Informed Consent - Spanish

Attachment H-2

Informed Consent Form (Spanish)

Formulario Aprobado

OMB No. 0920-xxxx

Exp. Date xx/xx/20xx

Autorización para participar en un estudio de investigación Evaluación de las intervenciones para el trabajo con equipaje en aviones de carga
	¿Quién está realizando el estudio?	Este estudio está a cargo del Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH). NIOSH forma parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), una agencia gubernamental del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Compilamos esta información para obtener datos sobre los diversos tipos de riesgos laborales que pueden afectar la salud de los trabajadores estadounidenses.
	¿Cuál es el objetivo?	Deseamos entender cómo las exigencias físicas de trabajar con el equipaje en la zona de carga y descarga de aviones afectan su cuerpo y aumentan el riesgo de trastornos musculoesqueléticos ya sea con intervenciones (sistemas que ayudan a levantar) o sin ellas.
	¿Qué tendré que hacer?	Usted fue seleccionado para el estudio porque trabaja en el área de carga y descarga de equipaje de los aviones. Le pediremos que participe en cuestionarios anuales y mensuales para evaluar su salud musculoesquelética y los factores asociados de riesgo como empujar, jalar y levantar equipaje manualmente. También estaremos reuniendo documentos de la empresa (costo de compensación de los trabajadores, expedientes médicos relacionados con trastornos musculoesqueléticos, retención de personal, y registros de OSHA) para ayudar en esta evaluación. Se firmará un acuerdo formal con su empresa para que pueda proporcionar la información a NIOSH. Además, grabaremos y sacaremos fotos de sus labores para poder reunir información sobre las demandas físicas de su trabajo. El objetivo de este video y de estas fotos es ayudarnos a obtener la información para todos los diferentes tipos de trabajo del estudio y determinar luego las posturas y los movimientos que son necesarios para poder realizar estos trabajos. Mantendremos los videos y las fotos de usted en forma sequra dentro de una red cibernética segura y protegida con contraseña en un sitio federal resguardado por funcionarios de seguridad las 24 horas del día. Aunque no acepte ser grabado para esta evaluación laboral, puede participar respondiendo cuestionarios del estudio. Al marcar la casilla siguiente, usted elegirá no ser grabado como parte de este proyecto de investigación. □ No quiero ser grabado ni fotografiado para esta investigación.
La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 5 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre la estimación del tiempo de recolección de información o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo, a CDC, Project Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-XXXX). No envíe el formulario lleno a esta dirección.
	¿Cuándo, dónde y por cuánto tiempo me necesitarán?	Es posible que le pidan que llene un cuestionario una vez al año y otro cuestionario corto una vez al mes por dos años. El cuestionario anual dura unos 30 minutos y el mensual unos 10 minutos. Volveremos a su empresa cada año para realizar las visitas de seguimiento y volver a evaluar las demandas físicas de su trabajo.
	¿Existe algún tipo de riesgo?	Usted puede ser seleccionado para utilizar un sistema de banda continua para transportar equipaje en compartimentos de aviones de carga o un sistema de elevación por vacío durante el periodo del estudio. Estos sistemas le facilitan la tarea de transportar equipaje. Existe un riesgo pequeño para usted al usar los sistemas para ayudarlo a levantar el equipaje (como el ser golpeado por el equipaje que se cae de los aparatos). Los procedimientos de emergencia establecidos para atender las lesiones provocadas por el uso de los sistemas forman parte de la política de seguridad de su empresa. Se le explicarán estos procedimientos durante la capacitación para el uso de estos aparatos. Entre los riesgos que no están relacionados con el aspecto físico, se encuentra la pérdida de la sequridad de los datos que obtengamos. Esta pérdida de confidencialidad ocurriría como resultado de una violación a la seguridad del sistema de computadoras. El riesgo es mínimo dado que estaremos usando nuestro sistema de protección de datos.
	¿Es voluntaria mi participación?	La participación en el estudio es voluntaria. Usted puede elegir si participa o no en el estudio. Usted puede decidir si contesta todas las preguntas, solo algunas o ninguna. Puede dejar de participar en cualquier momento y por cualquier razón, sin que haya consecuencias para usted. Su completa participación es importante para nosotros porque el recibir información incompleta de usted puede hacer que los resultados obtenidos no sean útiles para usted ni para sus compañeros de trabajo.
	¿Qué pasa si me lesiono o sufro algún daño?	Es muy poco probable que ocurra una lesión a raíz de este proyecto. Pero si llegara a ocurrir alguna, no se proveerá ningún otro cuidado médico que no sea el tratamiento de emergencia. Si usted resulta lesionado por negligencia de un empleado de NIOSH, es posible que reciba una indemnización de acuerdo con las leyes federales. Si desea interponer una demanda contra el gobierno federal, su contacto es: General Law Division of OGC (Pida que lo conecten con la oficina de demandas o Claims Office): (202) 233-0233. Si resulta lesionado por negligencia de un contratista de NIOSH, debe entablar su reclamo contra el contratista y no contra el gobierno federal. Si llegara a sucederle una lesión o daño como resultado de su participación, también debe comunicarse con: Ming-Lun (Jack) Lu, Ph.D. at (513) 833-8158 NIOSH 4676 Columbia Parkway, C-24 Cincinnati, OH 45226 Mark Toraason, Ph.D., Chairperson, NIOSH IRB National Institute for Occupational Safety and Health 4676 Columbia Parkway, C-11 Cincinnati, OH 45226 (513) 533-8591
	¿Recibiré algún rembolso o pago?	Usted no recibirá ni un pago ni un rembolso por su participación en el estudio. Usted puede llenar los cuestionarios en horas de trabajo como parte de nuestro acuerdo de investigación con su empresa y con los sindicatos laborales.
	¿Existe algún otro beneficio?	Si bien no hay beneficios directos e inmediatos por su participación en el estudio, la información que obtengamos de él puede ayudarnos a mejorar nuestro entendimiento de los trastornos musculoesqueléticos que puedan ser causados por las actividades físicas realizadas en el trabajo. Lo que se aprenda de este estudio, junto con los conocimientos obtenidos en otros estudios, puede beneficiarlos a usted y a otros trabajadores al permitir un mejor entendimiento del nivel de las demandas físicas asociadas al manejo de equipaje considerado seguro para los trabajadores.
	¿Mi información se mantendrá en forma confidencial?	La información que estamos obteniendo se conserva y se obtiene mediante datos de identificación personal como su nombre y su identificación del lugar de trabajo. La información que lo identifique en forma individual se mantendrá en forma sequral y almacenará en un sistema de grabación computarizado de NIOSH protegido con contraseña. El lugar en el cual se guardan los datos está protegido por funcionarios de seguridad las 24 horas del día. NIOSH está autorizado para recolectar su información personal y la protegerá hasta donde se lo permita la ley. Bajo ciertas circunstancias establecidas por la Ley de Privacidad, es posible que su información se comparta con colaboradores o contratistas, departamentos de salud o registros de enfermedades, el Departamento de Justicia o del Trabajo, o con oficinas del Congreso.
	¿Yo o alguna otra persona recibiremos los resultados del estudio?	Puede recibir los resultados individuales, un resumen de los resultados o el informe final si los solicita. Los resultados del estudio se publicarán en forma colectiva sin revelar su información personal. Esto quiere decir que su información personal permanecerá anónima para el público.
	¿Con quién puedo hablar si tengo más preguntas?	Para preguntas sobre el estudio de investigación, comuníquese con el investigador principal, el doctor Ming-Lun (Jack) Lu, Ph.D: mlu@cdc.gov o 513-833-8158. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, su privacidad o un daño que sufra, comuníquese con el director de la Oficina de Protección de Personas que Participan en Estudios de Investigación, Mark Toraason: mtoraason@cdc.gov, o 513-533-8591.
	Su firma	Se me explicó el estudio. He recibido respuestas a mis preguntas. Acepto participar en el estudio. ______________________________________________________ Nombre del participante en letra de imprenta ______________________________________________________ Firma del participante Fecha ______________________________________________________ Firma del representante de NIOSH Fecha
	Autorización adicional para video y fotografía no relacionados con la investigación	1. Estoy de acuerdo en que el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) utilice mi imagen fotográfica. Estoy de acuerdo en permitir que mi fotografía sea usada (con mi nombre o sin el mismo, ambos por separado o en conjunción con otras personas u objetos) por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. 2. NIOSH utilizará mi imagen fotográfica (ya sea fotografía convencional o imagen en video) para todos y cualquiera de los siguientes: a. Obtención de los datos de investigación para calcular el riesgo de trastornos musculoesqueléticos. b. Utilización en publicaciones y presentaciones (impresas y en video) por medio de las cuales se describe la metodología y los resultados de la investigación. c. Producción de materiales de capacitación o de materiales en los que se describen los movimientos necesarios para poder trabajar con equipaje. d. Otros propósitos 3. Nadie me pagará nunca por el uso de mi imagen en fotografía o en video. Entiendo que por el uso de mi imagen fotográfica, no recibiré compensación financiera ni pago de ninguna clase del gobierno de los Estados Unidos ni de ninguna agencia del gobierno ni de ninguna persona que haga una copia de la publicación del gobierno ahora ni en ningún momento en el futuro. _______________________________________________ Nombre del participante en letra de imprenta ______________________________________________________ Firma del participante Fecha

Actualizado el 9 de julio de 2013

MLS– 247569

Página 3