RMS-Repro and Medical History-Span

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OMB#: 0925-0584
Exp. xx/xx/xxxx

HCHS/SOL Visit 2- Reproductive and Medical History
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Occasion

FORM CODE: RMS
VERSION: 1, 12/18/2013

ID NUMBER:

0

2

SEQ #

ADMINISTRATIVE INFORMATION
0a.

Completion Date:

/

/

0b.

Staff ID:

Instructions:Enter the answer given by the participant for each response. Use the CDART Notelog window to code 'Don’t
know/refused, Missing, etc.' for those questions that do not list these as an option.

A. HORMONE AND MENSTRUAL HISTORY QUESTIONS
1. ¿Cuál de los siguientes tratamientos anticonceptivos hormonales ha usado?
{If ever used then} ¿Usa alguno de esos tratamientos ahora? Marque todo lo que corresponda.
Si nunca ha usado estos tratamientos

GO TO QUESTION 3

0

Alguna vez lo
usó

Lo usa
actualmente

a. Pastillas anticonceptivas

1

2

b. Anillo anticonceptivo (Nuvaring) o parche (OrthoEvra)

1

2

c. Inyecciones DepoProvera

1

2

d. Implante anticonceptivo (Norplant, Implanon, o
Nexplanon)

1

2

e. Dispositivo intrauterino (DIU) con hormonas (Mirena)
(Este es un DIU que se usa 5 años y hace que su
periodo sea más ligero)

1

2

2. Si marcó alguno de esos tratamientos, ¿cuál es la razón por la que lo(s) usó? Marque todo lo que
corresponda.
No

Yes

a. Control de la natalidad

0

1

b. Acné

0

1

c. Cólicos menstruales o periodos dolorosos 0

1

d. Para regularizar los periodos

0

1

e. Para tratar el sangrado vaginal

0

1

f.

0

1

Other

3. ¿Ha tratado de embarazarse por más de 1 año y no lo ha logrado?
Go to question 4
No 0
Yes 1
No está segura 9

RMS-Repro and Medical Hx_12-18-2013-Sp.docx

1 of 5

FORM CODE: RMS
VERSION: 1, 12/18/2013

ID NUMBER:

3a.

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Occasion

0

2

SEQ #

¿Cuál fue la razón por la que no se embarazó? (Marque una)
¿Problema médico de usted? 0
¿Problema médico de su pareja? 1
¿Problemas médicos de usted y su pareja? 2
Don’t know or unknown cause 9

4. ¿Ha dejado de tener sus periodos PERMANENTEMENTE?
No 0
Sí, no tengo periodos 1

GO TO QUESTION 5

Sí, pero tengo periodos inducidos con hormonas 2

GO TO QUESTION 5

Unsure 9
4a.

SI NO ESTÁ SEGURA O LA RESPUESTA ES NO: ¿En qué fecha empezó su
menstruación más reciente? [Prompt for month and year, even if day is unknown. ]

/
mm

/

GO TO QUESTION 8

/dd

/yyyy

5. ¿A qué edad dejó de tener sus periodos de forma natural?

edad en años

6. ¿Por qué dejó de tener sus periodos naturales? (marque una)
Natural

1

Cirugía

2

Ablación endometrial

3

Radiación/quimioterapia 4
Unsure

9

7. ¿Le hicieron una histerectomía? (Una cirugía para quitarle el útero o matriz).
No 0 GO TO QUESTION 8
Yes 1
Unsure 9 GO TO QUESTION 8
7a.

¿Qué edad tenía?

Edad en años

8. Have you ever had either of your ovaries surgically removed?
Go to question 9
No 0
Sí, me quitaron uno 1
Sí, me quitaron los dos 2
Go to question 9
Unsure / Refused 9
8a.

Age at surgery?

RMS-Repro and Medical Hx_12-18-2013-Sp.docx

Age in years

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FORM CODE: RMS
VERSION: 1, 12/18/2013

ID NUMBER:

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Occasion

0

2

SEQ #

Para la siguiente pregunta, por favor piense cómo era su periodo cuando no usaba pastillas
anticonceptivas u otros medicamentos hormonales y no estaba embarazada o dando el pecho. [IF
UNDER 40: Desde que cumplió 20;IF 40 OR OLDER: Cuando tenía entre 20 y 40 años]
9. ¿Cuántos días había en uno de sus ciclos menstruales típicos, es decir, entre el principio de un
periodo menstrual hasta el principio del sangrado del siguiente periodo?
Menos de 24 días 0
De 24 a 35 días 1
Más de 35 días 2
Era demasiado variable o irregular para saber decir 3
Don’t know 9
10. ¿Le ha dicho algún proveedor de atención médica que tiene síndrome de ovario poliquístico (SOP)?
No
0
Yes
1
Unsure 9
B. PREGNANCY HISTORY QUESTIONS
11. ¿Está embarazada?
No
0
Yes
1
Reschedule Study Visit
Unsure 9
12. ¿Cuántas veces ha estado embarazada? Cuente los bebés que hayan nacido vivos, los que hayan
nacido muertos, los abortos espontáneos y los abortos inducidos. If none, enter 00]
Embarazos

if None End Questionnaire

13. ¿Cuántos abortos espontáneos ha tenido?
14. ¿Cuántos embarazos ectópicos ha tenido?
[Un embarazo ectópico se desarrolla en una de las trompas, en lugar del útero o matriz.]

15. ¿Cuántos abortos ha tenido? [Entiendo si no desea responder esta pregunta.]

16. ¿Cuántos embarazos de más de seis meses ha tenido?
if None End Questionnaire
17. ¿Cuántos bebés han nacido vivos?
18. Para embarazos de más de seis meses, ¿cuántos bebés nacieron muertos?

RMS-Repro and Medical Hx_12-18-2013-Sp.docx

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FORM CODE: RMS
VERSION: 1, 12/18/2013

ID NUMBER:

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Occasion

0

2

SEQ #

19. ¿Tuvo algunas de estas enfermedades o complicaciones durante estos embarazos?
No

Yes

0

1

Unsure
9

19a. ¿Presión alta o hipertensión?
0

1
9

19b. ¿Preeclampsia o toxemia?
0

1
9

19c. ¿Ataques, convulsiones o eclampsia?
0

1
9

19d. ¿Diabetes?
0

1
9

19e. ¿Tuvo un bebé que pesara menos de 5.5 libras (2.5kg)?
0

1
9

19f. ¿Tuvo un bebé que pesara más de 9 lbs (4.09kg)?
19g. ¿Tuvo un bebé antes de término, que haya nacido a las 36 semanas o
antes?
19h. ¿En cuántos de estos embarazos tuvo parto vaginal?

embarazos

19i. ¿En cuántos de estos embarazos tuvo cesárea?

embarazos

0

1
9

19j. Si amamantó a estos bebés, ¿cuántos meses les dio el pecho en total?
months

[If none, enter 00]

PERINATAL DEPRESSION/ANXIETY
20. ¿Durante cuántos de sus embarazos se sintió triste, desolada o muy ansiosa? Nos referimos a un
periodo de por lo menos dos semanas en el que se haya sentido mal consigo misma y que fuera peor
que los altibajos naturales de la vida. Por “dos semanas” me refiero a la mayor parte del día casi
todos los días.

21. ¿Después de cuántos embarazos, dentro de los primeros 6 meses después del parto se sintió triste,
desolada o muy ansiosa? Nos referimos a un periodo de por lo menos dos semanas en el que se haya
sentido mal consigo misma y que fuera peor que los altibajos naturales de la vida. Por “dos
semanas” me refiero a la mayor parte del día casi todos los días.

For PREGNANCIES LASTING MORE THAN SIX MONTHS
22. ¿Durante cuántos de sus embarazos recibió atención médica prenatal?
23. De los embarazos en los que recibió atención médica prenatal, ¿en cuántos embarazos le dieron
atención médica:
8a. en los Estados Unidos?
RMS-Repro and Medical Hx_12-18-2013-Sp.docx

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FORM CODE: RMS
VERSION: 1, 12/18/2013

ID NUMBER:

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Occasion

0

2

SEQ #

8b. fuera de los Estados Unidos?
8c. tanto en Estados Unidos como fuera de los Estados Unidos?
Ahora, me gustaría hacerle algunas preguntas más detalladas sobre los embarazos de más de seis
meses que tuvo después de la visita 1 del estudio SOL el [DATE]
GO to PREGNANCY COMPLICATIONS Form to collect details of each pregnancy of 6+ months.

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