Green Housing Study Form Approved
OMB No. 0920-XXXX
Appendix D5 -3- 9-month follow-up (Child 7-12 with asthma)
Child’s ID# ______________
Household ID# _____________
Estudio de la casa Ecológica
Cuestionario de Seguimiento (3 and 9-month)
(Niños de 7-12 con asma)
El tiempo que toma completar este cuestionario se estima en unos 5 minutos, esto incluye el tiempo que toma revisar las instrucciones, investigar las fuentes de la información, recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de la información. Las agencias no pueden realizar o patrocinar la recolección de información, y las personas no están obligadas a proporcionar información, a menos que el formulario tenga un número de control OMB válido, no vencido. Envíe comentarios acerca del tiempo estimado para completar este cuestionario o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo a: CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX)
Iniciales del Entrevistador _______ Fecha: ___________
1. Seguimiento realizado a los… (Marque una con un círculo):
Seguimiento a los 3 meses (post-remediación)
Seguimiento a los 9 meses (post-remediación)
Enfermedad respiratoria
2. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo [Nombre del niño/a] alguna de los siguientes padecimientos?
(Si la respuesta es SÍ, anote el número de episodios)
Número
Influenza (flu) o resfriado Sí No No sabe ______
(Haber tenido al menos 3 de los siguientes por más de 24 horas: fiebre, nariz aguada/tapada, tos, dolor de garganta, Dolores en el cuerpo o cansancio)
(Si responde SÍ, pregunte)
2.1.1 Durante estos episodios de enfermedad ¿empeoró el asma de [Nombre del niño/a]? Sí No No sabe
2.1.2 ¿Recibió [Nombre del niño/a] Tamiflu® o oseltamivir o una medicina inhalada llamada Relenza® o zanamivir para el tratamiento de esta enfermedad?
Sí No No sabe
2.1.3 ¿Le recetaron antibióticos a [Nombre del niño/a]? Sí No No sabe
Número
Neumonía o Pulmonía Sí No No sabe ______
Bronquitis Sí No No sabe ______
Anote la frecuencia marcando con un círculo una de las alternativas
Estornudos, nariz tapada/aguada
(sin tener un catarro) Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes 1 vez/semana Diariamente
Sibilancia o silbido en el pecho Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes 1 vez/semana Diariamente
Tos (sin tener un resfriado) Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes 1 vez/semana Diariamente
Dificultad para respirar Nunca 1 o 2 veces 1 vez/mes 1 vez/semana Diariamente
3. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido [Nombre del niño/a] algún episodio o ataque de asma? Sí No No sabe
Si responde NO, pase a la sección Actualización de la Información de Contacto
Si responde SÍ, ¿cuántas veces?
3.1 ______ Número de veces
3.2 ¿Ocurrió alguno de estos episodios en la últimas 2 semanas? Sí No
4. Durante los últimos 3 meses, ¿fue [Nombre del niño/a] a la sala de emergencias o una consulta médica urgente a causa de un ataque de asma?
Sí No
Si responde NO, pase a la pregunta # 6
Si responde SÍ, ¿fue [Nombre del niño/a] a alguno de los siguientes ligares?
4.1 Sala de emergencias Sí No ____ Número de visitas
4.2 Centro de emergencias Sí No ____ Número de visitas
4.3 Visita urgente al consultorio del doctor Sí No ____ Número de visitas
5. Durante los últimos 3 meses, ¿han hospitalizado a [Nombre del niño/a] (NO incluye las visitas a la sala de emergencias) a causa del asma? Sí No
Si responde SÍ, ¿cuántas veces?
5.1 ____ Máximo de días en el hospital
5.2 ¿Necesitó [Nombre del niño/a] quedarse en la Unidad de Cuidados Intensivos?
Sí No No sabe
6. Durante los últimos 3 meses, ¿perdió [Nombre del niño/a] días de escuela a causa del asma? Sí No
Si responde SÍ, pregunte: ¿Cuántos días de escuela perdió [Nombre del niño/a]?
6.1 _____ Número de días de escuela que perdió [Nombre del niño/a]
[Incluye solamente los días en que la escuela estaba funcionando]
6.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No
Si responde SÍ ¿cuántas veces?
6.2.1_____ Número de días de escuela que perdió [Nombre del niño/a]
[Incluye solamente los días en que la escuela estaba funcionando]
7. Durante los últimos 3 meses, ¿perdió USTED días de trabajo o no pudo realizar sus actividades habituales a causa del asma de [Nombre del niño/a]? Sí No
Si responde SÍ, pregunte
7.1 _____ Número total de días (puede dar un número aproximado)
7.1.1 _____ De estos días, ¿cuántos días de trabajo perdió usted?
7.2 ¿Ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No
Si responde SÍ, pregunte
7.2.1_____ Número de días de trabajo que usted perdió (si se aplica)
7.2.2_____ Número de días que usted no pudo realizar otras actividades
8. En los últimos 3 meses, ¿despertó en la noche [Nombre del niño/a] a causa del asma?
Sí No
Si responde SÍ, pregunte
8.1 ______ Número de noches (puede dar un número aproximado)
8.2 ¿ocurrió esto en las últimas 2 semanas? Sí No
Si responde SÍ, pregunte
8.2.1 ______ Número de noches
Información de Contacto
Números telefónicos: El mismo Nuevo
Casa ( ) ______________ ( ) ( )
Trabajo ( ) ______________ ( ) ( )
Celular ( ) ______________ ( ) ( )
Correo electrónico __________________ ( ) ( )
Contactos Alternativos
Números telefónicos: El mismo Nuevo Relación con el entrevistado
Casa ( ) ______________ ( ) ( ) ______________________
Trabajo ( ) ______________ ( ) ( ) ______________________
Celular ( ) ______________ ( ) ( ) ______________________
Correo electrónico __________________ ( ) ( ) ______________________
Recuérdele al entrevistado/a recoger el hisopado nasal y el hisopado de la garganta y llamar al coordinador del estudio para que recojan las muestras.
También es importante recordarle al entrevistado/a acerca de la importancia de llevar las anotaciones de las enfermedades, los síntomas y otros eventos, como las visitas al doctor, las hospitalizaciones, etc. También pídale que le traiga las anotaciones que haya recogido.
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | 2008 Behavioral Risk Factor Surveillance System Questionnaire (English version) |
Subject | 2008 Behavioral Risk Factor Surveillance System Questionnaire (English version) |
Author | CDC |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-27 |