Model Employer CHIP Notice (State, Local, Tribal Governmental Burden)

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa

de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro inividual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de enero de 2014. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad -

ALABAMA – Medicaid	COLORADO – Medicaid
Sitio web: http://www.medicaid.alabama.gov Teléfono: 1-855-692-5447	Sitio web de Medicaid: http://www.colorado.gov/ Teléfono de Medicaid (en estado): 1-800-866-3513 Medicaid Phone (fuera de estado): 1-800-221-3943
ALASKA – Medicaid	FLORIDA – Medicaid
Sitio web: http://health.hss.state.ak.us/dpa/programs/medicaid/ Teléfono (Fuera de Anchorage): 1-888-318-8890 Teléfono (Anchorage): 907-269-6529	Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/ Teléfono: 1-877-357-3268
ARIZONA – CHIP	GEORGIA – Medicaid
Sitio web: http://www.azahcccs.gov/applicants Teléfono (Fuera de Condado Maricopa): 1-877-764-5437 Teléfono (en Condado Maricopa): 602-417-5437	Sitio web: http://dch.georgia.gov/ Haga clic en “Programs,” luego en “Medicaid,” luego en “Health Insurance Premium Payment (HIPP)” Teléfono: 1-800-869-1150

IDAHO – Medicaid	MONTANA – Medicaid
Sitio web de Medicaid: http://healthandwelfare.idaho.gov/Medical/Medicaid/PremiumAssistance/tabid/1510/Default.aspx Teléfono de Medicaid: 1-800-926-2588	Sitio web: http://medicaidprovider.hhs.mt.gov/clientpages/clientindex.shtml Teléfono: 1-800-694-3084
INDIANA – Medicaid	NEBRASKA – Medicaid
Sitio web: http://www.in.gov/fssa Teléfono: 1-800-889-9949	Sitio web: www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono: 1-800-383-4278
IOWA – Medicaid	NEVADA – Medicaid
Sitio web: www.dhs.state.ia.us/hipp/ Teléfono: 1-888-346-9562	Sitio web de Medicaid: http://dwss.nv.gov/ Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900
KANSAS – Medicaid
Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/ Teléfono: 1-800-792-4884
KENTUCKY – Medicaid	NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid
Sitio web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm Teléfono: 1-800-635-2570	Sitio web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/ hippapp.pdf Teléfono: 603-271-5218
LOUISIANA – Medicaid	NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://www.lahipp.dhh.louisiana.gov Teléfono: 1-888-695-2447	Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/ humanservices/dmahs/clients/medicaid/ Teléfono de Medicaid: 609-631-2392 Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710
MAINE – Medicaid
Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/ public-assistance/index.html Teléfono: 1-800-977-6740 TTY: 1-800-977-6741
MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP	NUEVA YORK – Medicaid
Sitio web: http://www.mass.gov/MassHealth Teléfono: 1-800-462-1120	Sitio web: http://www.nyhealth.gov/health_care/ medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831
MINNESOTA – Medicaid	CAROLINA DEL NORTE – Medicaid
Sitio web: http://www.dhs.state.mn.us/ Haga clic en "Health Care” y luego en “Medical Assistance” Teléfono: 1-800-657-3629	Sitio web: http://www.ncdhhs.gov/dma Teléfono: 919-855-4100

MISSOURI – Medicaid	DAKOTA DEL NORTE – Medicaid
Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm Teléfono: 573-751-2005	Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/ Teléfono: 1-800-755-2604
OKLAHOMA – Medicaid y CHIP	UTAH – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://www.insureoklahoma.org Teléfono: 1-888-365-3742	Sitio web: http://health.utah.gov/upp Teléfono: 1-866-435-7414
OREGON – Medicaid	VERMONT– Medicaid
Sitio web: http://www.oregonhealthykids.gov http://www.hijossaludablesoregon.gov Teléfono: 1-800-699-9075	Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/ Teléfono: 1-800-250-8427
PENSILVANIA – Medicaid	VIRGINIA – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://www.dpw.state.pa.us/hipp Teléfono: 1-800-692-7462	Sitio web de Medicaid: http://www.dmas.virginia.gov/rcp-HIPP.htm Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924 Sitio web de CHIP: http://www.famis.org/ Teléfono de CHIP: 1-866-873-2647
RHODE ISLAND – Medicaid	WASHINGTON – Medicaid
Sitio web: www.ohhs.ri.gov Teléfono: 401-462-5300	Sitio web: http://www.hca.wa.gov/medicaid/premiumpymt/pages/ index.aspx Teléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473
CAROLINA DEL SUR – Medicaid	WEST VIRGINIA – Medicaid
Sitio web: http://www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820	Sitio web: www.dhhr.wv.gov/bms/ Teléfono: 1-877-598-5820, HMS Third Party Liability
DAKOTA DEL SUR- Medicaid	WISCONSIN – Medicaid
Sitio web: http://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059	Sitio web: http://www.badgercareplus.org/pubs/p-10095.htm Teléfono: 1-800-362-3002
TEXAS – Medicaid	WYOMING – Medicaid
Sitio web: https://www.gethipptexas.com/ Teléfono: 1-800-440-0493	Sitio web: http://health.wyo.gov/healthcarefin/equalitycare Teléfono: 307-777-7531

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2014, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU.

Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados

www.dol.gov/ebsa

1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid

www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Número de Control de OMB 1210-0137 (vence al 31 de octubre de 2016)