State & Local Agencies - WIC NSA Study

Número de aprobación de la OMB 0584-XXXX

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

Appendix A4

Spanish Language WIC Combination Web Survey

Exhibit 1: Agency Login

Note that this screen is in English because users can only be identified as needing the spanish version of the survey once they login

E

De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta tenga un número válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-XXXX. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 2 minutos en promedio por formulario, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.

De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta tenga un número válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-XXXX. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 2 minutos en promedio por formulario, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.

xhibit 2: Home Screen

Exhibit 3: Agency Information Screen

State Level Survey Questions

Exhibit 4: Demographic Questions screen

Exhibit 5: Change in Costs Questions Screen

Agency Costing Tool

Exhibit 6: Labor/Personnel Expenditure

Exhibit 7: Contracted Services Screen

Exhibit 8: Materials, Services, and Travel Screen

Exhibit 9: Indirect Costs

Exhibit 10: Other Sources of Funds

Exhibit 11: In-Kind contributions

Local Level Survey Questions

Exhibit 12: Demographic Questions Screen

Exhibit 13: Services Provided Questions Screen

Exhibit 14: Change in Costs Questions Screen

Exhibit 15: Cost Reduction Strategies

Exhibit 16 Confirmation Screen