Survey Booklet - Spanish

Adult Targeted Surveillance Survey – Paper Booklet – Spanish

ID #

OMB # XXXX-XXXX
Número de OMB 0920-xxxx
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

Evaluación del programa de subvenciones para la
transformación comunitaria

Folleto de encuesta

Se estima que el tiempo promedio que le tomará a cada participante a dar esta información será de 30 minutos, incluyendo el tiempo
para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como
completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y
ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de
OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o sugerencias
para mejorar este formulario, por favor escriba a: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta,
Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx)

Instrucciones
Esperamos que disfrute completar esta encuesta acerca de salud y bienestar en su comunidad.
Muchas gracias por su ayuda.
Este folleto contiene varios tipos de preguntas. Cada pregunta debería responderse sólo acerca de
usted mismo, y nadie más en su hogar.


En algunas preguntas va a responder marcando dentro del círculo, así:

X


…o así:

Sí
No

En algunas preguntas, va a responder anotando un número en cada casilla, así:
0



Sí
No

2

Número de veces por semana.

A veces se le pedirá que se saltee una o más preguntas. En este ejemplo, si su elección es 'No',
saltará hasta la pregunta 10; de otro modo, continuará hasta la siguiente pregunta.
Sí

X


No  Ir a 10

En algunas preguntas se le pedirá que escriba una respuesta. Tales preguntas tendrán un
cuadro de texto como el ejemplo siguiente.
¿Cuál es su color favorito?
(Por favor, especifique en el espacio siguiente)

azul


Puede serle útil referirse a la guía de preguntas y respuestas para completar esta encuesta.

2

Preguntas de selección
Necesitamos su ayuda en la selección al azar de una persona para completar la encuesta, por
medio de estas preguntas a continuación. Por favor, responda cada una de las siguientes preguntas
para ayudarnos a determinar si usted o alguien en el hogar califica para tomar parte en la encuesta.
1

¿Es la fecha de hoy 1 de febrero de
2014 o antes de esa fecha?

4

Sí
No  No complete esta encuesta.
Debe enviarse antes del 1 de
febrero de 2014 para recibir
un cheque de $20 o una
tarjeta de regalo de $20 de la
tienda Walmart.

2

Piense acerca de todas las personas
adultas que viven en este hogar,
¿quién va a cumplir años
próximamente?
(No incluya a nadie que esté fuera en
la escuela o en servicio militar, ni a
nadie que esté de visita. Solo incluya a
los adultos que actualmente viven en
su casa.)
El cumpleaños de otra persona
adulta es el próximo
Mi cumpleaños es el
próximo  Usted califica. Vaya a la
siguiente sección:

¿Es la dirección impresa en el sobre de
esta encuesta su dirección actual o en
donde recibe su correo personal?
Sí

Consentimiento
Informado

No  No complete esta encuesta.
Una persona que viva en el
hogar en la dirección a donde
se envió el sobre debe
completar esta encuesta.
5
3

¿Es usted una persona adulta, tiene
18 años de edad o más?

Gracias por completar estas preguntas
de selección.


Sí  Vaya a la pregunta 4
No  Por favor, pida a una persona
adulta en el hogar que
continúe respondiendo a esta
encuesta de aquí en
adelante.

Por favor, entregue este folleto
de encuesta a la persona adulta
en su hogar que cumpla años
próximamente y dígale que él o
ella debe completar el resto de
la encuesta.

Ir a la próxima página

3

Sobre el estudio
RTI International está trabajando junto a los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) en un estudio en su zona.


El estudio le pregunta sobre qué come, sus hábitos de ejercicios, su atención médica y su
salud física y mental. La sección 301 de la Ley de Servicios de Salud Pública (Public
Health Service Act) permite a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) realizar la recolección de información.



Usted fue seleccionado(a) al azar entre otras personas de su zona para participar en el
estudio. Puede elegir si desea participar en el estudio o no hacerlo. Si decide formar parte
del estudio y luego cambia de opinión, no nos vamos a volver a comunicar con usted ni le
vamos a pedir más información.



Alrededor de 23,000 personas participarán en esta encuesta este año.



No hay beneficios directos para usted por participar. Pero sus respuestas nos ayudarán a
averiguar cómo mejorar la salud de su comunidad y de otras personas en el país.



La encuesta dura aproximadamente 30 minutos. Existe muy poco riesgo. Sólo le pedimos
que responda a las preguntas en un folleto. Puede saltar cualquier pregunta y detener la
encuesta en cualquier momento. No compartiremos sus respuestas con nadie que no
trabaje en el estudio. Nadie podrá identificarlo a usted ni sus respuestas al ver los
resultados del estudio.



Para participar, registre sus respuestas en el folleto con un bolígrafo azul o negro.



Después de recibir la encuesta completa, le enviaremos lo que haya elegido entre un
cheque de $20 o una tarjeta de regalo de $20 para la tienda Walmart. Su información de
contacto se mantendrá separada de sus respuestas. También vamos a mantener privada
su información de contacto. A veces las personas nos llaman pero no tienen el número de
identificación del caso. En esos casos los miembros del personal van a ser capacitados
para tener cuidado de evitar compartir información de contacto con ninguna persona. Se
va borrar en forma permanente la información de contacto después de que usted
completa todas las partes del estudio y recibe su cheque o tarjeta de regalo.

Si tiene preguntas acerca de la encuesta, comuníquese con Brenna Muldavin, nuestra gerente de
la encuesta. Puede llamarla a la línea gratuita 1-800-844-8959. O envíele un mensaje de correo
electrónico a healthyliving@rti.org.
Si tiene preguntas acerca de sus derechos como participante en este estudio, comuníquese con la
Oficina de RTI para la Protección de Participantes en Estudios al siguiente número gratuito: 1-866214-2043.
Si acepta participar en este estudio complete las respuestas en este folleto.

4

Acerca de usted
Esta sección hace preguntas generales acerca de usted y su hogar.
6

¿Se han completado las “preguntas de
selección” (página 3)?

11

¿Cuántos niños/as menores de 18
años viven en su hogar?
Ingrese el número de
niños/as.

Sí y yo fui seleccionado.
No  Regrese y complete las
preguntas de selección, para
identificar quién debe
completar esta encuesta.
7

12

¿Qué día es hoy?

¿Hay algún niño/a de entre 3 y 17
años viviendo en su hogar?
(Solo incluya a los niños que vivan en
su hogar la mitad del tiempo o más)
Sí

Mes
8

No
13

¿Cuál es su edad?
Años

9

Día

Debe ser una persona adulta
de 18 años de edad o más

¿Es usted hombre o mujer?
Hombre

Ingrese el número de adultos

Mujer
10

¿Incluyéndose usted mismo/a,
cuántos adultos de 18 años de edad o
más viven en su hogar?
(No incluya a nadie que esté fuera en
la escuela o en servicio militar, ni a
nadie que esté de visita. Solo incluya a
los adultos que actualmente viven en
su casa.)

¿Cuál es su estado civil actual?
(Por favor, elija sólo una respuesta.)
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Separado/a
Nunca estuve casado/a
Miembro de una pareja no casada

5

14

¿Cuál es el grado o año escolar más
alto que ha completado?
(Por favor, elija sólo una respuesta.)

17

Nunca asistí a la escuela o sólo asistí
al kindergarten

¿Cuál es su situación de trabajo
actual?
(Por favor, elija sólo una respuesta, su
situación actual.)
Empleado con salario

Grado 1 a 8

Trabaja por su cuenta

Grados 9 a 11

Desempleado por más de 1 año

Grado 12 o diploma de equivalencia
general 'GED'

Desempleado por menos de 1 año

1 a 3 años de universidad

Estudiante

4 años de universidad o más

Jubilado/a

Dedicado/a al hogar

Incapacitado/a para trabajar
15

¿Es usted hispano/a o latino/a?
(Por favor, conteste ambas, la
pregunta 15 sobre etnicidad y la
pregunta 16 acerca de la raza.)
Sí
No

16

¿Cuál es su raza? Usted se considera…
(Siéntase libre de seleccionar todo lo
que aplique.)

Ir a la próxima sección: Actividad Física

Blanco/a
Negro/a o africano-americano/a
Indio/a americano/a o nativo/a de
Alaska
Asiático/a
Nativo/a de Hawái o de otras islas del
Pacífico

6

Actividad física
Las siguientes preguntas son acerca de sus hábitos de actividad física. Para estas preguntas, por
favor, piense en ejercicios, recreación o actividades físicas que usted realice, excepto su trabajo
habitual (si corresponde).
18

Durante los últimos 30 días, aparte de
su trabajo normal (si corresponde),
¿realizó alguna actividad física o algún
tipo de ejercicio como correr,
calistenia, jugar al golf, actividades de
jardinería o caminar para ejercitarse?

21

Y cuando realizó esta actividad,
¿cuántos minutos u horas le dedicó
normalmente?
Minutos
—o—

Sí

Horas

No  Ir a 24
22
19

¿A qué tipo de actividad física o
ejercicio dedicó más tiempo durante
los últimos 30 días?
(Por favor escriba su respuesta en el
espacio a continuación). Si lo necesita,
refiérase a la guía de preguntas
frecuentes, página 3 para ver los
ejemplos.)

En una semana típica, ¿cuántos días
camina o anda en bicicleta por lo
menos 10 minutos? Incluya caminar o
andar en bicicleta por placer,
transporte o ejercicio.
Ninguno  Ir a 24
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días

23

20

¿Cuál es la razón principal por la que
usted anda en bicicleta o camina?
(Por favor, elija sólo una respuesta.)
Placer

¿Cuántas veces a la semana o al mes
realizó esta actividad durante los
últimos 30 días?

Transporte
Ejercicio

Veces por semana
—o—
Veces por mes

7

Al pensar en el vecindario en donde usted vive
como un lugar para andar en bicicleta o
caminar, por favor, indique si está
completamente de acuerdo, algo de acuerdo,
algo en desacuerdo o completamente en
desacuerdo con las siguientes afirmaciones.

27

Hay pasto o una franja de tierra que
separa las calles de las
aceras/banquetas en mi vecindario.
Completamente de acuerdo
Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo

24

Completamente en desacuerdo

Hay aceras/banquetas en la mayoría
las calles de mi vecindario.
Completamente de acuerdo

28

Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo

Hay veredas para ciclistas o peatones
en mi vecindario o cerca del mismo a
las cuales es fácil acceder.
Completamente de acuerdo

Completamente en desacuerdo

Algo de acuerdo

No hay aceras/banquetas en mi
vecindario.  Ir a 28

Algo en desacuerdo
Completamente en desacuerdo

25

La mayoría de las aceras/banquetas
en mi vecindario están bien
mantenidas (pavimentadas, parejas y
sin demasiadas grietas).

29

Completamente de acuerdo
Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo
Completamente en desacuerdo

Además de lo que ya indicó acerca de
las aceras/banquetas y las veredas en
su vecindario, ¿por qué no camina o
anda en bicicleta más frecuencia en su
vecindario?
(Por favor, siéntase libre de
seleccionar seleccione todo lo que
aplique.)
Clima
Falta de tiempo

26

Cuando camino por una
acera/banqueta en mi vecindario, hay
autos estacionados entre la parte que
yo camino y la carretera.

Ningún lugar a donde ir
Condiciones médicas
Falta de energía o motivación

Completamente de acuerdo

Hago ejercicio en otro lugar

Algo de acuerdo

Seguridad (crimen)

Algo en desacuerdo

Camino o ando en bicicleta todo lo
que quiero

Completamente en desacuerdo

Otros

Ir a la próxima sección: Nutrición

8

Nutrición
Las preguntas de la siguiente sección son acerca de los alimentos que comió y las bebidas que
bebió en el hogar y fuera del hogar durante los últimos 30 días.
Puede reportar las cantidades por día, por semana o por mes. Por ejemplo, una vez al día, dos
veces por semana o tres veces por semana y así sucesivamente.
30

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia tomó bebidas con sabor a
fruta con azúcar añadida, tales como
Kool-Aid, jugo de arándanos o
“cranberry” y limonadas, incluyendo
jugos de fruta que preparó en casa
agregándoles azúcar?
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 4.)

32

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia comió fruta, incluyendo
frutas frescas, congeladas, o
enlatadas?
(No incluya jugos o bebidas de frutas
endulzadas.)
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 4.)
Veces por día

Veces por día

—o—

—o—

Veces por semana
Veces por semana

—o—

—o—

Veces por mes
Veces por mes

—o—

—o—

Nunca
Nunca
33

31

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia bebió jugos 100% puros de
frutas que no eran bebidas azucaradas
con sabor a fruta ni el jugo de fruta
hecho en casa endulzado con azúcar?
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 4.)

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia comió frijoles cocidos o
enlatados, como frijoles refritos,
guisados, negros y garbanzos, frijoles
en sopa, frijol de soya, edamame, tofu
o lentejas?
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 5.)

Veces por día

Veces por día

—o—

—o—
Veces por semana

Veces por semana

—o—

—o—
Veces por mes

Veces por mes

—o—

—o—
Nunca

Nunca
9

34

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia comió verduras verde
oscuro, como brócoli o verduras de
hoja verde oscura como lechuga
romana, acelga,
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 5.)

36

Veces por día
—o—
Veces por semana
—o—

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia comió otras verduras, como
tomates/jitomates, jugo de tomate o
jugo V8, maíz, berenjena,
arvejas/chícharos, lechuga, col/repollo
y papas blancas , que no estuvieran
fritas, como papas/patatas al horno o
en puré?
(No incluya verduras de color verde
oscuro y las verduras de color naranja
que indicó en las preguntas
anteriores.)
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 6.)

Veces por mes

Veces por día

—o—

—o—

Nunca

Veces por semana
35

—o—

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia comió verduras de color
naranja, como camotes/batatas,
calabaza/zapallo, calabaza de invierno
o zanahorias?
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 5.)

Veces por mes
—o—
Nunca

Veces por día
—o—
Veces por semana

Ir a la próxima página

—o—
Veces por mes
—o—
Nunca

10

Piense ahora en comprar, preparar y comer
frutas y verduras. Por favor, indique si está
completamente de acuerdo, algo de acuerdo,
algo en desacuerdo o completamente en
desacuerdo con cada afirmación.

41

No me gusta el sabor de las frutas.
Completamente de acuerdo
Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo
Completamente en desacuerdo

37

Hay una gran variedad de frutas y
verduras donde hago las compras.

42

Completamente de acuerdo

Completamente de acuerdo

Algo de acuerdo

Algo de acuerdo

Algo en desacuerdo

Algo en desacuerdo

Completamente en desacuerdo
38

No me gusta el sabor de las verduras.

Completamente en desacuerdo

Las frutas y verduras están a buen
precio donde hago las compras.

43

Completamente de acuerdo
Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo

Durante los últimos 30 días, ¿cuántas
veces por día, semana o mes tomó
leche como una bebida (no con el café
ni con cereales)? En su respuesta, por
favor, incluya la leche con chocolate y
el chocolate caliente.

Completamente en desacuerdo
39

Veces por día
—o—

Las frutas y verduras son de buena
calidad donde hago las compras.

Veces por semana

Completamente de acuerdo

—o—

Algo de acuerdo

Veces por mes

Algo en desacuerdo

—o—

Completamente en desacuerdo
40

Nunca  Ir a 46

Lleva mucho tiempo preparar frutas y
verduras.
Completamente de acuerdo
Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo
Completamente en desacuerdo

11

44

¿Qué tipo de leche bebió la mayor
parte del tiempo?
(Por favor, seleccione una sola
respuesta.)
(Marque si la leche tenía saborizante
en la pregunta 45.)

47

Leche entera

Durante los últimos 30 días, ¿cuántas
veces por día, semana o mes bebió
agua simple? Incluya agua de la llave,
en botella y agua mineral sin
saborizante.
(Si lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 6.)
Veces por día

Leche 2% de grasa
Leche 1% de grasa

—o—

Leche descremada o ½% de grasa

Veces por semana

Leche de soya

—o—

Leche de arroz

Veces por mes

Leche cruda sin pasteurizar

—o—

Otra
45

Nunca

¿Tenía la leche que usted bebía
usualmente saborizante, tal como
chocolate, vainilla, fresa u otro sabor?

48

Sí
No

Ahora, considere los alimentos que
tiene en su hogar. ¿Con qué frecuencia
tiene frutas disponibles en su hogar?
Esto incluye frutas frescas, secas,
enlatadas, y congeladas.
Siempre

46

Durante los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia tomó refresco/soda común
o bebidas gasificadas con azúcar, sin
incluir los refrescos/sodas de dieta?
(Por favor, incluya la soda común que
haya mezclado con alcohol.)

La mayor parte del tiempo
A veces
Rara vez
Nunca

Veces por día

49

—o—
Veces por semana
—o—
Veces por mes
—o—

¿Con qué frecuencia tiene alguna de
estas verduras de color verde oscuro
disponibles en su hogar? Brócoli,
espinacas y otros vegetales como col
verde, brotes de mostaza y hojas de
nabo; y verduras con hojas verde
oscuro como la lechuga romana.
Siempre

Nunca

La mayor parte del tiempo
A veces
Rara vez
Nunca

12

50

Durante los últimos 7 días, ¿cuántas
comidas fueron preparadas fuera de
su hogar, en lugares como
restaurantes, lugares de comida
rápida, puestos de comida, tiendas de
comestibles o máquinas
expendedoras?
(Por favor, no incluya comidas
provistas como parte de programas
comunitarios.)
(Por favor, no incluya comidas
provistas como parte de programas
comunitarios.)

53

¿Qué tipo de dieta está haciendo?
(Siéntase libre de seleccionar todo lo
que aplique.)
Pérdida de peso o dieta baja en
calorías
Dieta para el colesterol o baja en
grasas
Dieta de sodio o baja en sal
Dieta de azúcar o baja en azúcares
Dieta baja en fibras
Dieta con alto contenido de fibras

Número de comidas fuera del
hogar en los últimos 7 días

Dieta para diabéticos
Dieta baja en hidratos de carbono
Dieta con alto contenido de proteínas

51

Dieta para subir de peso

¿Cuántas de esas comidas fueron de
restaurantes de comida rápida o
lugares que venden pizza?

Otra

Número de comidas fuera del
hogar en los últimos 7 días

52

Actualmente, ¿sigue algún tipo de
dieta, sea para bajar de peso o por
alguna otra razón de salud?

Ir a la próxima sección: Cigarrillos

Sí
No  Ir a la próxima sección:
Cigarrillos

13

Other

Cigarrillos

La siguiente sección hará preguntas acerca del consumo de cigarrillos.
54

¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos
en toda su vida?
(5 paquetes = 100 cigarrillos)

58

Sí
No  Ir a 57
55

Actualmente, ¿fuma cigarrillos todos
los días, algunos días o no fuma para
nada?

Durante los últimos 7 días,
exceptuando las veces que se
encontraba en el lugar de trabajo,
¿durante cuántos días respiró el humo
de alguien más que estuviera fumando
en un espacio público cerrado?
(Ejemplos de espacios públicos
cerrados son las áreas internas de
almacenes, restaurantes, bares,
casinos, clubs y estadios de deportes.)
Número de días

Todos los días  Ir a 57
Algunos días
59

No fumo para nada
56

¿Cuánto tiempo ha pasado desde la
última vez que fumó un cigarrillo,
aunque fueran sólo una o dos
probadas?

Siempre permitido
Permitido sólo algunas veces o en
algunos lugares

Dentro del último mes

Nunca permitido

Dentro de los últimos 3 meses
Dentro de los últimos 6 meses

60

Dentro del último año
Dentro de los últimos 5 años
Dentro de los últimos 10 años
Hace 10 años o más
57

En los lugares de trabajo, ¿usted
piensa que fumar en lugares cerrados
debería …?
(Por favor, elija sólo una respuesta.)

¿Estaría a favor de un reglamento que
prohibiera fumar en todas las áreas de
viviendas de unidades múltiples,
incluyendo espacios de vivienda
personales como balcones y patios?
Sí
No

Sin contar los garajes, porches o
terrazas de su hogar, ¿fumar está…?
(Por favor, elija sólo una respuesta.)
Siempre permitido
Permitido sólo algunas veces o en
algunos lugares

Ir a la próxima sección: Salud

Nunca permitido

14

Salud
La siguiente sección hará preguntas acerca de su salud y su plan de salud.
61

¿Hay algún lugar al que va usualmente
cuando está enfermo o quiere
consultar algo relacionado a su salud?

64

Sí

¿A qué tipo de lugar acude usualmente
cuando necesita cuidados de rutina o
preventivos, como exámenes físicos o
chequeos?
No recibo cuidados preventivos en
ningún lugar  Ir a 65

No hay un lugar al que vaya  Ir a 64
Hay más de un lugar

Clínica o centro de salud
62

Consultorio de un médico
u Organización para el
Mantenimiento de la
Salud (HMO)

¿A qué tipo de lugar va con más
frecuencia?
Clínica o centro de salud
Consultorio de un médico u Organización para el Mantenimiento de la
Salud (HMO)

Sala de emergencias de
un hospital de
Departamento de
pacientes externos
de un hospital

Hospital o sala de emergencias
Departamento de pacientes externos
de un hospital

Algún otro lugar

Algún otro lugar

No voy a un lugar con
mayor frecuencia  Ir a 65

No voy a un lugar
con mayor frecuencia  Ir a 64
63

¿Es el mismo lugar al que va
usualmente cuando necesita cuidados
de rutina o preventivos, como
exámenes físicos o chequeos?

Ir a la próxima página

Sí  Ir a 66
No

15

Ir a 66

65

¿Por qué no tiene una fuente usual de
atención médica?
(Siéntase libre de seleccionar todo lo
que aplique.)

68

No necesito un médico/no he tenido
ningún problema
No me gustan/no confío/no creo en
los médicos

¿Alguna vez le ha dicho un médico,
una enfermera u otro profesional de la
salud que tenía presión arterial alta (o
hipertensión)?
(Por “otro profesional de la salud” nos
referimos a un practicante de enfermería,
asistente de médico u otro profesional de la
salud con licencia.)
Sí  Ir a 69

No sé a dónde ir

No  Ir a 73

Mi médico anterior no está
disponible/cambio por mudanza

Sólo me indicaron estar en el límite
de hipertensión o
pre-hipertensión  Ir a 73

Demasiado caro/falta de
seguro/costos
Hablo un idioma diferente
69

No hay atención disponible/la
atención está demasiado lejos, es
poco conveniente

Sí  Ir a 73

Lo aplazo/no encuentro el tiempo
para ir

No
No corresponde (Hombre)

Otros
66

¿Esto sucedió sólo durante su
embarazo?

70

¿Cuánto tiempo ha pasado desde que
visitó a un médico por última vez para
hacerse un chequeo de rutina?
(Un chequeo de rutina es un examen
físico general, no un examen por una
herida, enfermedad o problema
medico.)

¿Está haciendo ejercicio para ayudar a
bajar o controlar su presión arterial
alta?
Sí
No

71

Dentro del último año
Dentro de los últimos 2 años

Actualmente, ¿está tomando algún
medicamento para la presión arterial
alta?

Dentro de los últimos 5 años

Sí

Hace más de 5 años

No

Nunca
72
67

¿Alguna vez recibió consejo de un
médico u otro profesional de la salud
indicándole que redujera su consumo
de sal o de sodio?

¿Está reduciendo el consumo de sal
para ayudar a disminuir o controlar su
presión arterial alta?
Sí
No

Sí

No utilizo sal

No

16

73

El colesterol en sangre es una
sustancia grasa que se encuentra en
la sangre. ¿Se hizo alguna vez un
chequeo de colesterol en sangre?

79

Sí

Durante los últimos 30 días, ¿por
cuántos días no pudo cumplir sus
actividades usuales como cuidar de sí
mismo, trabajar o recrearse, a causa
de mala salud física?
Número de días

No  Ir a 78
74

80

¿Cuánto tiempo ha pasado desde su
último chequeo de colesterol en la
sangre?
Dentro del último año

Ahora, con respecto a su salud mental,
¿alguna vez un médico u otro
profesional de la salud le dijo que
tenía depresión?

Dentro de los últimos 2 años

Sí

Dentro de los últimos 5 años

No

Hace más de 5 años
81
75

¿Alguna vez un médico, una enfermera
u otro profesional de la salud que su
nivel de colesterol en la sangre?

Sí
No

Sí
No  Ir a 78
76

Alguna vez un médico u otro
profesional de la salud le dijo que
tenía ansiedad?

82

¿Está haciendo ejercicio para ayudar a
bajar su colesterol?
Sí

En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia diría usted que se sintió
preocupado o estresado por tener
suficiente dinero para pagar su renta o
hipoteca?
Siempre

No

Usualmente
77

78

A veces

Actualmente, ¿está tomando algún
medicamento para bajar su colesterol?

Rara vez

Sí

Nunca

No

No corresponde

Con respecto a su salud física general,
lo que incluye heridas y enfermedades
físicas, ¿por cuántos días, durante los
últimos 30 días, su salud física no fue
buena?
Número de días
Si su respuesta es 0 (cero días) Ir a 80
17

83

Y en los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia diría usted que se sintió
preocupado o estresado por tener
suficiente dinero para comprar
alimentos nutritivos?

87

¿Con qué frecuencia recibe el apoyo
emocional y social que necesita?
(Por favor, incluya apoyo de cualquier
origen.)
Siempre

Siempre

Usualmente

Usualmente

A veces

A veces

Rara vez

Rara vez

Nunca

Nunca
No corresponde
84

Actualmente, ¿está tomando medicina
o recibiendo tratamiento de un médico
o de otro profesional de la salud por
algún tipo de problema mental o
emocional?

Ir a la próxima sección: Datos demográficos

Sí
No
85

Ahora, considerando su salud mental
general, lo que incluye estrés,
depresión y problemas emocionales,
¿por cuántos días, durante los últimos
30 días, su salud mental no fue
buena?
Número de días
Si su respuesta es 0 (cero días) Ir a 87

86

Durante los últimos 30 días, ¿por
cuántos días la mala salud mental no
pudo realizar sus actividades
habituales, como cuidados personales,
trabajo o actividades recreativas?
Número de días

18

Datos demográficos
La siguiente sección hace preguntas demográficas básicas respecto a usted.
88

En una parte anterior de la encuesta,
se le pidió que identificara su propia
raza. Ahora nos gustaría saber, cómo
lo/la clasifican usualmente las demás
personas en este país.

91

Aproximadamente, ¿cuánto pesa sin
zapatos?
(Puede registrar su peso en libras o
kilos.)
Libras

¿Cómo lo/la clasifican usualmente las
demás personas en este país?
(Por favor, elija sólo una respuesta. Si
lo necesita, refiérase a la guía de
preguntas frecuentes, página 6.)

—o—
Kilos
92

Blanco/a
Negro/a o africano-americano/a

Aproximadamente, ¿cuánto mide sin
zapatos?
(Puede registrar su altura en pies y
pulgadas o en metros y centímetros.)

Hispano/a o latino/a
Asiático/a
Nativo/a de Hawái o de otras islas del
Pacífico

/

Indio/a americano/a o nativo/a de
Alaska

/

Pies / Pulgadas

—o—
Metros / Centímetros

Algún otro grupo
93
89

¿Con qué frecuencia piensa en su raza?
Nunca

¿Cuál es el ingreso anual de su hogar
teniendo en cuenta todas sus fuentes
de ingreso?
(Por favor, elija sólo una respuesta.)

Una vez al año

Menos de $10,000

Una vez por mes
Una vez por semana

De $10,000 a $14,999

Una vez por día

De $20,000 a $24,999

Una vez por hora

De $25,000 a $34,999

Constantemente

De $35,000 a $49,999

De $15,000 a $19,999

De $50,000 a $74,999
90

Según su conocimiento, ¿está
actualmente embarazada?

$75,000 o más

Sí
No

19

94

¿Cuál de las siguientes mejor
representa su manera de pensar en sí
mismo/a?

96

¿Qué quiere decir con “No sé la
respuesta"?
Usted no entiende las palabras

Lesbiana o gay
Heterosexual, o sea, no gay o
lesbiana

Usted entiende las palabras, pero no
sabe o está en el proceso de
descubrir su sexualidad

Bisexual

Quiere decir otra cosa  Ir a 97

Otra cosa  Ir a 95
No sé la respuesta  Ir a 96

95

Ha completado la encuesta. La
información sobre los $20
dólares como muestra de
agradecimiento se encuentra en
la siguiente página.

¿Qué quiere decir con “otra cosa”?
Usted es gay, pero se identifica más
con otras clasificaciones como queer,
multisexual, o trisexual
Usted es transgénero o transexual
Usted no sabe o está en el proceso
de descubrir su sexualidad

97

Usted no piensa en sí mismo como
teniendo una sexualidad
Rechaza personalmente todas las
etiquetas para describirse
Usted quiere decir otra
cosa  Ir a 97

Ha completado la encuesta. La
información sobre los $20
dólares como muestra de
agradecimiento se encuentra en
la siguiente página.

20

¿Que quiere decir por otra cosa?
(Por favor escriba su respuesta en el
espacio a continuación).

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Gracias por completar la encuesta. Para recibir un cheque por $20 o
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agradecimiento, por favor, lea y complete el documento adjunto a esta
encuesta titulado "Información sobre incentivo.”
Por favor, coloque el cuestionario en el sobre provisto con la dirección
y envíelo por correo a RTI International.
Si no encuentra el sobre, por favor envíe el cuestionario a:
Community Transformation Grants Program Evaluation
5265 Capital Boulevard
Raleigh, NC 27616-2925