Baseline - home characteristics - Spanish

Green Housing Study Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Appendix D1 Home Characteristics Survey Mother/ primary caregiver ID# ______________

Household ID# _____________

Estudio de la Vivienda Ecológica

Cuestionario Inicial (Características de la Casa)

El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 15 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario, o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Antes de administrar este cuestionario, identifique un evento memorable que haya ocurrido hace unos 6 meses, para que el/la participante lo use como punto de referencia para las preguntas que tienen que ver con el tiempo transcurrido entre esta visita y la visita previa. Para este estudio no es necesario que anote este evento, solamente se usa para administrar este cuestionario.

1. FECHA DE LA ENTREVISTA _____ /_____ /_____ (mm/dd/aaaa)

2. INICIALES DEL ENTREVISTADOR (máx. 3) _____ _____ _____

3. Descripción del edificio o casa (marque una con un círculo)

1. Casa de una familia despegada de otra/s casa/s

2. Casa de una familia pegada a otra/s casa/s

3. Una casa con dos apartamentos (casa de dos familias)

4. Un edificio con tres o más de tres apartamentos

5. Otro (especifique) ______________________________________

4. Número total de pisos (no incluir el sótano) ___________

4.1. ¿Hay un sótano en esta casa/edificio? SÍ NO NS

4.2. ¿En qué piso está la habitación de la madre/cuidador/a principal?

____________

(si está en el sótano, anote -1)

4.3. ¿En qué piso está la habitación de [nombre del niño/a asmático/a de 7-12 años]?

____________

(si está en el sótano, anote -1)

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Las preguntas anteriores serán completadas por el/la entrevistador/a

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5. ¿En total, cuántas personas viven en su casa? ______

Por favor especifique cuántas son:

1. Niños menores de 18 años ________

2. Adultos (≥ 18 años) ________

6. ¿Cuándo (en qué año) se mudó usted a esta casa? ___ ___ ___ ___ (aaaa)

Si se mudó en los últimos 12 meses, pregunte:

6.1 ¿En qué mes se mudó? ___ ___ (mm)

7. En el presente, ¿tiene mascotas o animales en la casa? SÍ NO

Si la respuesta es NO, pase a la siguiente pregunta

Si la respuesta es SÍ, especifique el número de cada tipo de mascota (s)

1. Gato ______

2. Perro ______

3. Pájaro ______

4. Otro (ejemplos: pez, reptil, roedor, hámster, etc.)

8. Durante los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia ha visto cucarachas en su casa?

1. Nunca

2. Una vez al mes

3. Una vez por semana

4. Diariamente

9. Durante los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia ha visto ratones en su casa?

1. Nunca

2. Una vez al mes

3. Una vez por semana

4. Diariamente

10. Durante los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia ha visto ratas en su casa?

1. Nunca

2. Una vez al mes

3. Una vez por semana

1. Diariamente

11. Durante los últimos 6 meses, ¿ha utilizado usted o un exterminador algún método de control de plagas (pesticidas, trampas, etc.) para controlar las cucarachas en su casa?

SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen

1. Trampas de pega

2. Trampas de cebo (ejemplo: Combat)

3. Ácido bórico

4. Gel

5. Insecticida con rociador

6. Métodos de exclusión (sellar grietas, hoyos, etc.)

7. Tiza china, Tres Pasitos, o Tempo

8. Otro

12. Durante los últimos 6 meses, ¿ha utilizado usted o un exterminador algún método de control de plagas (pesticidas, trampas, etc.) para controlar los ratones y/o ratas en su casa?

SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen

1. Veneno químico (para que se lo coman los roedores)

2. Trampas de pega

3. Trampas convencionales (de cierre brusco)

4. Exclusión física (ejemplo: tapar los hoyos)

13. Durante los últimos 6 meses, ¿ha utilizado usted o un exterminador algún método de control de plagas (pesticidas, trampas, etc.) para controlar otros insectos (ejemplo: hormigas, polillas, arañas) en su casa?

SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen

1. Trampas de pega

2. Trampas con cebo (ejemplo: Combat)

3. Ácido bórico

4. Gel

5. Insecticida con rociador

6. Métodos de exclusión (sellar grietas, hoyos, etc.)

7. Tiza china, Tres Pasitos, o Tempo

8. Otro

14. ¿Ha limpiado el piso de la cocina con un trapeador mojado en los últimos 3 días? SÍ NO

15. Durante los últimos 6 meses, ¿cuál de estos métodos ha usado para limpiar los pisos de su casa? Marque con un círculo TODAS las que califiquen

1. Barrer con escoba

2. Trapeador seco

3. Trapeador húmedo (no usa mucha agua sobre el piso)

4. Trapeador mojado (vierte agua sobre el piso)

5. Aspiradora

6. Ninguno

16. Durante los últimos 6 meses, ¿ha ocurrido alguna filtración de agua en su casa?

(Humedad en los techos, pisos o paredes a consecuencia de filtraciones, tubos rotos, lluvia o inundaciones, etc.)

(Marque con un círculo las respuestas)

1. Cocina Sí No No Sabe

2. Baño Sí No No Sabe

3. Habitación(es) Sí No No Sabe

4. Sala Sí No No Sabe

5. Sótano Sí No No Sabe N/A

6. Ático Sí No No Sabe N/A

17. Durante los últimos 6 meses, ¿ha percibido olor a moho, u olor a cerrado o a humedad en su casa?

SÍ NO NS

18. Durante los últimos 6 meses, ¿ha visto moho en su casa? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

1. ¿El área mohosa era más grande que una hoja de papel? SÍ NO NS

(muestre una hoja de papel, tamaño 8 ½ x 11pulgadas)

19. Durante el invierno, ¿añade usted humedad al aire en su casa? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, ¿cuál método usa usted? (Marque con un círculo TODAS las que califiquen)

1. Humidificador de vapor frío

2. Humidificador de vapor caliente (vaporizador)

3. Ollas con agua sobre el radiador

4. Hervir agua en la estufa

5. Otro

20. ¿Qué tipo de acondicionador de aire usa usted?

(Marque con un círculo TODAS las que califiquen)

1. Unidad central

2. Unidad de ventana o unidad portátil

3. Enfriador por evaporación de agua

4. N/A

21. ¿Usa usted un deshumidificador? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

21.1 ¿Ha usado usted un deshumidificador en los últimos 6 meses? SÍ NO NS

22. ¿Tiene(n) el baño (los baños) de su casa extractor(es) de aire? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

22.1 En el baño donde usted se baña, ¿funciona el extractor de aire? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

22.1.1 ¿Con qué frecuencia lo utiliza cuando se baña?

1. Nunca

2. A veces

3. Todo el tiempo

23. Durante el invierno, ¿cuál es el modo principal de calentar su casa?

(Marque con un círculo una sola respuesta)

1. Radiadores

2. Calefacción de zócalo (a lo largo de la base de la pared)

3. Aparatos de calefacción eléctricos

4. Ventanillas de aire caliente

5. Abre el horno

6. Aparato de calefacción con combustible de querosén

7. Hoguera/estufa para quemar madera

8. Otro

24. Además de la principal fuente de calefacción, ¿usa usted otra fuente? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen

1. Aparato de calefacción eléctrico

2. Aparato de calefacción con combustible de querosén

3. Otro tipo de aparato de calefacción

4. Abre el horno

5. Hoguera/estufa para quemar madera

6. Otro

25. Durante el invierno, ¿qué tan agradable es la temperatura en su casa?

1. Más o menos la correcta

2. Demasiado caliente

3. Demasiado fría

26. Durante los últimos 6 meses, en promedio, ¿cuántas horas al día ha usado la estufa o el horno para cocinar?

1. Nunca

2. Menos de una hora al día

3. 1-3 horas al día

4. Más de 3 horas al día

27. ¿Qué tipo de estufa tiene usted?

1. Gas

2. Eléctrica

3. N/A

28. ¿Alguna vez las personas que le visitan fuman en su casa? SÍ NO NS

29. Actualmente ¿usted o alguna de las personas en su casa fuma cigarrillos, cigarros, pipas u otros productos de tabaco? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, entonces pregunte

29.1. ¿Las personas que fuman normalmente lo hacen dentro de la casa, fuera de la casa, o tanto dentro como fuera de la casa?

1. Dentro de la casa

2. Fuera de la casa

3. Dentro y fuera de la casa

4. No sabe

29.2 ¿Con qué frecuencia se fuma dentro de su casa?

a. Menos de una vez al día

b. 1-3 veces al día

c. 4-10 veces al día

d. Más de 10 veces al día

e. No se fuma dentro de la casa

f. No sabe

29.3 ¿Con qué frecuencia se fuman cigarros, pipas u otros productos de tabaco dentro de su casa?

a. Menos de una vez al día

b. 1-3 veces al día

c. 4-10 veces al día

d. Más de 10 veces al día

e. No se fuma dentro de la casa

f. No sabe

30. ¿Normalmente hay un filtro o purificador de aire dentro de su casa? SÍ NO NS

Si la respuesta es SÍ, ¿de qué tipo es? (Marque con un círculo TODAS las que califiquen)

1. Ionizer (ejemplo: Ionic Breeze o aparatos similares)

2. Generador de ozono

3. Filtro

4. Otro

31. En los últimos 6 meses, ¿ha cambiado alguna alfombra en su casa (bien sea alfombra de de área o alfombra de pared a pared)? SÍ NO N/A

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen:

1. Añadió una alfombra

2. Retiró una alfombra

(Nota: reemplazar alfombras significa que debe marcar con un círculo las dos opciones)

32. ¿Ha añadido/retirado algún mueble de su casa en los últimos 6 meses? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, marque con un círculo TODAS las que califiquen:

1. Añadió mueble/s tapizado/s

2. Retiró mueble/s tapizado/s

3. Añadió mueble/s de madera (ejemplo: madera o madera aglomerada)

4. Retiró mueble/s de madera (ejemplo; madera o madera aglomerada)

33. ¿Ha añadido o retirado algún colchón en los últimos 6 meses? SÍ NO

Si la respuesta es SÍ, por favor especifique:

1. ¿El colchón de [nombre del niño/a]? SÍ NO N/A

2. ¿El colchón de la madre o cuidador/a principal? SÍ NO N/A

34. ¿Ha pintado usted cualquier habitación de su casa en los últimos 6 meses? SÍ NO

2

NS = No sabe R = Rehusó responder NA = No se aplica