NIOSH Fatigue Prevention Training Module Survey

Form Approved
OMB No. 0920-0953
Expiration Date: xx/xx/20xx 

NIOSH Fatigue Prevention Training Module 
Customer Satisfaction and Feedback Survey 

Why the survey? 

As part of your training, your employer incorporated a new fatigue prevention training module developed by the 
National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) specifically for pilots in Alaska. As the first pilots to 
receive this training, we would like your help in evaluating the material.  While this survey is completely 
voluntary and anonymous, your feedback is essential to help NIOSH understand if this training meets your 
needs. Your instructor will allow you 15 minutes for completion of this survey. At the end that time, we ask that 
you insert the survey into the envelope provided by your instructor, whether you choose to complete the survey 
or not. Feedback from pilots, like you, is critical to our success in developing relevant, interesting, and useful 
training products. Results will be used to improve the training module before it is distributed to other trainers 
and pilots. Please tear off this cover sheet if you would like a copy of this survey description or our contact 
information listed on the back of this page. 

We thank you, in advance, for your consideration! 

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the 
time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and 
completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not 
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments 
regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this 
burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D‐74, Atlanta, Georgia 30333. 

CONTACT INFORMATION 
For questions about this survey, please contact Christy Forrester at cff6@cdc.gov or 202‐245‐0687.  For 
questions about your rights, your privacy, or harm to you, contact the Director of Human Research Protections, 
Mark Toraason at mtoraason@cdc.gov or 513‐533‐8591. 

Date: _____ / _____ / 2015 

YOUR THOUGHTS ON THE FATIGUE TRAINING 

1.  Please circle the number that best indicates how much you agree with each statement BEFORE participating 
in the fatigue training and AFTER participating in the fatigue training. 

1 = Strongly Disagree; 2 = Somewhat Disagree; 3 = Somewhat Agree; 4 = Strongly Agree 

A.  It is important to manage fatigue. 

BEFORE 
the fatigue training 

AFTER 
the fatigue training 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

B. 

It is important to avoid fatigue while on duty 
in my line of work. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

C. 

I know how to recognize fatigue in myself. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

D. 

I know how prevent fatigue in myself. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

E. 

I know how to recognize fatigue in others. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

F. 

I know how to help others prevent fatigue. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

I can successfully manage fatigue while ON 
duty. 
I can successfully manage fatigue while OFF 
H.  duty, but not at home (such as, when living 
at a pilot house and not working). 
I can successfully manage fatigue while OFF 
I. 
duty. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

J. 

I am motivated to avoid feeling fatigued. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

K. 

I am committed to managing fatigue. 

1 

2 

3 

4 

1 

2 

3 

4 

G. 

2.    How pertinent was the fatigue training to your work as a pilot? 
Very pertinent 
Somewhat pertinent 
A little pertinent 
Not at all pertinent 

3.  To what extent did the fatigue training provide strategies that you can use to successfully manage fatigue? 
A lot 
Some 
Very little 
Not at all 

4.  To what extent did the fatigue training provide knowledge that will help you to accomplish your job safely? 
A lot 
Some 
Very little 
Not at all 

5.  To what extent did the fatigue training provide information that you can use to improve your quality of life?  
A lot 
Some 
Very little 
Not at all 

6.  Based on the material covered in the fatigue training, how conducive is your work environment to 
preventing fatigue? 
Very conducive 
Somewhat conducive 
A little conducive 
Not at all conducive 

Please explain or provide examples:   _________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 

7.  Please complete the following sentence.  The amount of information covered in the fatigue training module 
was ______ .  
Too much 
Just right 
Too little 

8.  Is there anything that you feel the fatigue training should have addressed, but did not? 

Yes – please explain or provide examples.  __________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

No 

9.  To what extent did you learn new information about fatigue, fatigue management, or fatigue prevention 
during the training? 
A lot 
Some 
Very little 
Not at all 

Please explain or provide examples:   _________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 

10.  Based on the fatigue training, do you plan to do anything differently to prevent fatigue? 

Yes – please explain or provide examples.  __________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

No – please explain.  ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

11.  Based on the fatigue training, do you plan to do anything differently to manage fatigue? 

Yes – please explain or provide examples.  __________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

No – please explain.  ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

12.  What was the most useful or interesting part of the fatigue training?  
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

13.  What was the least useful or interesting part of the fatigue training? 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

14.  Overall, how would you rate the fatigue training? 
Excellent 
Very good 
Fair 
Poor 

15.  Do you have any additional suggestions for how NIOSH might improve the fatigue training? (please explain) 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

SOME FACTS ABOUT YOU 
16.  How long have you been employed as a pilot?   _________   Years 

17.  How many hours of flight time do you have in Alaska?   _________   Hours 

18.  What is your primary city and state of residence?       City:  ____________________   State:  _____________ 

19.  What is your age?   ___________   Years old