Take Charge of Your Sexual Health: What you need to know about preventive services: Pre-Testing Hispanic Community

Form Approved

OMB No. 0920-1027

Expiration Date: 08/31/2017

Attachment 1:

SCREENER: SPANISH AND ENGLISH

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SEXUAL HEALTH GUIDE—SCREENER FOR TRANSLATION

Hello, my name is ____________________with _____________, a research firm. . This study is sponsored by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Today, we are talking with people as part of a study on health and sexual health. We are looking to invite Spanish-speaking people from across the San Diego area to participate in small group discussions. The groups will be held on X, 2016 in [city], [state]. It is estimated that participation time is about 110 minutes, which includes 20 minutes to read the guide and a 90 minute group discussion. If you participate, you will receive $75 when the group ends. A few observers may watch the groups, and the discussion groups will be audio taped, although the observers will not know your full name or contact information.

Do you have time now to answer a few questions to see if you qualify to participate?

RECRUITERS NOTE: Advise that participation is voluntary and all information will be kept private. Get verbal consent to participate from each participant

RECRUITERS NOTE: Please use the following language for termination of screening:

“Thank you very much for your time today. We are looking to recruit a mix of people from a variety of backgrounds to help with this study. Right now we have enough people with your background. Again, thank you.”

1. Gender BY OBSERVATION

1. Male

2. Female

2. Are you currently attending school or training for the healthcare or public health field (for example, nurse, health aide)?

   1. Yes (Thank and terminate)

   2. No

3. How old are you?

(Record actual age) ___________________

1. Under 18 (Thank and terminate)

2. 18 to 39

3. 40 or older (Thank and terminate)

4. Are you of Hispanic or Latino origin?

   1. Yes

   2. No (Thank and terminate)

5. What country were you born and/or raised in. Is it: [READ AND WAIT FOR YES/NO]

   1. Mexico

   2. Belize

   3. Costa Rica

   4. El Salvador

   5. Guatemala

   6. Honduras

   7. Nicaragua

   8. Panama

   9. Or someplace else _______________________________________(specify)

SEXUAL HEALTH GUIDE—SPANISH TEST

SCREENER—English Draft Page 0

6. And for how many years have you been in the U.S.?

Enter number of years: __________

_____________________________________________________________________________________________

7. Thinking about the language you speak at home, would you say you speak: [READ]

   1. Spanish all the time

   2. More Spanish than English

   3. Spanish and English equally (Thank and terminate)

   4. More English than Spanish (Thank and terminate)

   5. English all the time (Thank and terminate)

8. What language are you most comfortable reading—Spanish or English?

   1. Spanish

   2. English (Thank and terminate)

   3. No preference (Thank and terminate)

   4. Some other language (Thank and terminate)

9. During the discussion, you will be asked to read, review, and discuss materials in Spanish with other participants in the group. Are you comfortable doing this?

   1. Yes

   2. No/Don’t know (Thank and terminate)

10. When filling out applications, medical forms and such, do you prefer to fill out the Spanish or English form?

    1. Spanish

    2. English (Thank and terminate)

    3. No preference (Thank and terminate)

11. When you watch and listen to television and radio programs, do you watch and listen to: [READ]

    1. Spanish programs only

    2. Spanish programs most of the time

    3. Both Spanish and English programs equally

    4. English programs most of the time (Thank and terminate)

    5. English programs only (Thank and terminate)

12. About how many hours per week would you say you are online using the Internet?

Enter number of hours: __________ OR “Don’t Use the Internet”

SEXUAL HEALTH GUIDE—SPANISH TEST

SCREENER—English Draft Page 0

13. [IF USE THE INTERNET] Are the websites you visit online: [READ]

    1. Mostly Spanish

    2. More Spanish than English

    3. Spanish and English equally

    4. More English than Spanish

    5. Mostly English

14. Which of the following best describes your level of education?

    1. Less than high school

    2. A high school degree or GED

    3. Some college or technical degree

    4. Have bachelor’s degree

    5. Master’s degree or higher

    6. Refuse

15. And finally, what is your marital status? Are you: [READ]

    1. Single

    2. Married

    3. Living with partner

Before we hang up, let me get the correct spelling of your name and a phone number so we can give you a reminder call the day of the research session.

NAME _________________________________________________________________________

MUST GET CELL NUMBER _________________________________________________________

Other Phone ____________________________________________________________________

Thanks again for your time and we'll see you at the group!

GUÍA PARA LA SALUD SEXUAL - EVALUADOR

Hola, me llamo __________________________ y estoy con ______________________, una empresa de investigación. Hoy, estamos hablando con la gente como parte de un estudio sobre la salud, y sobre la salud sexual. Queremos invitar a las personas hispanoparlantes del área de San Diego a participar en pequeñas pláticas en grupo. Las sesiones en grupo se llevarán a cabo el X, 2016 en [ciudad], [estado]. Se estima que la sesión durara aproximadamente 110 minutos, los cuales incluyen 20 minutos para leer la guía y 90 minutos de discusión grupal.  Si decide participar, usted recibirá $75 al terminar la sesión. Algunos observadores pueden estar observando a los grupos, y se grabará el audio de las sesiones, pero los observadores no sabrán su nombre completo ni su información de contacto.

¿Tiene tiempo ahora para responder algunas preguntas y ver si califica para participar?

NOTA PARA EL RECLUTADOR: Mencione que la participación es voluntaria y toda información es privado. Obtenga consentimiento verbal de cada participante

NOTA PARA EL RECLUTADOR: Por favor utilice las siguientes frases para terminar una evaluación: "Muchas gracias por su tiempo el día de hoy. Queremos reunir a un grupo de personas con diversos antecedentes para que nos ayuden con este estudio. Por el momento, ya tenemos a suficientes personas con antecedentes como los suyos. Nuevamente gracias por su interés".

1. Género POR OBSERVACIÓN

3. Masculino

4. Femenino

2. ¿Usted actualmente asiste a clases o recibe capacitación para el campo de la salud pública o asistencial (por ejemplo, enfermera, asistente de salud)?

   1. Sí (Agradezca y termine la evaluación)

   2. No

3. ¿Qué edad tiene?

(Registre la edad) ___________________

1. Menos de 18 (Agradezca y termine la evaluación)

2. 18 a 39

3. 40 o más (Agradezca y termine la evaluación)

4. ¿Usted es de origen hispano o latino?

   1. Sí

   2. No (Agradezca y termine la evaluación)

5. ¿En qué país nació y/o creció? ¿Es: [LEA Y ESPERE A QUE RESPONDAN SÍ O NO]

   1. México

   2. Belice

   3. Costa Rica

   4. El Salvador

   5. Guatemala

   6. Honduras

   7. Nicaragua

   8. Panamá

   9. Otro lugar _______________________________________(especifique)

GUÍA PARA LA SALUD SEXUAL - PRUEBA EN ESPAÑOL

EVALUADOR—Borrador

6. ¿Cuántos años tiene viviendo en Estados Unidos?

Indique el número de años: __________

_____________________________________________________________________________________________

7. Al pensar sobre el idioma que usted habla en casa, usted diría que habla: [LEA]

   1. Español todo el tiempo

   2. Más español que inglés

   3. Español e inglés por igual (Agradezca y termine la evaluación)

   4. Más inglés que español (Agradezca y termine la evaluación)

   5. Inglés todo el tiempo (Agradezca y termine la evaluación)

8. ¿Con qué idioma usted se siente más cómodo leyendo—español o inglés?

   1. Español

   2. Inglés (Agradezca y termine la evaluación)

   3. Sin preferencia (Agradezca y termine la evaluación)

   4. Algún otro idioma (Agradezca y termine la evaluación)

9. Durante la plática, se le pedirá que lea, revise y comente materiales en español con otros participantes del grupo. ¿Usted se siente cómodo haciendo esto?

   1. Sí

   2. No/No sé (Agradezca y termine la evaluación)

10. Al llenar solicitudes, formularios médicos y documentos por el estilo, ¿usted prefiere llenar el formulario en inglés o en español?

    1. Español

    2. Inglés (Agradezca y termine la evaluación)

    3. Sin preferencia (Agradezca y termine la evaluación)

11. Cuando usted ve y escucha programas de TV y de radio, ¿cuáles ve y escucha?: [LEA]

    1. Únicamente programas en español

    2. Programas en español la mayoría del tiempo

    3. Programas en inglés y en español por igual

    4. Programas en inglés la mayoría del tiempo (Agradezca y termine la evaluación)

    5. Únicamente programas en inglés (Agradezca y termine la evaluación)

12. ¿Más o menos cuántas horas a la semana usted diría que utiliza el internet?

Indique el número de horas: __________ O “No uso internet”

GUÍA PARA LA SALUD SEXUAL - PRUEBA EN ESPAÑOL

EVALUADOR—Borrador Página 0

13. [SI USA INTERNET] Los sitios web que usted visita en línea: [LEA]

    1. En su mayoría están en español

    2. Más español que inglés

    3. Español e inglés por igual

    4. Más inglés que español

    5. En su mayoría están en inglés

14. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su nivel educativo?

    1. Menos de bachillerato

    2. Certificado de bachillerato o diploma equivalente

    3. Certificado técnico o de estudios en universidad

    4. Tiene título universitario

    5. Tiene título de maestría o más alto

    6. No desea indicar

15. Y por último, ¿cuál es su estado civil? Usted es: [LEA]

    1. Soltero

    2. Casado

    3. Vive con su pareja

Antes de colgar, permítame deletrear su nombre y corroborar su número telefónico para que podamos llamarle y recordarle el día de la sesión.

NOMBRE _________________________________________________________________________

DEBE OBTENER NÚMERO CELULAR _________________________________________________________

Otro teléfono ____________________________________________________________________

De nuevo le agradezco su tiempo y ¡nos vemos en la sesión de grupo!