Assent - Spanish

Green Housing Study Child’s ID # ____________

Appendix G - Assent Form

House ID # ____________

FORMULARIO DE ASENTIMIENTO DEL NIÑO/DE LA NIÑA

(Edades 7-12)

Nosotros queremos averiguar qué cosas dentro de las casas de la gente afectan su respiración.

Niños y niñas de todo el país, que tengan asma, pueden participar.

Te estamos pidiendo que participes porque tu mamá/tutor/a nos dijo que el doctor ha dicho que tenías asma, y que durante el último año has tenido algunos problemas para respirar.

Si estás de acuerdo con participar, sucederán las siguientes cosas:

Nosotros veremos si tú puedes participar en todo el estudio. Los niños y niñas que participen deberán estar en el estudio por 1 año. Para participar, debes dormir casi todos los días en esta casa solamente.

E l día de la primera visita, haremos preguntas acerca de tu salud

Mediremos tu altura y tu peso.

V eremos si eres alérgico/a a los gatos, perros, árboles, yerba, insectos y mohos. Para averiguarlo, te sacaremos 2 cucharaditas de sangre del brazo. Esto ocurrirá solamente en la primera visita. Puede que sientas un pequeño dolor donde entra la aguja. También puedes sentirte mareado/a y puede que te salga un pequeño morado.

Te pediremos soplar aire en una máquina que mide si tus pulmones están sanos, y en otra máquina que mide qué tan bien estás respirando. Durante las pruebas respiratorias puedes sentirte un poco mareado/a, pero no durará mucho.

Te pediremos que orines en un vaso. Examinaremos la orina para ver si hay cosas que puedan afectar tu salud.

Nosotros repetiremos todas estas pruebas tres veces al año; excepto por la sangre, que se sacará una sola vez.

Durante el año, le pediremos a tu mamá/tutor/a que frote un palito con algodón en tu nariz y tu garganta cuando comiences a sentir que te va a dar un resfriado o una gripe.

Cuando visitemos tu casa nosotros también haremos lo siguiente:

Recogeremos polvo del aire en distintas habitaciones de tu casa con una máquina especial. También recogeremos polvo de tu cama y de la cocina con una aspiradora. Examinaremos el polvo para ver si contiene sustancias químicas que puedan afectar tu respiración.

¿Por qué deberías participar en este estudio?

Estar en este estudio puede ayudar a tu salud o puede no ayudar. Sin embargo, puede ser que descubramos algo que algún día ayudará a otros niños. Tu mamá/tutor/a recibirá un reporte con los resultados de tu sangre y resultados de cómo estás respirando para compartirlos con tu doctor.

No estás obligado/a a participar en este estudio. Tú decides. Puedes decir que sí ahora y entonces cambiar de opinión más adelante, lo único que tienes que hacer es decirnos. Nadie se molestará si cambias de opinión.

Antes de decir que sí quieres estar en este estudio, contestaremos cualquier pregunta que tengas.

Si quieres estar en este estudio, por favor firma tu nombre y anota la fecha. Te daremos una copia de este formulario para que la guardes.

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Firma tu nombre aquí (Nombre en letra de imprenta) Fecha

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Firma de la persona que obtiene el asentimiento Fecha

2

Readability = 4th Grade level