DS-3013 s Application Under the Hague Convention on the Civil Aspe

OMB Numero: 1405-0076
Expira:
Carga Estimada -1 hora

Departamento de Estado de los EE. UU.

Solicitud conforme al Convenio de La Haya sobre los Aspectos Civiles de la
Sustracción Internacional de Menores
LLENE TODAS LAS SECCIONES POR AMBOS LADOS DE LA HOJA
Proporcione abajo la informacion que este disponible

Acerca de los menores mencionados, esta es para solicitar

Su devolución

El derecho de visita

I. Primer menor objeto de la solicitud
Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País
Número

Dirección (en el momento del traslado)

Ciudadania(s)

Dirección y número de télefono de la ubicación actual del menor (si se sabe)

Estatura (metros)

Lugar de nacimiento

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III

Color del cabello

Color de ojos

Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III

II. Solicitante (Persona que solicita la devolución de los menores o el derecho a visitarlos)
Nombre (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Parentesco con el menor o los
menores

Ciudadania(s)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Lugar de nacimiento

Pasaporte/tarjeta de identidad*
País
Número
Ocupación

Dirección, número de teléfono y correo electrónico actuales

Nombre, dirección y número de teléfono del asesor jurídico*

III. Persona que supuestamente ha trasladado o retenido indebidamente al menor o a los menores
Nombre (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Parentesco con el menor o los
menores

Ciudadania(s)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identitad
País
Número
Conocido alias

Ocupación, nombre y dirección del empleador (si se sabe)

Direccion y número de teléfono de la residencia actual

Estatura (metros)

DS-3013
XX-XXXX

Peso (kilos)

Color del cabello

Color de ojos

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IV. Otro menor u otros menores que son objeto de la solicitud
Lugar de nacimiento

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Dirección (en el momento del traslado)

Número de Seguridad Social Pasaporte/tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País
Número
Ciudadania(s)

Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor (si se sabe)
Estatura (metros)

Peso (kilos)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III

Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Dirección (en el momento del traslado)

Número de Seguridad Social Pasaporte/tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País

Lugar de nacimiento

Número
Ciudadania(s)

Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor (si se sabe)
Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Dirección (en el momento del traslado)

Color del cabello

Color de ojos

Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Número de Seguridad Social Pasaporte/tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País
Número
Ciudadania(s)

Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor (si se sabe)
Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Dirección (en el momento del traslado)

Color del cabello

Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III

Fecha de nacimiento

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III

DS-3013s

Lugar de nacimiento

Número de Seguridad Social Pasaporte/tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País
Número
Ciudadania(s)

Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor (si se sabe)
Estatura (metros)

Color de ojos

Color del cabello

Color de ojos

Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III

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Se pueden adjuntar más hojas

V. Hora, lugar, fecha y circumstancias de la retención o el traslado indébido
Se pueden adjuntar más hojas

VI. Hechos y aspectos jurídicos que justifican la solicitud
Residencia habitual (dar detalles sobre el lugar de residencia habitual del menor.)

Justificación de los derechos de custodia del solicitante
Documentos justificativos (marcar las casíllas pertinentes y adjúntelos)
Disposición jurídica que justificaba la residencia del menor en el momento del supuesto traslado o retención
Orden judicial en vigor en el momento del supuesto traslado o retención
Acuerdo jurídicamente vinculante
Partida de matrimonio, si corresponde
Partida de nacimiento del menor; obligatoria
Otros documentos:

¿Ya se ha iniciado un juicio civil? (si es así, dar detalles.)

DS-3013s

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Se pueden adjuntar más hojas

VII. Arreglos propuestos para el viaje de regreso del menor

VIII. Otras personas que tienen más información sobre el paradero de los menores
De preferencia, en el País donde está actualmente el menor. Incluya el nombre, dirección, número de teléfono y dirección electroníca

IX. Otra información pertinente

Firma del solicitante (firme con tinta azul)

DS-3013

Fecha (mm-dd-aaaa)

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DECLARACIÓN SOBRE LA LEY DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: La información solicitada en este formulario se hace bajo autoridad de la Ley de
Recursos en casos de Sustracción Internacional de Menores, Ley Pública 100-300.
PROPÓSITO: Se solicita esta información con el propósito principal de evaluar las quejas de
solicitantes conforme al Convenio de La Haya sobre los aspectos civiles de la sustracción
internacional de menores, aconsejar a los mismos sobre los recursos legales que tienen a su
disposición, y ubicar a los menores víctimas de la sustracción.
La facilitación de la información solicitada en este formulario, que incluye su número de
seguro social, se hace de forma voluntaria. Este número podría utilizarse, de ser necesario,
para verificar las identidades de las personas enumeradas en la queja del solicitante. El no
proporcionar este formulario, u omitir parte de la información solicitada en el mismo, puede
causar demoras en la tramitación de su solicitud.
USOS RUTINARIOS: Los usuarios principales de esta información son las oficinas de la
Dirección de Asuntos Consulares del Departamento de Estado de los Estados Unidos. La
información se utilizará para ayudar a facilitar las operaciones conforme al Convenio y se
podrá proporcionar a gobiernos de países miembros, colegios de abogados, servicios de
asistencia legal, comisarías locales, organismos de asistencia social, y progenitores. Esta
información también se puede divulgar, según sea necesario, a otras entidades públicas,
entre ellas entidades extranjeras que cuenten con la autoridad legal o reglamentaria para tener
acceso a la misma. Más información en la rutina utiliza para el sistema se encuentra en el
sistema de aviso de registros Estado-05, Ultramar Servicios Ciudadanos Records.
DIVULGACIÓN: Proporcionar la información solicitada en este formulario, incluyendo el
número del seguro social del niño, es voluntario. La no presentación de este formulario, o de
proporcionar toda la información solicitada podría resultar en un retraso en el procesamiento
de su solicitud.
DECLARACIÓN RELATIVA A LA LEY DE REDUCCIÓN DEL PAPELEO
*La carga que implica la recolección de esta información se estima en un promedio de 60
minutos por respuesta, que incluye el tiempo necesario para buscar en las fuentes de datos
existentes, juntar los datos necesarios, proporcionar la información requerida y examinar el
producto final. No es necesario proporcionar la información solicitada si ha vencido la
aprobación de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés).
Sírvase remitir los comentarios sobre la exactitud de este cálculo de la carga, así como las
sugerencias para reducirla, a: CA/OCS/L, SA-29, 4th Floor, U.S. Department of State,
Washington, DC 20037-3202.

DS-3013

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