The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
is evaluating possible health hazards at Insert Company Name. We
are asking you to wear a sampling device or to let us sample your
clothing or personal protective equipment. If you do, we want to
send you a letter with your results. Results with your name will
not be shared with anyone but you. Your information will be
protected according to Federal regulations.
Use the tab on the side of this card to tell us your name and
mailing address. If your address changes please send an e-mail to
HHERequestHelp@cdc.gov. You can also contact PO’s
Name at Email or Direct Phone # of PO if you have any
questions. Someone will respond within 2 business days. Thank you
for helping.
Public
reporting burden of this collection of information is estimated to
average 5 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing the collection of
information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is
not required to respond to a collection of information unless it
displays a currently valid OMB control number. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing this
burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600
Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA
(0920-0260).
|
Please print your name:
____________________________
___________________________
-
Please initial here __________ if you do not want to give
NIOSH your mailing address. This means you will not automatically
receive your sample results.
If you want your sampling results sent to you, please print your
mailing address below:
-
Street:
|
_____________________________________________________
|
City:
|
_____________________________________________________
|
State:
|
_____________________
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Zip:
|
_______________________
|
-
For Use By NIOSH Project Officer
Sample number(s):
____________________________________________
HHE: xxxx-xxxx Sequence #: xxxxx Participant ID #: _______
|
Form Approved, OMB No.
0920-0260, Exp. XX/XX/YYYY
|
The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
is evaluating health hazards at Insert Company Name.
We are asking you to wear a sampling device or to let us sample
your clothing or personal protective equipment. If you do, we want
to send you a letter with your results. Results with your name
will not be shared with anyone but you. Your information will be
protected according to Federal regulations.
Use the tab on the side of this card to tell us your name and
mailing address. If your address changes please send an e-mail to
HHERequestHelp@cdc.gov. You can also contact PO’s Name
at Email or Direct Phone # of PO
if you have any questions. Someone will respond within 2 business
days. Thank you for helping.
Public reporting burden of
this collection of information is estimated to average 5 minutes
per response, including the time for reviewing instructions,
searching existing data sources, gathering and maintaining the
data needed, and completing the collection of information. An
agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to
respond to a collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number. Send comments regarding this
burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden to
CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road
NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).
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Please print your name:
____________________________
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Please initial here __________ if you do not want to give
NIOSH your mailing address. This means you will not automatically
receive your sample results.
If you want your sampling results sent to you, please print your
mailing address below:
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Street:
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City:
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_____________________________________________________
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State:
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Zip:
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For Use By NIOSH Project Officer
Sample number(s):
____________________________________________
HHE:
xxxx-xxxx Sequence #:
xxxxx Participant ID
#: _______
|
Form Approved, OMB No.
0920-0260, Exp. XX/XX/YYYY
|
El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional
(NIOSH) está investigando posibles peligros para la salud
en Insert Company Name.
Le estamos pidiendo que use un dispositivo para recolectar
muestras, o que nos permita tomar muestras de su ropa o equipo de
protección personal. Si acepta, queremos enviarle una carta
con los resultados. Los resultados que tengan su nombre no serán
compartidos con nadie más que no sea usted. Su información
será protegida según las leyes federales.
Utilice la sección correspondiente en esta tarjeta para
darnos su nombre y dirección postal. Si cambia de
dirección, por favor envíe un mensaje electrónico
a HHERequestHelp@cdc.gov. También puede comunicarse
con PO’s Name al Email
o Direct Phone # of PO si
tiene alguna pregunta. Alguien le responderá dentro de 2
días hábiles. Gracias por su colaboración.
Se
calcula que la carga pública reportada para recopilar esta
información es un promedio de 5 minutos por respuesta, e
incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar
las fuentes de información existentes, recopilar y mantener
los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de
recolección de la información. Ninguna agencia puede
realizar ni patrocinar recopilación de información,
y no se le pedirá a ninguna persona que responda las
preguntas en los formularios de solicitud de información, a
menos que estos tengan un número de control OMB válido
y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo
del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección
de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo
necesario a la dirección CDC/ATSDR Information Collection
Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-0260).
|
Por favor, escriba su
nombre en letra de imprenta:
____________________________
___________________________
-
Por favor, ponga sus
iniciales aquí __________
si no
desea darle a NIOSH su dirección postal. Esto significa que
no recibirá de manera automática los resultados de
sus muestras.
Si desea que se los envíen,
por favor escriba su dirección postal a continuación:
-
Número y calle:
|
_____________________________________________
|
Ciudad:
|
____________________________________________________
|
Estado:
|
__________________
|
Código postal:
|
_________________
|
-
For Use By NIOSH Project Officer
Sample number(s):
____________________________________________
HHE:
xxxx-xxxx Sequence #:
xxxxx Participant ID
#: _______
|
Form Approved, OMB No.
0920-0260, Exp. XX/XX/YYYY
|
El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional
(NIOSH) está investigando posibles peligros para la salud
en Insert Company Name.
Le estamos pidiendo que use un dispositivo para recolectar
muestras, o que nos permita tomar muestras de su ropa o equipo de
protección personal. Si acepta, queremos enviarle una carta
con los resultados. Los resultados que tengan su nombre no serán
compartidos con nadie más que no sea usted. Su información
será protegida según las leyes federales.
Utilice la sección correspondiente en esta tarjeta para
darnos su nombre y dirección postal. Si cambia de
dirección, por favor envíe un mensaje electrónico
a HHERequestHelp@cdc.gov. También puede comunicarse
con PO’s Name al Email
o Direct Phone # of PO si
tiene alguna pregunta. Alguien le responderá dentro de 2
días hábiles. Gracias por su colaboración.
Se
calcula que la carga pública reportada para recopilar esta
información es un promedio de 5 minutos por respuesta, e
incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar
las fuentes de información existentes, recopilar y mantener
los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de
recolección de la información. Ninguna agencia puede
realizar ni patrocinar recopilación de información,
y no se le pedirá a ninguna persona que responda las
preguntas en los formularios de solicitud de información, a
menos que estos tengan un número de control OMB válido
y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo
del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección
de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo
necesario a la dirección CDC/ATSDR Information Collection
Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia
30333; ATTN: PRA (0920-0260).
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Por favor, escriba su
nombre en letra de imprenta:
____________________________
___________________________
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Por favor, ponga sus
iniciales aquí __________
si no
desea darle a NIOSH su dirección postal. Esto significa que
no recibirá de manera automática los resultados de
sus muestras.
Si desea que se los envíen,
por favor escriba su dirección postal a continuación:
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Número y calle:
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Ciudad:
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Estado:
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Código postal:
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For Use By NIOSH Project Officer
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____________________________________________
HHE:
xxxx-xxxx Sequence #:
xxxxx Participant ID
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Form Approved, OMB No.
0920-0260, Exp. XX/XX/YYYY
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