CMS-R-297 (CMS-L56 Solicitud De Informaciobre El Empleo

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

Formulario Aprobado
OMB No. 0938-0787

SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
¿CUÁL ES EL PROPÓSITO DE ESTE FORMULARIO?

¿QUÉ HAGO CON EL FORMULARIO?

Para solicitar Medicare en un Período de Inscripción Especial,
debe tener o haber tenido cobertura del plan de salud
grupal en los últimos 8 meses a través de su empleo actual o
el de su cónyuge. Las personas con discapacidad deben tener
la cobertura del plan de salud grupal grande sobre la base
de su empleo actual o el de su cónyuge o de un miembro de
la familia.

Llene la Sección A y lleve el formulario a su empleador.
Pídale a su empleador que llene la Sección B. Usted necesita
obtener el formulario de su empleador completado e
incluirlo en su solicitud de inscripción para Medicare (CMS40B). Luego envíe los dos formularios a su oficina local del
Seguro Social. Encuentre su oficina local aquí: www.ssa.gov.

Este formulario se utiliza para la prueba de la cobertura
de salud grupal por su empleo actual. Esta información
es necesaria para procesar su solicitud de inscripción en
Medicare.

¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA CON ESTE
FORMULARIO

El empleador que proporciona la cobertura del plan de salud
de grupo completa la información sobre su cobertura de
cuidado de la salud y las fechas de empleo.

¿CÓMO SE COMPLETA EL FORMULARIO?
• Complete la primera sección del formulario para que el
empleador pueda encontrar y completar la información
sobre su cobertura y el empleo de la persona a través del
cual usted tiene la cobertura de salud.

• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
el 2 si desea el servicio en español y espere a que le
atienda un agente.
• En persona: Su oficina local del Seguro Social. Para
localizar una oficina cerca de usted verifique en
www.ssa.gov.

• El empleador llena la información de la segunda sección y
firma en la parte inferior.

Form CMS-L564 (CMS-R-297) (xx/xx)

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

Formulario Aprobado
OMB No. 0938-0787

SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO
SECCIÓN A: Debe completarla la persona que se inscribe a Medicare Parte B (Seguro Médico)
1. Nombre del Empleador

2. Fecha

/

/

3. Dirección del Empleador

Ciudad

Código Postal

Estado

4. Nombre del Solicitante

5. Número de Seguro Social del Solicitante

–
6. Nombre del Empleado

–

7. Número de Seguro Social del Empleado

–

–

SECCIÓN B: Para ser completada por los empleadores
Para los Planes de Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE:
1. ¿El solicitante está (o estaba) cubierto bajo el plan de salud grupal del empleador?

SÍ

No

2. Si sí, proporcione la fecha del inicio de la cobertura del solicitante. (mm/aaaa)

/
3. ¿Ha terminado la cobertura?

SÍ

No

4. Si sí, proporcione la fecha en que terminó la cobertura. (mm/aaaa)

/
5. ¿Cuándo trabajó el empleado para su compañía?
Hasta: (mm/aaaa)
Desde: (mm/aaaa)

/

Todavía empleado: (mm/aaaa)

/

/

6. Si usted tiene un plan de salud grupal grande y el solicitante está discapacitado, por favor indique el período de tiempo (cada mes) en el
que su plan de salud grupal fue el pagador principal.
Desde: (mm/aaaa)

/

Hasta: (mm/aaaa)

/

Para arreglos de Banco de Horas ÚNICAMENTE:
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un Arreglo de Banco de Horas?
2. Si sí, ¿tiene el solicitante horas que le queden en reserva?

SÍ

SÍ

No

No

3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se usarán? (mm/aaaa)

/
Firma del Funcionario de la Compañía:
Firma del Funcionario de la Compañía

Fecha de la firma

/
Puesto del Funcionario de la Compañía

/

Número de teléfono

(

)

–

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos
que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta información es 0938-0787. El tiempo
necesario para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si
tiene comentarios sobre la precisión de la estimación de tiempo (s) o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, MD 21244 -1850.
Form CMS-L564 (CMS-R-297) (xx/xx)

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Formulario Aprobado
OMB No. 0938-0787

INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA ESTE FORMULARIO
SECCIÓN A:

La persona que solicita Medicare completa toda la
Sección A.
1. Nombre del empleador: Escriba el nombre de su
empleador.
2. Fecha: Escriba la fecha en que usted está llenando el
formulario de Solicitud de de Información sobre el
Empleo.
3. Dirección del empleador: Escriba la dirección de su
empleador.
4. Nombre del solicitante: Escriba su nombre aquí.
5. Número de Seguro Social del solicitante: Escriba su
número de Seguro Social aquí.
6. Nombre del empleado: Si usted recibe cobertura del
plan de salud de grupo basado en su empleo, escriba su
nombre aquí. Si usted recibe cobertura del plan de salud
grupal a través de otra persona, como un cónyuge o
miembro de la familia, escriba su nombre.
7. Número de Seguro Social del empleado: Si usted recibe
cobertura del plan de salud grupal en base a su empleo,
escriba su número de Seguro Social aquí. Si usted recibe
cobertura del plan de salud grupal a través de otra
persona, como un cónyuge o miembro de la familia,
escriba su número de Seguro Social.
Una vez que complete la Sección A: Una vez que la sección A
se ha completado, entregue este formulario a su empleador
para que complete la Sección B. Una vez que la Sección B ha
sido completada por su empleador, regrese este formulario
junto con la Parte B de la solicitud a su oficina local del
Seguro Social.

SECCIÓN B:
El empleador completa toda la Sección B.
Si usted es un empleador sin un acuerdo de banco de
horas, complete la sección llamada “Para Planes de
Salud Grupales del Empleador ÚNICAMENTE”
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto bajo un plan de
salud grupal del empleador?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
por su plan de salud de grupo ofrecido por su compañía.
El solicitante podrá ser el empleado u otra persona
relacionada con el empleado, como un cónyuge o
miembro de la familia con discapacidades. Si su empresa
no ofrece un plan de salud de grupo, por favor marque
No. Un plan de salud de grupo es un plan de uno o más
empleadores para proporcionar beneficios de salud o de
atención médica (de forma directa o de otra manera), a
los empleados actuales o anteriores, al empleador, o sus
familias.
2. Si sí, dé la fecha en que comenzó la cobertura.
Escriba el mes y año de la fecha en que la cobertura del
solicitante comenzó en su plan de salud grupal.
3. ¿Ha terminado la cobertura?
Marque sí o no, si la cobertura del plan de salud de grupo
para el solicitante ha terminado.

INSTRUCCIONES: Form CMS-L564 (CMS-R-297) (xx/xx)

4. En caso afirmativo, indique la fecha en que la cobertura
terminó.
Escriba el mes y año en que la cobertura del plan de salud
grupal terminó para el solicitante.
5. ¿Cuándo trabajó el empleado en su empresa?
Escriba las fechas de inicio y finalización del trabajo
para el empleado en el que el solicitante se relaciona.
Puede ser el solicitante u otra persona relacionada con el
empleado, como un cónyuge o miembro de la familia con
discapacidad.
Escriba el mes y año de inicio del empleo en la casilla
“Desde.”
Escriba el mes y el año en que terminó el empleo en el
campo “Hasta.”
Si el empleado todavía trabaja, escriba el mes y año de la
fecha actual.
El empleo actual tiene un estatus de empleo activo. No es
por discapacidad o jubilación.
6. Si usted está en un plan de salud grupal grande y el
solicitante está discapacitado, indique el período de
tiempo (todos los meses) en que su plan de salud grupal
fue el pagador primario.
Escriba las fechas de inicio y terminación en las cuales su
plan de salud de grupo fue el pagador primario para el
solicitante.

Si usted es un empleador con un arreglo de banco de
horas, complete la sección “Para Arreglos de Banco de
Horas ÚNICAMENTE”
1. ¿Está (o estaba) el solicitante cubierto por un arreglo de
banco de horas?
Por favor marque sí o no, si el solicitante estaba cubierto
por un acuerdo de banco de horas. Si marca no, por
favor llene también la sección llamada “Planes de Salud
Grupales del Empleador ÚNICAMENTE.”
2. En caso afirmativo, ¿tiene el solicitante horas restantes
en la reserva?
Por favor, indique si el solicitante tiene actualmente
cobertura de salud en base a las horas restantes en la
cuenta de banco de horas del empleado.
3. ¿Cuándo las horas de reserva terminaron o se utilizarán?
Por favor escriba el mes y el año en que las horas
restantes en la cuenta de banco de horas del empleado
expiraron o expirarán.

Todos los empleadores deben completar la parte
inferior de la sección B.
•

•
•

•

Firma del funcionario de la empresa: Un representante
oficial de la empresa tiene que firmar este documento.
Por favor, no imprimir.
Fecha de la firma: Escriba la fecha en que firma el
formulario en este campo.
Puesto del Funcionario de la Empresa: Imprima el puesto
del funcionario de la empresa que firmó el formulario en
este campo.
Número de teléfono: Escriba el número de teléfono del
funcionario de la empresa que firmó el formulario en
este campo. Si tiene dudas respecto de la información en
este formulario, un representante del Seguro Social se
comunicará con usted.
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