Time/Activity - children - Spanish

Green Housing Study Form Approved

OMB No. 0920-XXXX

Appendix D10 - Time/ Activity (Child with asthma 7-12yrs)

Child’s ID# ______________

Household ID# _____________

Estudio de la Casa Ecológica

Cuestionario de Tiempo/Actividad

(Niños con asma de 7-12 años)

El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 5 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

Iniciales del Entrevistador _______ Fecha: ___________

1. Momento en que se realiza este cuestionario (Marque una con un círculo):

1. Inicial

2. Inicial parte 2

3. Seguimiento a los 6 meses (post-remediación)

4. Seguimiento a los12 meses (post-remediación)

2. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿dónde estuvo [Nombre del niño/a] durante la mayor parte del día (6am-6pm)?

(Si el tiempo se dividió equitativamente entre dos o más lugares, por favor marque con un círculo todas las que califiquen)

Día 1: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 2: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 3: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 4: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 5: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

3. En los días que estuvimos recolectando muestras de aire dentro de su casa, ¿dónde estuvo [Nombre del niño/a] durante la mayor parte de la noche (6pm-6am)?

(Si el tiempo se dividió equitativamente entre dos o más lugares, por favor marque con un círculo todas las que califiquen)

Día 1: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 2: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 3: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 4: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

Día 5: a. Dentro de esta casa

2. Dentro de un edificio: en la guardería, o en la escuela, u otro lugar

3. En tránsito (bus, carro, tren subterráneo, tren)

4. Al aire libre (en actividades de recreación u otras actividades)

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