PCS-Pregnancy Complications Hx - Span

OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

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the completed form to this address.

HCHS/SOL Visit 2- Pregnancy Complications History
FORM CODE: PCS
VERSION: 1, 1/10/2014

ID NUMBER:

Contact
Occasion

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

/

Completion Date:

/

0b.

Staff ID:

Instructions: Enter the answer given by the participant for each response. Complete one form for each pregnancy of 6
or more months in duration. Use the CDART Notelog window to code 'Don’t know/refused, Missing, etc.' for those
questions that do not list these as an option.

A. PREGNANCY HISTORY QUESTIONS
A continuación, nos gustaría hacerle preguntas más detalladas sobre los embarazos de más de seis meses de
duración que haya tenido después de la visita 1 del estudio SOL el [DATE]
BEGIN WITH THE FIRST PREGNANCY SINCE VISIT 1 on [DATE]
1. Díganos, desde su primer hasta su último embarazo que haya durado por lo menos seis meses o más.
a. Embarazo número
b. Año en el cual terminó el embarazo
c. ¿Tuvo hipertensión o presión arterial alta? (Le dijeron que su presión había aumentado)
No

0

Sí

1

Unsure 9
c1. ¿Tuvo hipertensión o presión arterial alta antes de este embarazo?
No

0

Sí

1

Unsure 9
d. ¿Tuvo preeclampsia o toxemia? (¿Le dijeron que su presión arterial había aumentado y que había
proteína en su orina? ¿Le dijeron que había proteína en su orina?)
No 0
Sí

1

e. ¿Tuvo eclampsia? (convulsiones o ataques)
No 0
Sí

1

f. ¿Tuvo diabetes? (¿Le dijeron que su nivel de azúcar era demasiado alto?)
No 0
Sí

1

PCS-Pregnancy Complications Hx_1-10-2014.docx

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FORM CODE: PCS
VERSION: 1, 1/10/2014

ID NUMBER:

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Occasion

0

2

SEQ #

f1. ¿Tomó medicamentos para controlar su nivel de azúcar durante este embarazo?
No

0

Sí, sólo pastillas

1

Sí, sólo insulina

2

Sí, pastillas e insulina 3
Unsure/don’t know

9

f2. ¿Tuvo diabetes antes de este embarazo?
No

0

Sí

1

Unsure 9
g. ¿Fumó durante los tres meses antes de este embarazo o antes de enterarse que estaba
embarazada?
No

0

A veces

1

Todos los días

2

h. ¿Fumó durante los últimos 3 meses de este embarazo?
No

0

A veces

1

Todos los días

2

/

2. ¿Cuál fue la fecha de nacimiento?
MM

/
/ DD

/

YYYY

3. ¿Cuántos meses o semanas de embarazo llevaba cuando (nació el bébé/ los bebés/terminó el
embarazo)?
1

Go to Question 4

Semanas 2

Go to Question 4

Meses
número

DE

a. Si se desconoce la duración del embarazo, pregunte: Un parto prematuro ocurre a las 36 semanas o
menos de embarazo. ¿Según sabe, tuvo un parto prematuro?
No

0

Sí

1

Unsure 9
4. ¿Cómo fue el parto? (marque una)?
Vía vaginal

1

Cesárea

2

El bebé nació muerto 3
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5. ¿Dónde dio a luz (marque una)?
En un hospital

1

En un centro de maternidad

2

En su casa u otro lugar

3

Go to Question 6

If this birth happened in a hospital or birthing center, ask:
a. ¿Cómo se llama el lugar donde dio a luz?
b. ¿Cuál es la dirección?

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Contact
Occasion

FORM CODE: PCS
VERSION: 1, 1/10/2014

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

c. Sólo para tenerlo claro, ¿qué nombre utilizó en los registros médicos?
5c1. Primer nombre:
5c2. Segundo nombre:
5c3. Apellido paterno:
5c4. Apellido materno:
6. ¿Cuánto subió de peso durante este embarazo?
lbs

1

kgs 2
7. ¿Cuántos bebés tuvo en este embarazo?
Bebés  For each baby born in this birth, complete row of table 8

#

8.
9.
10.
11.

Table 8
Baby Sex (a)

Weight in pounds and ounces or grams (b)

If uncertain (c)
Menos de 5 ½ libras (2500g)?

1

M
F

lbs

oz OR

g

Entre 5 ½ y 9 libras?
Más de 9 libras (4000g)?
Less than 5 ½ lbs (2500g)?

2

M
F

lbs

oz OR

g

Between 5 ½ and 9 lbs?
More than 9 lbs (4000g)?
Less than 5 ½ lbs (2500g)?

3

M
F

lbs

oz OR

g

Between 5 ½ and 9 lbs?
More than 9 lbs (4000g)?
Less than 5 ½ lbs (2500g)?

4

M
F

lbs

oz OR

PCS-Pregnancy Complications Hx_1-10-2014.docx

g

Between 5 ½ and 9 lbs?
More than 9 lbs (4000g)?

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FORM CODE: PCS
VERSION: 1, 1/10/2014

ID NUMBER:

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Occasion

0

2

SEQ #

12. SI EL BEBÉ NACIÓ VIVO, ¿Qué edad tenía este bebé/estos bebés cuando dejó de dar el pecho o
sacarse la leche? [Enter 00 if never breastfed]
Semanas (if younger than 4 weeks)

O

MESES
Todavía estoy dando el pecho

Go To Question

13. Si ya dejó de amamantar, pregunte: ¿Dio el pecho todo el tiempo que planeaba hacerlo?
No 0
Sí

1

14. Si amamantó, pregunte: ¿Qué edad tenía este bebé/estos bebés cuando les dio fórmula o comida
sólida por primera vez?
DÍAS (if younger than 2 weeks)

O

SEMANAS
No le han dado fórmula o comida sólida a este bebé

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