VA Form 21P-0519S- Improved Pension Eligibility Verification Report (Surviv

Num de Aprobado:. 2900-0101
Tiempo para Responder : 40 minutes
Fecha de Caducidad: XX/XX/XXXX
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF VETERAN

REPORTE DE VERIFICACION DE ELEGIBILIDAD PARA
PENSION MEJORADA (Conyuge Sobreviviente con Hijos)
IMPROVED PENSION ELIGIBILITY VERIFICATION REPORT
(SURVIVING SPOUSE WITH CHILDREN)

NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE

NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA (VA FILE NUMBER)

FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF SURVIVING SPOUSE

DOMICILIO POSTAL COMPLETO DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE

DOMICILIO REMITENTE DE LA OFICINA REGIONAL DE VA

COMPLETE MAILING ADDRESS OF SURVIVING SPOUSE

VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS

9S

IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones del EVR adjuntas (Formulario VA 21-0510) antes de completar este formulario.
IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21-0510) prior to completing this form.
1A. SU NUMERO DE SEGURO SOCIAL (Your social security number)

1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL VETERANO (Veteran's social security number)

1C. SU FECHA DE NACIMIENTO (Mes, dia, año) YOUR DATE OF BIRTH (Month, day, year)
2. SU ESTADO CIVIL (Marque solo una casilla) MARITAL STATUS (Check only one box)
(1)

NO ME HE VUEL TO A CASAR DESDE QUE FALLECIO EL VETERANO (Usted no se ha casado con nadie desde que enviudo)
(I have not married since the veteran died (You have not married anyone since the veteran's death))

(2)

ME VOLVI A CASAR EN__________________________ (Fecha) Y SIGO CASADA (O) (Se volvio a casar despues del fallecimiento del veterano y actualmente
del veterano y actualmente sigue (o). Anote la feche de matrimonio con su conyuge actual).
(I remarried on (Date)____ and I am still married (You married after the veteran's death and you are currently married))

(3)

ME VOLVI A CASAR DESPUES DE FALLECER EL VETERANO PERO EL MATRIMONIO TERMINO EN MUERTE O DIVORCIO
EN_____________________________ (se volvio a casar pero no esta casada(0) actualmente. Indique la fecha en que termino su matrimonio)
(You remarried but you are not currently married. Show the date your latest marriage ended)

3A. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS (Lea Parrafo 1 de las instrucciones del EVR)
(Unmarried dependent children (Read paragraph 1 of the EVR Instructions)
NOMBRE COMPLETO DEL HIJO
(Nombre, 2da inicial, apellido)

FECHA DE
NACIMIENTO
~
(Mes Dia, Ano)

(FULL NAME OF EACH CHILD)
(First, middle initial, last)

(DATE OF BIRTH)
(Mo., day,yr.)

NUMERO DE
SEGURO SOCIAL

POR FAVOR MARQUE CON UNA (X) (Please check one)

MAYOR DE 18 Y MENOR
CUALQUIER EDAD E INCAPACITADO
~
~
MENOR DE 18 ANOS DE 23 ANOS Y ASISTIENDO PERMANENTEMENTE POR RAZONES
A LA ESCUELA
DE EDAD
FISICAS O MENTALES
(SOCIAL SECURITY (Under 18 years of age) (Over 18 and under 23, and (Any age permanently helpless for mental
attending school)
NUMBER)
or physical reasons)

3B. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS INDICADOS EN 3A QUE NO VIVEN CON USTED
(Unmarried dependent children listed in 3A who do not live with you)
NOMBRE DEL HIJO
(Name of child)

?

4A.

DOMICILIO COMPLETO DEL HIJO
(Child's complete address)

ESTA USTED INTERNADO EN UNA CASA DE REPOSO? (Are you a patient in a nursing
home?)
(Si es "SI" llene partidas 4B a 4D, Si es "NO" pase a partida 5)

SI

NO

(If "Yes," complete Items 4B through 4D) (If "No," go to Item 5)

4B. INDIQUE LA FECHA QUE INGRESO A LA CASA DE REPOSO (Show the date you entered
the nursing home)

NOMBRE DE LA PERSONA CON
QUIEN VIVE EL HIJO (Si aplica)
(Name of person child lives with)
(If applicable)

CANTIDAD MENSUAL QUE
USTED APORTA PARA SU
MANUTENCION
(Monthly amount you contribute to
child's support)

4C. INDIQUE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NUMERO
TELEFONICO DE LA CASA DE REPOSO (Favor de incluir el
Codigo Postal) (Enter the name, complete address, and telephone
number of nursing home (Please include ZIP Code))

4D.

CUBRE MEDICAID TODO O PARTE DE LOS GASTOS DE LA CASA DE REPOSO? (Does
Medicaid cover all or part of your nursing home fees?)

?

5.

RECIBE SUELDO O TUVO EMPLEO EN CUALQUIER PERIODO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Did you receive wages or were you employed at any time during
the past 12 months)

6.

RECIBE ALGUN OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CONYUGE SOBREVIVIENTE? (Do you receive any other VA benefits as a veteran, parent, or
surviving spouse)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

FORMULARIO VA
JUNIO 2004

(Si es "SI" escriba el numero de expediente de VA del otro beneficio_________________________________)
(If "Yes," write in the VA file number of the other benefit)

21-0519S-1

SUPERSEDES VA FORM 21-0519S-1, SEP 2001, WHICH
WILL NOT BE USED.

(Continuado al dorso)

7A. INGRESOS MENSUALES (Lea Parrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR) (MONTHLY INCOME (Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)
CANTIDADES BRUTAS MENSUALES (Si no ricibio ningun ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NADA EN BLANCO)
(GROSS MONTHLY AMOUNTS) (If no income was received from a particular source, write "0" or "none." DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)
FUENTE

HIJO
(CHILD)

CONYUGE SOBREVIVIENTE
(CUSTODIAN):

SOURCE

HIJO
(CHILD)

SEGURO SOCIAL (Social Security)
ADMINISTRACION PUBLICA (U.S. CIVIL SERVICE)
JUBILACION FERROVIARIA (U.S. RAILROAD RETIREMENT)
BENEFICIOS PULMON NEGRO (BLACK LUNG BENEFIT)
OTRA JUBILACON Other Retirement
OTRA (Indique Fuente)

Other (Show source)

OTRA (Indique Fuente) Other (Show source)

7B. INGRESOS ANUALES (Lea Parrafos 2 Y 4 de las instruccciones del EVR) (ANNUAL INCOME) (Read Paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions))
Si no recibio ningun ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno." No deje nada en blanco (If no income was received from a particular source, write "0" or "none." Do not leave any items blank)

~

NOTA: Reporte ingresos anuales para las fechas indicadas. Si no hay fechas indicadas sobre las columnas siguientes, entonces reporte los ingresos del ano pasado (Enero a Diciembre) en la columna
~ en curso en la columna derecha. (Note: Report annual income for the dates indicated. If no dates are shown above the columns that follow, then report last calendar
izquierda y los ingresos del ano
year (January through December) income in the left-hand column and current calendar year income in the right-hand column)
CONYUGE SOBREVIVIENTE
(SURVIVING SPOUSE)

FUENTE

DE:
(From:)
A:
(Thru:)

SOURCE
SUELDO BRUTO DE TODO EMPLEO
(GROSS SALARY AND WAGES)
TOTAL INTERESES Y DIVIDENDOS
(TOTAL INTEREST AND DIVIDENDS)
TODO LO DEMAS (Indique fuente)
(ALL OTHER (Show source)
TODO LO DEMAS (Indique fuente)
(ALL OTHER (Show source)

HIJO:
(Child:)

HIJO:
(Child:)

DE:
(From:)
A:
(Thru:)

DE:
(From:)
A:
(Thru:)

DE:
(From:)
A:
(Thru:)

DE:
(From:)
A:
(Thru:)

DE:
(From:)
A:
(Thru:)

?

7C.
CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reduccion) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubieron cambios en sus ingresos o si el unico cambio fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste
SI, si hubieron cambios a sus ingresos o recibio alguna fuente NUEVA de ingresos o cual quier ingresos de UNA SOLA VEZ). (DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS? (Answer "NO" if there
were no income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-of-living adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any
NEW source of income or any ONE-TIME income.))

(2)

No "SI" contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G) (If "Yes" complete Items 7D through 7F. If "NO", go to Item 7G)

?

Si (Yes)

?

7D. QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos cambiaron;
por ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.) (What income changed? (Show what
income changed; for example, wages, city pension, etc.)

7E. CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre las fechas cuando
recibio algun ingreso nuevo o la fecha en que cambiaron los ingresos) (When did income
change? (Show the dates you received any new income or the date income changed)

?

(1)

7F. COMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique que
sucedio: Por ejemplo, renuncio su trabajo, recibio un aumento de
sueldo, recibio herencia) (How did income change? (Tell what
happened;for example, quit work, got raise, received inheritance)

7G. VALOR NETO (Lea Parrafo 5 de las instrucciones del EVR) (NET WORTH) (Read Paragraph 5 of the EVR Instructions))
CONYUGE SOBREVIVIENTE
(SURVIVING SPOUSE)

FUENTE (SOURCE)

HIJO:
(Child:)

HIJO:
(Child:)

EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES(CASH/NON-INTEREST

BEARING BANK ACCT.)

CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES (INTEREST-BEARING
BANK ACCOUNTS)

CUENTAS DE RETIRO (IRA), PLANES KEOGH (IRA'S, Keogh Plans,
etc.)

(STOCKS, BONDS,

ACCIONES, BONOS, FONDOS COMUNES, ETC. MUTUAL FUNDS, ETC.)
BIENES RAICES

(Real property - not your home)

OTRAS PROPIEDADES

(All other property)

8. GASTOS MEDICOS DE FAMILIARES (Lea Parrafo 6 de las instrucciones del EVR) FAMILY MEDICAL EXPENSES (Read paragraph 6 of the EVR Instructions)
~ Si usted esta usando este formulario como su Reporte de Verificacion de Elegibilidad anual y el Parrafo 6 de
Normalmente, los gastos medicos son reportados al fin del ano.
las instrucciones indica que debe reportar gastos medicos, utilice Formulario VA 21-8416, Reporte de Gastos Medicos, para reportar sus gastos medicos. Si esta usando este
formulario para suplementar un redamo pendiente, no necesita reportar gastos medicos. Si se ha establecido su derecho, tendra la oportunidad de reportar sus gastos al final
~
del ano.
Normally, medical expenses are reported at the end of the year. If you are using this form as your annual Eligibility Verification Report and Paragraph 6 of the EVR Instructions
indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21-8416, Medical Expense Report. If you are using this form as a supplement to a pending claim, you do not
need to report medical expenses. If entitlement is established, you will have an opportunity to report your medical expenses at the end of the year.
9. GASTOS EDUCATIVOS Y DE REHABILITACION PROFESIONAL DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE (Lea Parrafo 7 de las instrucciones del EVR) Expenses for Next
12 Months (Read paragraph 8 of the EVR Instructions)
Indique cantidades que usted pago durante los ultimos 12 meses NO REPORTE GASTOS DE SUS HIJOS.
Show amounts paid by you during the last 12 months. DO NOT REPORT CHILDRENS' EXPENSES.

$

10. GASTOS DE MANUTENCION FAMILIAR (PRIVACION) PARA LOS PROXIMOS 12 MESES (Lea Parrafo 8 de las instrucciones del EVR) (Family Maintenance (Hardship)
Expenses for Next 12 Months (Read paragraph 8 of the EVR Instructions)
Llene SOLO si VA esta actualmente excluyendo los ingresos de sus hijos por motivo de privacion economica. Indique el total de gastos familiares esperados para los proximos 12 meses.
(Complete ONLY IF VA is currently excluding children's income on the grounds of hardship. Show total family expenses expected for the next 12 months)

$

11A. FIRMA DEL BENEFICIARIO (Lea el Parrafo 9 de las instrucciones del EVR antes de firmar) (Signature of Payee (Read
Paragraph 9 of the EVR Instructions before signing)

11B. FECHA (Date)

11C. NUMEROS TELEFONICOS (Incluya Codigo de Area) (Telephone numbers) (Include Area Code)
DIA (Daytime)

NOCHE (Evening)

SANCION - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o prison o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaracion o evidencia de un hecho material, sabiendo que es falso, o aceptacion fraudulenta de cualquier pago
que no le corresponde. (The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or fraudulent acceptance of any
payment to which you are not entitled.)