunas breves preguntas que tomarán sólo dos– tres minutos de su tiempo, y si usted califica y está interesado, le invitaremos a formar parte de un grupo de discusión con otras personas de su área, el cual se llevará a cabo en una fecha posterior.

1. ¿Ha participado usted en un grupo de discusión, una entrevista por interceptación, una encuesta telefónica o en línea en la cual se le preguntó su opinión sobre un producto, un servicio o un anuncio publicitario en los últimos seis meses? (B.2b.)

• Sí [AGRADECER Y FINALIZAR]

• No

2. Usted o algún miembro de su hogar o familiar directo trabaja (B.1b.):

• En una empresa de estudios de mercado

• En una agencia de publicidad o firma de relaciones públicas

• En medios de comunicación (TV, radio, periódicos, revistas)

• Como profesional de la salud (doctor, enfermera, farmacéutico, nutricionista, etc.)

[SI RESPONDE QUE SÍ A CUALQUIERA DE ESTAS, AGRADECER Y FINALIZAR]

3. ¿Cuál es su cargo actual? ¿Qué palabras usaría para describir su profesión actual? (A.11a)

_____________________________________________________________________

[SI ES UNO DE LOS SIGUIENTES, AGRADECER Y FINALIZAR

• Empleado del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU.

• Empleado del departamento de salud local o estatal

• Empleado del Departamento de Seguridad Nacional

• Empleado de la agencia local o estatal para el manejo de emergencias

• Empleado en una planta de energía nuclear, Oficial de Seguridad de Radiación, físico de la salud u otra ocupación relacionada con la radiación]

4. ¿A cuál de las siguientes categorías de edad pertenece usted? (A.2a)

• Menos de 18 años de edad [AGRADECER Y FINALIZAR]

• 18-24 años de edad

• 25-34 años de edad

• 35-44 años de edad

• 45-54 años de edad

• 55-64 años de edad

• 65-74 años de edad

• 75 años o más.

[DOCUMENTAR EN CUADRÍCULA]

[RECLUTAR UNA MEZCLA DENTRO DE CADA GRUPO]

[RECLUTAR PARA QUE LOS GRUPOS REUNIDOS REFLEJEN A LA COMUNIDAD]

5. ¿Cuál es el nivel más alto de estudios que ha completado? (A.4a)

• Escuela primaria [AGRADECER Y FINALIZAR]

• Escuela secundaria sin completar/algún grado de secundaria [AGRADECER Y FINALIZAR]

• Graduado de la escuela secundaria o el equivalente (GED)

• Algunos estudios universitarios o técnicos

• Obtuvo un título universitario de cuatro años

• Algunos estudios de posgrado [AGRADECER Y FINALIZAR]

• Recibió un título de estudios avanzados [AGRADECER Y FINALIZAR]

• Otros: _____________________

6. Sexo: (1a.)

• Hombre

• Mujer

[DOCUMENTAR EN CUADRÍCULA]

[RECLUTAR UNA MEZCLA DE 50/50 APROXIMADAMENTE]

7. Por favor indique su raza o grupo étnico. ¿Es usted? (A.6a)

Grupo étnico:

1. Hispano o latino

2. Ni hispano ni latino [AGRADECER Y FINALIZAR]

8. ¿En qué país nació? [RECLUTAR UNA MEZCLA]

9. Número de niños (menores de 18 años) que viven en el hogar: (A.14a)

• Ninguno

• 1-2 niños

• 3-4 niños

• 5 o más niños

[DOCUMENTAR EN CUADRÍCULA]

[NO ES UN CRITERIO DE SELECCIÓN]

10. EVALUAR Y VERIFICAR LA HABILIDAD PARA HABLAR Y COMPRENDER EL ESPAÑOL

Esas son todas mis preguntas. Usted sí califica para nuestro grupo de discusión y nos gustaría invitarlo a acompañarnos el _______ a las ______ PM. La discusión durará 90 minutos aproximadamente; será grabada (audio solamente) para asegurarnos de obtener toda la información. En agradecimiento por su tiempo, se le pagará $40 a la hora de la discusión.

¿Está dispuesto a participar?

01 sí

02 no

Antes del inicio de la discusión en grupo, usted recibirá una hoja de información con datos como el patrocinio del estudio y contactos para más información. Si después de que colguemos usted tiene una pregunta sobre esta discusión en grupo o decide que no puede participar, favor de contactarme en ________________.

Nombre_________________________________________________________________

Domicilio________________________________________________________________

Ciudad/Estado/Código postal_______________________________________________

Número durante el día___________________Número durante la noche______________