Attachment G Spanish_CA CDI Pediatric Patient Interview Form_July 15.2014_1

 CASO  CONTROL

Identificación del paciente:________________________

Identificación del estado:__________________________

Fecha de REFERENCIA:_____/_____/_____

(mm/dd/aaaa)

Anexo G: Estudio pediátrico sobre factores de riesgo de las infecciones por Clostridium difficile (CDI) asociados a la comunidad

Entrevista de sujetos de casos y participantes de control

La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 30 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0892).

ENTREVISTA DE SUJETOS DE CASOS Y PARTICIPANTES DE CONTROL PEDIÁTRICOS DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE ASOCIADO A LA COMUNIDAD

Sección 1: Identificadores***Sujetos de casos Y participantes de control*******

1.  CASO  CONTROL

2. Número de identificación del estudio: __________________________________

3. Se participante de control, Fecha de referencia del caso correlacionado: _____/_____/______

(mm/dd/aaaa)

2 semanas antes del _____/_____/______

4 semanas antes del _____/_____/______

12 semanas antes del _____/_____/______

4. Edad: Años Meses

5. Sexo  Masculino  Femenino

Sección 2: Preguntas sobre enfermedades- *******SUJETOS DE CASOS SOLAMENTE****PARA LOS PARTICIPANTES DE CONTROL PASE A LA SECCIÓN 3, P. 1011**********

“Ahora le haré algunas preguntas sobre la enfermedad de su hijo.”

6. ¿Se acuerda [usted] cuándo comenzó la diarrea de su hijo?

Sí 1 (Si la respuesta es Sí, complete con la fecha en que comenzó la diarrea y úsela como fecha de referencia).

No 2 (Complete con la fecha de recogida de la muestra y úsela como fecha de referencia).

No sabe/No está seguro 7 (Complete con la fecha de recogida de la muestra y úsela como fecha de referencia).

Se negó a contestar 9 (Complete con la fecha de recogida de la muestra y úsela como fecha de referencia).

 FECHA DE REFERENCIA: _____/_____/______

(mm/dd/aaaa)

2 semanas antes del _____/_____/______

4 semanas antes del _____/_____/______

12 semanas antes del _____/_____/______

67. ¿Cuántos días le duró la diarrea a su hijo alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______)? 

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

6A7A. En el peor día de diarrea de su hijo alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______), ¿cuál fue el número aproximado de deposiciones que tuvo en un período de 24 horas?

3 o más, pero menos de 5 deposiciones 1

De 5 a 10 deposiciones 2

Más de 10 deposiciones 3

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

78. ¿Tuvo su hijo alguno de los siguientes síntomas asociados a la enfermedad por Clostridium difficile alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______)?

[LEA LA LISTA]. Sí No No sabe/No está seguro Se negó a responder

Heces sanguinolentas 1 2 7 9

Fiebre 1 2 7 9

Náuseas 1 2 7 9

Vómitos 1 2 7 9

Dolor abdominal 1 2 7 9

Otro 1 2

Especifique: _______________________________________________________________

89. ¿Pasó su hijo la noche en el hospital debido a la enfermedad por Clostridium difficile alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______)?

S

8A. Si la respuesta es Sí, indique dónde _____________ (El nombre del hospital no se transmitirá a los CDC).

í 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

910. ¿En el momento en que a su hijo le diagnosticaron la infección por Clostridium difficile alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______), le informó un médico o proveedor de atención médica que tenía alguna otra infección estomacal causada por alguna otra bacteria [intestinal, gastrointestinal]?

Sí 1

No 2 (Pase a la P.1011).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.1011).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.1011).

9A10A. Si la respuesta es sí, ¿cuál era el nombre de la infección?

[Lea la lista si es necesario]. Sí No No sabe/ Se negó a responder

No está seguro

Campylobacter 1 2 7 9

Escherichia coli 1 2 7 9

Listeria 1 2 7 9

Salmonella 1 2 7 9

Shigella 1 2 7 9

Vibrio 1 2 7 9

Yersinia 1 2 7 9

Cryptosporidium 1 2 7 9

Giardia 1 2 7 9

Rotavirus 1 2 7 9

Norovirus 1 2 7 9

Otra 1 2

Specificar:_________________________________________________________________________

Sección 3: Contactos de atención de la salud: sujetos de casos y participantes de control

“Ahora le preguntaré sobre los contactos de atención de la salud entre el [12 semanas antes de la fecha de referencia _____/_____/______] y el [fecha de referencia _____/_____/______].”

1011. ¿Recibió su hijo atención médica en un consultorio médico o dental, un hospital o en cualquier otro establecimiento médico en las 12 semanas anteriores al [FECHA DE REFERENCIA _____/_____/_____]?

Sí 1

No 2 (Pase a la P.1112).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.1112).

Se niega a responder 9 (Pase a la P.1112).

10A11A. Ahora le preguntaré sobre el tipo de lugares que su hijo visitó para recibir atención médica en ese periodo y cuándo los visitó. ¿Visitó su hijo alguno de los siguientes lugares?

[LEA LA LISTA].	SI=1	NO=2	No sabe/No está seguro=7	Se negó a responder=9	¿Cuántas semanas antes de (fecha de referencia _____/_____/______ ) fue su hijo a ese lugar?
					2 semanas	4 semanas	12 semanas
Centro de procedimientos para pacientes ambulatorios
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios
Consultorio dental
Consultorio del médico
Sala de emergencia
Centro de hemodiálisis
Hospital
Laboratorio para pacientes ambulatorios
Centro de fisioterapia
Centro de urgencias
Otra

SI RESPONDE NO A TODAS LAS OPCIONES DE LA P.1011A, entonces PASE A la P11P12.

10B11B. ¿En alguna de las visitas en las 12 semanas anteriores al (fecha de referencia _____/_____/______) le hicieron a su hijo alguno de los siguientes procedimientos?

*****Si el sujeto contesta SÍ a visitas dentales, pero solamente en 10A11A, pregunte solamente sobre los dos últimos puntos (cirugía bucal dental y limpieza dental)********

[LEA LA LISTA].	SI=1	NO=2	No sabe/No está seguro=7	Se negó a responder=9	¿Cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______) tuvo lugar este procedimiento?
					2 semanas	4 semanas	12 semanas
Endoscopia superior (¿Le pasaron un tubo por la nariz o la boca de su hijo para llegar al estómago?)
Colonoscopia o sigmoidoscopia (¿Le pasaron un tubo por el recto de su hijo para observar el colon o los intestinos?)
Radiografía con preparación gastrointestinal (¿HLe hicieron una radiografía en su hijo para la cual su hijo tuvo que tragar algo antes de que se la hicieran?)
Quimioterapia
Cirugía en una sala de operaciones Si responde sí, especifique el tipo:
Otro procedimiento médico:
Cirugía bucal dental
Limpieza dental

1112. ¿Acompañó su hijo a alguien a un consultorio médico o dental, hospital, hogar de ancianos o a cualquier otro establecimiento médico, o visitó a alguien en alguno de estos lugares en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/_____]?

Sí 1

No 2 (Pase a la P.1213).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.1213).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.1213).

11A12A. ¿A qué tipo de instalación médica acompañó su hijo a alguien o visitó a alguien en las 12 semanas anteriores al [FECHA DE REFERENCIA ____/_____/______]?

[LEA LA LISTA].	SI=1	NO=2	No sabe/No está seguro=7	Se negó a responder=9	¿Cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______ ) fue su hijo a ese lugar?
					2 semanas	4 semanas	12 semanas
Centro de procedimientos para pacientes ambulatorios
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios
Consultorio dental
Consultorio del médico
Sala de emergencia
Centro de hemodiálisis
Hospital
Centro de atención a largo plazo o centro especializado de enfermería
Laboratorio para pacientes ambulatorios
Centro de fisioterapia
Centro de urgencias
Otra

Sección 4: Contactos en la casa

“Las próximas preguntas son sobre su hijo y las personas que vivieron con su hijo en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______].”

1213. Sin incluir a su hijo, ¿cuántas personas vivían en la casa con su hijo durante ese tiempo? 

12A13A. ¿Cuáles eran las edades de las personas que viven en la casa de su hijo, sin incluir a su hijo?Cuántas personas de las que vivían en su casa, sin incluir a su hijo, pertenecían a cada uno de los siguientes grupos de edades? [Indique el número de personas en cada grupo].

Edades Menos de 1 De 1 a 3 De 4 a 10De 11 a 17 De 18 a 34 De 35 a 59 Más de 60

1314. ¿Alguna de las personas en su casa, sin incluir a su hijo, usó pañales en la época de (Fecha de referencia ____/_____/______)? (Incluye a los adultos que usan pañales de adulto).

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

1415. ¿Alguna de las personas en su casa, sin incluir a su hijo, asistió a un centro de cuidados diurnos en un entorno de grupo, ya sea para el cuidado de niños o de adultos alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______)? Consideramos que un centro de cuidados diurnos es cualquier lugar dentro o fuera de la casa donde un miembro de la familia pasa al menos 4 horas a la semana al cuidado de un adulto con al menos otras dos personas que no viven con su hijo.

Sí 1

No 2 (Pase a la P.1516).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.1516).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.1516).

154A. Si la respuesta es sí, ¿qué tipo(s) de entorno de cuidados diurnos era?miembros de la familia asistieron a un centro de cuidados diurnos y qué tipo de entorno era? [Lea la lista de los tipos de entornos si es necesario].

Domicilio……………………………………………1

Centro de cuidados…………………………………..2

Miembros asistieron ambos tipos …………….........3

No sabe/No está seguro …………………………..7

Se negó a responder………………………………...9

Grupo de EDAD	Tipo de entorno de cuidados diurnos
	Domiciliario	Centro de cuidados	Niñera	Otro (especifique)	No sabe	Se negó a responder
Menos de 1	1	2	3		7	9
De 1 a 3	1	2	3		7	9
De 4 a 10	1	2	3		7	9
De 11 a 17	1	2	3		7	9
De 18 a 34	1	2	3		7	9
De 35 a 59	1	2	3		7	9
Más de 60	1	2	3		7	9

Cuidado domiciliario es el que se brinda en la casa de la persona, típicamente por parte de una persona.

Cuidado en un centro es el que se brinda típicamente en un edificio comercial con varios proveedores y varias salas.

Niñera / proveedor de cuidado compartido, es cuando dos o más familias comparten una niñera o un proveedor de cuidado para cuidar de su familiar ya sea a tiempo completo o parcial.

1516. ¿En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______] pasó algún miembro de la familia la noche en el hospital?

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

1617. ¿En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______] pasó algún miembro de la casa la noche en un hogar de ancianos?

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

1718. ¿En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______] tuvo diarrea otra persona que viva en la casa con su hijo?

Sí 1

No 2 (Pase a la P.19).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.19).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.19).

18A. Si la respuesta es Sí, ¿Su hijo ayudó a dicha persona con su higiene personal (incluido el cambio de pañales)?

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

18B18A. ¿A esta persona le diagnosticaron la infección por Clostridium difficile?

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

19. ¿Alguna de las personas en el hogar de su hijo trabajó o se desempeñó como voluntario, sin importar la función que cumpliera, en un hospital o cualquier otra instalación médica o lugar donde se proveyera atención a pacientes, en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]? Trabajó voluntariado puede significar hacer cualquier cosa que necesita entrar en un centro de salud. Algunos ejemplos son: tocar un instrumento musical en el hospital o ayudar a dirigir enfermos a la zona correcta.

Sí………………………………….1

No 2 (Pase a la P.20).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.20).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.20).

19A. Si la respuesta es Sí, ¿en qué tipo de establecimiento de atención médica?

[LEA LA LISTA]. Sí No No sabe/No está seguro Se negó a responder

Hospital 1 2 7 9

Departamento de emergencia 1 2 7 9

Consultorio médico 1 2 7 9

Consultorio dental 1 2 7 9

Centro de atención a largo plazo

(centro especializado de enfermería) 1 2 7 9

Centro de hemodiálisis 1 2 7 9

Otro 1 2

Especificar:_________________________________________________________________________

19B. ¿Su trabajo implicaba el contacto físico directo con los pacientes? Por ejemplo, tocar al paciente para ayudarlo a levantarse de la silla.

Sí 1

No 2 (Pase a la P.20).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.20).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.20).

19C19B1. Si la respuesta es sí, ¿cuál era su función principal?

____________________________________________________________________________________

19B2. Código de ocupación- (Coloque el código de la ocupación después de terminar la entrevista).

20. ¿Asistió su hijo a un centro de cuidados diurno en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]? Consideramos que un centro de cuidados diurnos es cualquier lugar dentro o fuera de la casa donde un miembro de la familia pasa al menos 4 horas a la semana al cuidado de un adulto con al menos dos niños que no viven con usted.

Sí 1

No 2 (Pase a la P.1621).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.1621).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.1621).

20A. Si la respuesta es Sí, ¿en qué tipo de entorno de cuidados estuvo el niño? [Lea la lista si es necesario].

Domicilio………………………………………………1

Centro de cuidados…………………………………..2

Miembros asistieron ambos los tipos ……………...3

No sabe/No está seguro ……………………7

Se negó a responder………………………………...9

Cuidado domiciliario es el que se brinda en la casa de la persona, típicamente por parte de una persona. 1

Cuidado en un centro es el que se brinda típicamente en un edificio comercial con varios proveedores y varias salas 2

Niñera / proveedor de cuidado compartido, es cuando dos o más familias comparten una niñera o un proveedor de cuidado para cuidar de su familiar ya sea a tiempo completo o parcial 3

Otro 4

Especifique: __________________________________________________

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

Cuidado domiciliario es el que se brinda en la casa de la persona, típicamente por parte de una persona.

Cuidado en un centro es el que se brinda típicamente en un edificio comercial con varios proveedores y varias salas.

Niñera / proveedor de cuidado compartido, es cuando dos o más familias comparten una niñera o un proveedor de cuidado para cuidar de su familiar ya sea a tiempo completo o parcial.

Sección 5: Exposición a través de los alimentos

“Me gustaría cambiar de tema y preguntarle sobre los alimentos que su hijo generalmente come en una semana dada y el tipo de agua que bebe.”

21. ¿Su hijo recibió alimentos o fórmula mediante una sonda de yeyunostomía (en inglés G-tube o J-tube) en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia_____/_____/______]?

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

2221. ¿En una semana típica, con qué frecuencia consume su hijo los siguientes alimentos?

[LEA LA LISTA].	A menudo	Algunas veces	Rara vez	Nunca	No sabe/No está seguro	Se negó a responder
	Más de 5 veces a la semana	De 2 a 5 veces a la semana	Menos de 2 veces a la semana	Nunca
Huevos	1	2	4	5	7	9
Lácteos (leche yogur)	1	2	4	5	7	9
Verduras frescas crudas	1	2	4	5	7	9
Proteínas provenientes de vegetales (tofu, tempe, seitán)	1	2	4	5	7	9
Carnes rojas (carne de res, cordero, cerdo y otras carnes de caza)	1	2	4	5	7	9
Aves (pollo, pavo)	1	2	4	5	7	9
Pescados y mariscos	1	2	4	5	7	9

22. ¿Su hijo recibió alimentos o fórmula mediante una sonda de yeyunostomía (en inglés G-tube o J-tube) en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia_____/_____/______]?

Sí 1

No 2

No sabe/No está seguro 7

Se negó a responder 9

23. Escoja una de las opciones siguientes como la fuente principal de agua en la casa que su hijo vivía alrededor de la fecha (Fecha de referencia ____/_____/______)'en su casa (escoja solamente una):

 red de agua pública  pozo particular  manantial  no sabe  otra

Nombre de la distribuidora de agua pública, si se sabe: ______________________________________

Si escogió otra, especifique el tipo y la ubicación_______________________________­­­­­­­­____________

23A. ¿Qué tipo de agua sin hervir su hijo usausan con más frecuencia para beber en su la casa? (escoja solamente una opción)

______ Agua directamente del grifo, sin hacerle tratamiento.

______ Agua del grifo, tratada en la casa (por ejemplo, filtrada, tratada con luz ultravioleta, destilada o con un sistema de un punto de entrada que trata el agua de toda la casa).

______Agua embotellada comercialmente.

_____Otra ________________________

24. Durante los primeros 6 meses de la vida de su hijo, le dirías: [LEA LAS OPCIONES]

Casi el 100% de la alimentación eran la leche materna con ninguna o muy poca fórmula ............1
La mayoría de la alimentación (75%) eran la leche materna y la fórmula fueron el resto .............. 2
Alrededor de la mitad (o 50%) eran la leche materna y mitad eran fórmula................................... 3
La mayoría de la alimentación (75%) eran fórmula y el resto eran la leche materna .................... 4
Casi el 100% de la alimentación eran fórmula con ninguna o muy poca leche materna ................ 5
No sabe/No está seguro ……………………………………………………………………….7

Se negó a responder ……………………………………………………………………….9

Sección 6: Antecedentes médicos

Las próximas series de preguntas son sobre los medicamentos que su hijo haya tomado en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]. Los envases y los registros que guarde de los medicamentos lo pueden ayudar a acordarse de medicamentos específicos. ¿Le gustaría buscar esa información antes de continuar?

25. ¿Su hijo tomó algún antibiótico por boca o le administraron antibióticos por la vena en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]?

Sí 1

No 2 (Pase a la P.2726).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.2726).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.2726).

2625A. ¿Para qué tomó su hijo los antibióticos?

Nota: Los sujetos podrían dar más de una razón (por ejemplo, si tuvo más de un tratamiento con antibióticos para tratar diferentes enfermedades o si tomó un solo antibiótico para tratar otitis y neumonía).

[NO LEA LA LISTA].	Sí	No
Bronquitis o neumonía	1	2
Limpieza dental	1	2
Infección de las vías respiratorias superiores, de los oídos, sinusitis	1	2
Infección del ojo	1	2
Cirugía bucaldental	1	2
Infección en la piel o los tejidos blandos (absceso o celulitis)	1	2
Cirugía	1	2
Infección urinaria	1	2
Tratamiento profiláctico de infección urinaria	1	2
No sabe/No está seguro	7	7
Se negó a responder	9	9
Otra	1	2
Especifique:____________________________________________

26A25A. ¿Qué antibióticos tomó su hijo en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]? [NO LEA LA LISTA].

		Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______ ) tomó su hijo este antibiótico?
[NO LEA LA LISTA].	Sí	2 semanas	4 semanas	12 semanas
Amoxicilina	1
Amoxicilina y clavulanato	1
Ampicilina	1
Augmentine	1
Azitromicina	1
Bactrim (cotrimoxazol o sulfametoxazol y trimetoprima)	1
Biaxin	1
Ceclor (ceflaclor)	1
Cefaclor	1
Cefadroxilo	1
Cefdinir	1
Ceftin	1
Cefixima	1
Cefuroxima	1
Cefzil (cefprozilo)	1
Cefradina	1
Ciprofloxacino o Cipro	1
Claritromicina	1
Cleocin (clindamicina)	1
Clindamicina	1
Dapsona	1
Doxiciclina	1
Duricef (cefadroxilo)	1
Eritromicina	1
Eritromicina sulfa (eritromicina y sulfisoxazol)	1
Flagyl (metronizadol)	1
Floxin (ofloxacino)	1
Keflex (cefalexina)	1
Keftab (cefalexina)	1
Levofloxacino	1
Levoquin (levofloxacino)	1
Monurol (fosfomicina)	1
Metronidazol	1
Norfloxacino o Norflox	1
Ofloxacino u Oflox	1
Omnicef (cefdinir)	1
Penicilina o Pen VK (con potasio)	1
Pediazole (eritromicina y sulfisoxazol)	1
Septra (cotrimoxazol o sulfametoxazol y trimetoprima)	1
Suprax (cefixima)	1
Q. 26A 25A CONTINUADO		Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______) tomó su hijo este antibiótico?
[NO LEA LA LISTA].		2 semanas	4 semanas	12 semanas
Trimox (penicilina)	1
Trimetoprima sulfa (trimetoptina y sulfametoxazol)	1
Vancomicina	1
Zithromax o Z-Pak (azitromicina)	1
Clindamicina	1
Otro antibiótico 1	1
Especifique: _______________________	1
Otro antibiótico 2	1
Especifique: ________________________	1
No sabe/No está seguro	7
Se negó a responder	9

2726. ¿Usó su hijo gotas oftálmicas antibióticas o ungüento antibiótico para ojos en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]?

Sí 1

No 2 (Pase a la P.2827).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.2827).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.2827).

27 26 A. Si la respuesta es sí, ¿cuál es el nombre de las gotas? (Lea la lista si es necesario).

Polytrim (Polimixina sulfato o trimetoprima [TMP])…….1

Ciloxan (Ciprofloxacino)…………………..2

Ocuflox (Ofloxacino)……………………….3

Vigamox, Moxeza (Moxifloxacino) ……..4

Otro……………………………………….9

Especifique:

2827. En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______], ¿tomó su hijo algún medicamento reductor de la acidez de forma regular para el tratamiento de exceso de ácido estomacal, acidez o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)? Definimos uso regular como el uso del producto al menos 3 días a la semana. Entre estos medicamentos se incluyen Tums, Maalox, Mylanta, Tagamet, Zantac, Prilosec y Nexium.

Sí 1

No 2 (Pase a la P.2928).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.2928).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.2928).

28A27A. Si la respuesta es sí, especifique qué medicamento tomó su hijo de forma regular en esas 12 semanas.

[NO LEA LA LISTA].	SI=1	NO=2	¿Cuántas semanas antes de (fecha de referencia _____/_____/______) tomó su hijo este medicamento?
			2 semanas	4 semanas	12 semanas
Aciphex (rabeprazol)	1	2
Alka-Seltzer (bicarbonato sódico)	1	2
Maalox (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona)	1	2
Mylanta (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona)	1	2
Nexium (esomeprazole)	1	2
Pepcid (famotidina)	1	2
Prevacid (lansoprazol)	1	2
Prilosec (omeprazol)	1	2
Protonix (pantoprazol)	1	2
Rolaids (carbonato de calcio e hidróxido de magnesio)	1	2
Tums (carbonato de calcio)	1	2
Tagamet (cimetidina)	1	2
Zantac (ranitidine)	1	2
Otro:	1	2
No sabe/No está seguro	7	7
Se negó a responder	9	9

Si la respuesta es sí, en las

2 semanas anteriores

“Ahora le preguntaré sobre los medicamentos que se dan para muchas cosas como el dolor crónico, la depresión, para la ansiedad y para ayudar con el sueño. Le preguntamos sobre estos medicamentos para determinar si podrían poner a las personas en riesgo de contraer Clostridium difficile. Algunos ejemplos de estos medicamentos son los siguientes: Prozac, Celexa, Remeron, Paxil y Trazadone.”

2928. En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______], ¿tomó su hijo alguno de estos medicamentos de forma regular? Definimos uso regular como el uso del producto al menos 3 días a la semana.

Sí 1

No 2 (Pase a la P.29).

No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.29).

Se negó a responder 9 (Pase a la P.29).

28A. Si la respuesta es sí, especifique qué medicamento tomó su hijo de forma regular en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]? [NO LEA LA LISTA].

.

[NO LEA LA LISTA].			¿Cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______ ) tomó su hijo este medicamento?
	SÍ	NO	2 semanas	4 semanas	12 semanas
Amitriptilina	1	2
Anafranil (clomipramina)	1	2
Asendin (amoxapina)	1	2
Celexa, Cipramil (citalopram)	1	2
Cymbalta (duloxetina)	1	2
Effexor (venlafaxina)	1	2
Eldepryl, Emsam, Zelapar (selegilina)	1	2
Escitalopram	1	2
Limbitrol (clordiazepóxido y amitriptilina)	1	2
Ludiomil (maprotilina)	1	2
Luvox (fluvoxamina)	1	2
Marplan (isocarboxazida)	1	2
Nardil, Nardelzine (sulfato de fenelzina)	1	2
Norpramin (desipramina)	1	2
Nortriptilina	1	2
Parnate (tranilcipromina)	1	2
Paxil (paroxetina)	1	2
Pristiq (desvenlafaxina)	1	2
Prozac, Sarafem, Fontex (fluoxetina)	1	2
Remeron, Avanza, Zispin (mirtazapina)	1	2
Savella (milnacipran)	1	2
Serzone (nefazodone)	1	2
Silenor, Prudoxin, Zonalon (doxepina)	1	2
Surmontil (trimipramina)	1	2
Symbyax (olanzapina y fluoxetina)	1	2
Tofranil (imipramina)	1	2
Trazodona	1	2
Triptafen (amitriptiline y perfenazina)	1	2
Viibryd (vilazodone)	1	2
Vivactil (protriptilina)	1	2
Wellbutrin, Zyban (bupropion)	1	2
Zoloft, Lustral (sertralina)	1	2
Otro:
No sabe/No está seguro	7	7
Se negó a responder	9	9

Si la respuesta es sí, en las

2 semanas anteriores

“A continuación le preguntaré sobre afecciones que quizás su hijo haya tenido.”

3029. Antes del [fecha de referencia _____/_____/______], ¿le informó un proveedor médico que su hijo tenía alguna de las siguientes afecciones? [LEA LA LISTA, incluida la información que aparece entre paréntesis].

LEA LA LISTA.	Sí	No	No sabe/No está seguro	Se negó a responder
Enfermedad cardiaca congénita Especifique:
Diabetes
Insuficiencia renal crónica (de los riñones)
Si la respuesta es sí, ¿está su hijo en tratamiento de diálisis o esperando empezarlo?
Enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar)
Asma
Fibrosis quística
Trasplante de órganos
Trasplante de médula ósea
Leucemia o linfoma
Anemia drepanocítica (no el rasgo drepanocítico)
Cáncer (por ejemplo, del hueso, hígado, cerebro)
Síndrome del intestino corto (insuficiencia intestinal)
Depresión
Otras enfermedades:
SOLAMENTE en el caso de niños menores de 3 años (36 meses) continúe con las siguientes preguntas:
¿Nació por cesárea?
¿Permaneció en la Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos?
Si la respuesta es sí, ¿nació su hijo prematuramente? ¿Cuántas semanas?
Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas permaneció en la Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos?

3130. Existe algo de evidencia de que el peso de una persona podría afectar la infección por Clostridium difficile. ¿Cuánto medía y pesaba su hijo la última vez que lo midieron y lo pesaron?

Altura/Tamaño: Pies pulg. (o cm)

Peso: lbs (o kg)

NO sabe/No está seguro....7 [Explique diciendo: A veces los médicos de los niños les dan a los padres hojas o gráficas con la altura y el peso de sus hijos. Si tiene alguna de estas puedo esperar a que las vaya a buscar].

Se negó a responder………………..9

Peso y altura: Pies pulg. (o cm)

Peso: lbs (o kg)

Sección 8: Información demográfica

“Ahora quisiera hacerle algunas preguntas finales.”

3231. Considera usted que su hijo es.... [Lea las respuestas 1 y 2].

___ 1 Hispano o latino

___ 2 Ni hispano ni latino

___ 7 No sabe/No está seguro (NO LEER)

___ 9 Se negó a responder (NO LEER)

___10. Otra categoría racial (NO LEER)

32. Le voy a leer una lista de categorías de razas. De las siguientes, ¿a cuál o cuáles considera que pertenece su hijo? [Lea las respuestas 1 a 5 y permita que el encuestado seleccione una o más]

__ 1 Blanca o caucásica

__ 2 Negra o afroamericana

__ 3 Indioamericana o nativa de Alaska

__ 4 Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico

__ 5 Asiática

__ 7 No sabe/No está seguro (NO LEER)

__ 9 Se negó a responder (NO LEER)

__ 10. Otra categoría racial (NO LEER)

3433. ¿Cuál fue el tipo de cobertura de salud principal de su hijo durante las 12 semanas anteriores al (fecha de referencia _____/_____/_____)? “Leeré todas las opciones.”

Seguro privado, como una HMO, PPO o plan de atención médica administrada 1

Seguro de salud público, como Medicaid, Medicare o un programa de asistencia del estado 2

Una combinación de seguro médico privado y público 3

No tuvo seguro de salud 4

NO LEER: Otro 8 5

Especifique: _____________________________________________

No sabe o no está seguro 7

Se negó a responder 9

Tengo unas cuantas preguntas más sobre los padres o el tutor legal que cuidan de [nombre del niño] con mayor frecuencia. Debido a que el nivel de educación alcanzado y los ingresos pueden afectar el acceso a atención de la salud, me gustaría hacerle un par de preguntas sobre este tema.

3534. ¿Cuál es el nivel de educación o grado escolar más alto alcanzado por alguien en la casa? “Responda esta pregunta según el nivel de educación más alto que haya alcanzado alguien en la casa.”

___1 Nunca fue a la escuela o solo fue al kínder

___2 Escuela primaria o media; 1.^o-8.^o grado

___3 Comenzó la escuela secundaria; 9.^º-11.^º grado

___4 Completó la escuela secundaria; 12.^º grado o GED (grado de equivalencia)

___5 Universidad o escuela técnica por 1-3 años

___6 Universidad por 4 años, con o sin título

___9 Se negó a responder

Debido a que los ingresos pueden influir en el acceso a la atención médica, me gustaría preguntarle sobre su ingreso anual.

3635. En la casa donde vive su hijo, ¿cuál es el total de ingresos familiares, incluidas todas las fuentes de ingresos? [Lea cada respuesta en orden hasta que la persona entrevistada indique una. ]

___1 Menos de $15,000	___5 Menos de $70,000
___2 Menos de $25,000	___6 $70,000 o más
___3 Menos de $35,000	___7 No sabe o no está seguro
___4 Menos de $50,000	___9 Se negó a responder

“Con esa pregunta terminamos la entrevista. ¡Muchas gracias por su tiempo y su participación!”

3736. Comentarios: ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3837. ¿Se completó la entrevista?  Sí  No

3938. Fecha de la entrevista: ____/____/______

(mm/dd/aaaa)

4039. Iniciales de la persona que lleva a cabo la entrevista: ______________

Apéndice de entrevista de salud: códigos de ocupaciones

OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Y PRESUPUESTO: Clasificación estándar de ocupaciones de 1998

29-0000 Profesionales de la práctica médica y ocupaciones técnicas

29-1000 Profesionales médicos de diagnóstico y tratamiento

29-1010 Quiroprácticos

29-1020 Dentistas

29-1021 Dentistas, en general

29-1022 Cirujanos bucales y maxilofaciales

29-1023 Ortodoncista

29-1024 Especialistas en prótesis dentales

29-1029 Dentistas, todos los demás especialistas

29-1030 Dietistas y nutricionistas

29-1040 Optometrista

29-1050 Farmacéuticos

29-1060 Médicos y cirujanos

29-1061 Anestesiólogos

29-1062 Médico familiar y general

29-1063 Internistas, en general

29-1064 Obstetras y ginecólogos

29-1065 Pediatras, en general

29-1066 Siquiatras

29-1067 Cirujanos

29-1069 Médicos y cirujanos, todos los demás

29-1070 Auxiliares médicos

29-1080 Podiatras

29-1110 Enfermeros certificados

29-1120 Terapeutas

29-1121 Audiólogos

29-1122 Terapeutas ocupacionales

29-1123 Fisioterapeutas

29-1124 Radioterapeutas

29-1125 Terapeuta recreacional

29-1126 Terapeutas de la respiración

29-1127 Patólogos del habla y el lenguaje

29-1129 Terapeutas, todos los demás

29-1130 Veterinarios

29-1190 Profesionales médicos de diagnóstico y tratamiento diversos

29-1199 Profesionales médicos de diagnóstico y tratamiento, todos los demás

29-2000 Tecnólogos y técnicos de la salud

29-2010 Tecnólogos y técnicos de laboratorios clínicos

29-2011 Tecnólogos de laboratorios clínicos y médicos

29-2012 Técnicos de laboratorios clínicos y médicos

29-2020 Higienistas dentales

29-2030 Tecnólogos y técnicos en lo relativo a diagnósticos

29-2031 Tecnólogos y técnicos cardiovasculares

29-2032 Ecografistas médicos de diagnóstico

29-2033 Tecnólogos de medicina nuclear

29-2034 Tecnólogos y técnicos de radiología

29-2040 Técnicos y paramédicos médicos especialistas en emergencias

29-2050 Técnicos de apoyo al médico tratante y de diagnóstico

29-2051 Técnicos dietistas

29-2052 Técnicos de farmacia

29-2053 Técnicos siquiátricos

29-2054 Técnicos de terapia respiratoria

29-2055 Tecnólogos quirúrgicos

29-2056 Tecnólogos y técnicos veterinarios

29-2060 Auxiliares licenciados de enfermería y enfermeros licenciados con práctica en consultorios privados

29-2070 Técnicos de información de la salud y registros médicos

29-2080 Óptico

29-2090 Tecnólogos y técnicos de la salud, varios

29-2091 Ortésicos y protésicos

29-2099 Tecnólogos y técnicos de la salud, todos los demás

29-9000 Otros profesionales de la práctica médica y ocupaciones técnicas

29-9010 Técnicos y especialistas de la salud y seguridad ocupacional

29-9011 Especialistas de la salud y seguridad ocupacional

29-9012 Técnicos de la salud y seguridad ocupacional

29-9090 Especialistas de la práctica médica y trabajadores técnicos diversos

29-9091 Entrenadores atléticos

29-9099 Especialistas de la práctica médica y trabajadores técnicos, todos los demás

31-0000 Ocupaciones de apoyo a la salud

31-1000 Auxiliares de salud a domicilio, siquiátricas y de enfermería

31-1010 Auxiliares de salud a domicilio, siquiátricas y de enfermería

31-1011 Auxiliares de salud a domicilio

31-1012 Auxiliares de enfermería, personal de mantenimiento y ayudantes del lugar

31-1013 Auxiliares siquiátricos

31-2000 Auxiliares y asistentes de fisioterapia y terapia ocupacional

31-2010 Auxiliares y asistentes de terapia ocupacional

31-2011 Asistentes de terapia ocupacional

31-2012 Auxiliares de terapia ocupacional

31-2020 Auxiliares y asistentes de fisioterapia

31-2021 Asistentes de fisioterapia

31-2022 Auxiliares de fisioterapia

31-9000 Otras ocupaciones de apoyo de la salud

31-9010 Masoterapia

31-9090 Ocupaciones de apoyo a la salud diversas

31-9091 Asistentes dentales

31-9092 Asistentes médicos

31-9093 Preparadores de equipos médicos

31-9094 Transcripcionistas médicos

31-9095 Auxiliares de farmacia

31-9096 Asistentes veterinarios y cuidadores de animales de laboratorio

31-9099 Trabajadores de apoyo de la salud, todos los demás

MLS-244455

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