VA Form 21P-0512S- Old Law and Section 306 Eligibility Verification Report

Num de OMB Aprobado: 2900-0101
Tiempo para Responder: 30 minutos
Fecha de Caducidad: XXXXXX
NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF VETERAN)

SOLICITUD DE VERIFICÁCION DE ELEGIBILIDAD
PENSION

NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, Y APELLIDO DEL CÓNYUGE SOBREVIVIENTE
(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF SURVIVING SPOUSE)

(OLD LAW AND SECTION 306 ELIGIBILITY VERIFICATION
REPORT) (SURVIVING SPOUSE)
2s
NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA
(VA FILE NUMBER)

DIRECCION POSTAL COMPLETA DEL CONYUGE SOBREVIVIENTE
(COMPLETE MAILING ADDRESS OF SURVIVING SPOUSE)

DOMICILIO REMITENTE DE OFICINA REGIONAL DE VA
(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)

IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones adjuntas de EVR (Formuoario VA 21P-0510) antes de completar este formulario. Este
formulario es utilizado por cònyuges sobrevívientes recibiendo la Pensión Ley Antigua o Sección 306. Si usted ha estado recibiendo
una pensión de tasa fija desde 1960, usted recibe Pensión Ley Antigua. Si ha estado recibiendo una pension de tasa fija desde
1978,usted recibe Pensión Sección 306. Si recibe Pensión Ley Antigua, no complete la Partida 7G, Valor Neto, y Partida 8, Gastos
Médicos Familiares. Si recibe Pensiòn Secciòn 306, complete todas las.
(IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) prior to completing this form. This form is uesed by surviving spouses receiving Old Law or Section 306 Pension. If you
have been receiving a fixed rate of pension since 1960, you receive Old Law Pension. If you have been receiving a fixed rate of pension since 1978, you receive Section 306 Pension. If you receive
Old Law Pension, do not complete Item 7G, Net Worth, and Item 8, Family Medical Expenses. If you receive Section 306 Pension, complete all items.)
1A. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL VETERANO
(VETERAN'S SOCIAL SECURITY NUMBER)

1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL SUYO
(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)

1C. SU FECHE DE NACIMIENTO (Mes, dià, anô) (YOUR DATE OF BIRTH) (Mo., day, yr.)
2. ESTADO CIVIL (Marque una casilla)

(MARITAL STATUS (Check one box))

NO ME HE VUELTO A CASAR DESDE QUE FALLECIO EL VETERANO (No se ha casado con nadie desde la muerte del veterano)
(I have not remarried since the veteran died. You have not married anyone since the veteran's death)
1.

ME VOLVI A CASAR EN
(fecha) (Y SIGO CASADA) (Se caso despues del fallecimiento del veterano y sigue casado (a)
actualmente. Anote la fecha de matrimonio con su conyuge actual).
(I remarried on
(Date) and I am still married (You married after the veteran's death and you are currently married. Enter the date
you married your current spouse.)
2.

3.

ME VOLVI A CASAR DESPUES QUE FALLECIO EL VETERANO PERO EL MATRIMONIO TERMINÓ EN MUERTE O DIVORCIO EN

(Fecha) (Usted se volvio a casar pero actualmente no esta casada). Anote la fecha en que termino su matrimonio mas reciente.)
(I remarried after veteran died by marriage ended by death or divorce on
currently married. Show the date your latest marriage ended.)

(Date). You remarried but you are not

3A. NUMERO DE HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS (Ver Párrafo 1 en las instrucciones del EVR)

3B. CANTIDAD CONTRIBUIDA A HIJOS QUE NO ESTÁN
EN SU CUSTODIA DURANTE LOS PASADOS 12 MESES

(Number of unmarried dependent children (See Paragraph 1 of the EVR Instructions)
En su custodia

(Amount contributed during past 12 months to children not in your custody)
$ ___________________________

No estan en su custodia

(In your custody)

(In your custody)

4A. ¿ESTÁ USTED INTERNADO EN UNA CASA DE REPOSO? (Si es "SI", Llene las partidas 4B a 4D) Si es "NO" vaya a partida 5).

(Are you a patient in a nursing home? (If "YES," complete Items 4B thru 4D) If "NO", go to Item 5.)
SÍ

NO

4B. ANOTE LA FECHA QUE INGRESÓ A LA CASA DE REPOSO

(Show the date you entered the nursing home)

4C. ANOTE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NUMERO
TELEFONICO DE LA CASA DE REPOSO (Favor de incluir còdigo postal)
(ENTER THE NAME, COMPLETE ADDRESS, AND TELEPHONE
NUMBER OF NURSING HOME) (Please include ZIP Code)

4D. ¿CUBRE MEDICAID PARTE O TODOS LAS CUOTOS DE SU CASA DE REPOSO?
(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)

SÍ

NO

5. ¿RECIBIÓ SUELDO O TUVO EMPLEO EN CUALQUIER PERIODO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?
(DID YOU RECEIVE WAGES OR WERE YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE LAST 12 MONTHS?)

SÍ

NO

6. ¿ RECIBE CUALQUIER OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CÓNYUGE SOBREVIVIENTE?
(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE ?)

SÍ

(Si la respuesta es SÍ, anote el numero de expediente de VA del otro beneficio)
NO (If "YES," write in the VA file number of the other benefit)

FORMULARIO VA
XXX 2014

21P-0512s-1(Spanish)

REEMPLAZA FORMULARIOS VA 21-0512S-1(Spanish), JUNIO 2004,
QUE NO SE USARA.

(Continuado al dorso)

INFORME DE INGRESOS Y VALOR NETO (REPORT OF INCOME AND NET WORTH)
Si no tiene ingresos o valor neto de una fuente en particular, escriba "0" o "ninguno." (NO DEJE NINGUNA PARTIDA EN BLANCO)
(If you have no income or net worth from a particular source, write "0" or "none". DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK.)
7A. INGRESOS MENSUALES (Lea Párrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR)

SEGURO SOCIAL

FUENTE (SOURCE)
(SOCIAL SECURITY)

(MONTHLY INCOME) (Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)
CANTIDADES MENSUALES BRUTAS (GROSS MONTHLY AMOUNTS)

$

ADMINISTRACIÓN PUBLICA DE E.U. (U.S. CIVIL SERVICE)
JUBILACIÓN FERROVIARIA (U.S. RAILROAD RETIREMENT)
JUBILACIÓN MILITAR

(MILITARY RETIREMENT)

BENEFICIOS DE PULMON NEGRO (BLACK LUNG BENEFITS)
(SUPPLEMENTAL
SECURITY INCOME
(SSI)/PUBLIC
ASSISTANCE)

INGRESO SUPLEMENTARIO DE
SEGURIDAD (SSI) /ASISTENCIA
PÚBLICA (Indique Fuente)

(OTHER MONTHLY
INCOME) (Show
Source)

OTROS INGRESOS MENSUALES

(Indique Fuente)

7B. INGRESOS ANUALES (Lea Parrafos 2 y 4 de instrucciones del EVR) (ANNUAL INCOME) (Read paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)
Si no recibió ingresos de una fuente en particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NINGUNA PARTIDA EN BLANCO
If no income was received from a particular source, write "0" o "none". DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK

FUENTE

(SOURCE)

ESTA AÑO (THIS YEAR)

AÑO PASADO (LAST YEAR)

(GROSS WAGES
FROM ALL
EMPLOYMENT)
(INTEREST
INTERESES Y DIVIDENDOS AND
DIVIDENDS)
SUELDO BRUTO DE
TODO EMPLEO

$

$

TODO LO DEMAS (Indique Fuente)

(ALL OTHER) (Show Source)

TODO LO DEMAS (Indique Fuente)
(ALL OTHER) (Show Source)
7C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reducción) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubieron cambios en sus ingresos o si el unico

cambio fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SÍ, si hubieron cambios a sus ingresos o recibio alguná fuente NUEVA de ingresos o cualquier
ingresos de UNA SOLA VEZ)
(DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-of-living
adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)

SÍ

NO

(SI contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G.)
(If "YES," complete Items 7D through 7F. If "NO," go to Item 7G.)

7D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos 7E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre 7F. ¿CÓMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique
las fechas cuando recibió algun ingreso nuevo o la fecha en que sucedió: Por ejemplo, renunció su trabajo, recibió un
cambiaron; por ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.)
aumento de sueldo, recibió herencia)
que cambiaron los ingresos)
(WHAT INCOME CHANGED?) (Show what income changed; (WHEN DID THE INCOME CHANGE?) (Show the dates you
(HOW DID INCOME CHANGE?) (Explain what happened; for

for example, wages, city pension, etc.)

received any new income or the date income changed)

example, quit work, got raise, received inheritance)

7G. VALOR NETO (Lea Párrafo 5 de las instrucciones del EVR) (NET WORTH) (Read Paragraph 5 of the EVR Instructions)
NOTA: Completar solamente si recibe Pension Seccion 306. Pase a partida 9A si recibe Pension Ley Antigua.
( NOTE: Complete only if you receive Section 306 Pension. Skip to Item 9A if you receive Old Law Pension.)
CÓNYUGE (SPOUSE)

FUENTE (SOURCE)
CASH/NON-INTEREST
EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES
BEARING
INTEREST BEARING
CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES
BANK ACCOUNTS
(IRA'S, KEOGH PLANS,
CUENTAS DE RETIRO (IRA'S), PLANES KEOGH, ETC.
ETC.)
BONDS, MUTUAL FUNDS
ACCIONES, BONOS, FONDOS COMUNES ,(STOCKS,
ETC.)

$

BIENES RÁICES (Su casa no)(REAL PROPERTY (Not your home))
TODA OTRA PROPIEDAD (ALL OTHER PROPERTY)
8. GASTOS MEDÍCOS FAMILIARES (Lea Parrafo 6 de las instrucciones del EVR) (FAMILY MEDICAL EXPENSES (Read Paragraph 6 of the EVR Instructions)
NOTA: Pasa a partida 9A si recibe Pensión de Ley Antigua. ( NOTE: Skip to Item 9A if you receive Old Law Pension)
Si el Pàrrafo 6 de las instrucciones del EVR indica que debe reportar gastos medìcos, use Formulario VA 21P-8416, Reporte de Gastos Medìcos, para reportar sus gastos medìcos.
(If Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416, Medical Expense Report, to report your medical expenses.

9A. FIRMA DEL RECLAMANTE, ALBACEA O GUARDIAN (Lea Párrafo 6 de las instrucciones del EVR antes de firmar)
(SIGNATURE OF CLAIMANT, CUSTODIAN OR GUARDIAN) (Read Paragraph 6 of the EVR Instructions before signing)

9B. FECHA (DATE)

10. ÑUMEROS TELÉFONICOS (Incluyá Codigo de Area) (TELEPHONE NUMBERS) (Include Area Code)
DIA (DAYTIME)

NOCHE (EVENING)

SANCIÓN - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o prision o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaracion o evidencia de un hecho material,
sabiendo que es falso, o aceptacion fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.
(PENALTY - The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or
fraudulent acceptance of any payment to which you are not entitled.)