Members in the WTCHP General Responders Consortium Polis

Formularz zatwierdzony

OMB Nr 0920-0953

Data ważności 31.12.2015 r.

Kwestionariusz uczestnika Programu Zdrowotnego World Trade Center

Dziękujemy za rejestrację w Programie Zdrowotnym WTC i odwiedzenie naszej kliniki. Będziemy wdzięczni za wypełnienie niniejszej ankiety. Odpowiedzi na nią pozwolą nam skuteczniej dotrzeć do innych pracowników z WTC i pomóc im w rejestracji w Programie, dzięki czemu będą mogli otrzymać opiekę i zasiłki zdrowotne.

Czy należał(a) Pan(i) do jakiegoś związku zawodowego w czasie pracy związanej z 11 września?

• Tak

• Nie

Jeżeli tak, to do którego? ___(związek/oddział lokalny)______________

Jeżeli tak, czy dowiedział(a) się Pan(i) o Programie Zdrowotnym WTC za pośrednictwem związku?

• Tak

• Nie

Czy należy Pan(i) do związku zawodowego obecnie?

• Tak

• Nie

Jeżeli tak, to do którego? ____(związek/oddział lokalny)_____________

Jeżeli tak, czy dowiedział(a) się Pan(i) o Programie Zdrowotnym za pośrednictwem związku zawodoego?

• Tak

• Nie

Czas przekazywania informacji w niniejszej ankiecie jest szacowany na średnio 4 minuty na odpowiedź łącznie z czasem potrzebnym do przeczytania instrukcji, przeszukania istniejących źródeł danych, zgromadzenia i utrzymywania wymaganych danych oraz wypełnienia i sprawdzenia ankiety. Bez ważnego numeru kontrolnego OMB agencja nie może prowadzić ani zlecać ankiety, a respondent nie jest zobowiązany do udzielania na nią odpowiedzi. Uwagi dotyczące szacowanego czasu przekazywania informacji oraz innych aspektów niniejszej ankiety, w tym propozycje skrócenia tego czasu, prosimy przesyłać na adres CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-0953).

Prosimy wskazać swoje źródło informacji o Programie Zdrowotnym WTC? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Przedstawiciel lub pracownik Programu Zdrowotnego WTC

• Członek rodziny lub osoba znajoma

• Współpracownik

• Pracodawca

• Lekarz

• Miejsce kultu religijnego

• Targi zdrowotne

• Zebranie związkowe

• Zebranie w komisariacie

• Festyn

• Witryna internetowa Programu Zdrowotnego WTC (www.cdc.gov/wtc)

• Witryna internetowa 9/11 Health władz Nowego Jorku (część www.nyc.gov)

• Broszura, ulotka lub karta informacyjna programu

• Program Treatment Referral Program WTC Health Registry (rozmowa telefoniczna lub list)

• Ogłoszenie w autobusie lub metrze

• Inne ogłoszenia

• Serwis społecznościowy (taki jak Facebook, Twitter, Instagram itp.)

• Środki masowego przekazu (gazeta, telewizja, radio lub serwis internetowy z wiadomościami)

• 9/11 Environmental Action

• District Council 37, AFSCME

• ICF (Inner City Fund)

• International Association of Fire Fighters (IAFF)

• New York Committee for Occupational Safety and Health (NYCOSH)

• SingleStop USA

• Tuesday’s Children

• Voices of September 11th

• Inne [prosimy określić: _____________________________________]

• Nie pamiętam.

Z jakich przyczyn zdecydował(a) się Pan(i) zarejestrować w Programie Zdrowotnym WTC (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Wszechstronne badania kontrolne

• Bezpłatna opieka medyczna

• Reputacja ośrodków świadczących usługi medyczne

• Skierował mnie lekarz

• Zaniepokoił mnie mój stan zdrowia

• Myślę, że mam problemy zdrowotne, które mogą być powiązane z 11 września

• Chcę upewnić się, czy nie mam problemów zdrowotnych związanych z 11 września

• Mam problemy ze zdrowiem psychicznym związane z pracą po 11 września

• Rodzina niepokoi się o mój stan zdrowia

• Aby uzyskać pomoc w uzyskaniu świadczeń związanych z 11 września

• Znajomy lub współpracownik uczestniczy w programie i zachęcił mnie do udziału

• Inne: _____________________________________________________________

Jak długo czekał(a) Pani/Pan z rejestracją w Programie po uzyskaniu informacji o nim?

• 0–3 miesiące

• 3–6 miesięcy

• 6–9 miesięcy

• 9 miesięcy–rok

• Ponad rok

Jeżeli zwlekał(a) Pan(i) z rejestracją w Programie, to z jakich powodów? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Nie mogłam/-em znaleźć informacji o rejestracji w programie

• Nie miałam/-em żadnych objawów, więc rejestracja nie wydawała mi się potrzebna

• Nie miałam/-em czasu, by zarejestrować się przedtem

• Wystąpił konflikt w pracy

• Nie wiedziałam/-em przedtem o korzyściach z programu

• Korzystałam/-em z opieki własnego lekarza

• Nie sądziłam/-em, że usługi te są oferowane w mojej okolicy

• Nie sądziłam/-em, że moje objawy lub problemy są związane z pracą po 11 września

• Nie wiedziałam/-em, że można nadal przystępować do programu

• Inne: _________________________________________

Prosimy określić swój poziom zadowolenia z procesu rejestracji w Programie Zdrowotnym WTC?

• Bardzo zadowolona/-y

• Dość zadowolona/-y

• Zadowolona/-y

• Trochę niezadowolona/-y

• Bardzo niezadowolona/-y

Czy w procesie rejestracji wystąpiły jakiekolwiek z poniższych problemów? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Dezorientacja, trudności w zrozumieniu

• Problemy ze znalezieniem odpowiednich dokumentów

• Formularz był zbyt długi

• Nie mogłam/-em uzyskać pomocy potrzebnej do wypełnienia formularza

• Formularz nie był dostępny w potrzebnym mi języku

• Długo czekałam/-em na informację o przyjęciu

• Musiałam/-em złożyć podanie jeszcze raz

• Inne: _______________________________________

Czy uzyskała Pani/uzyskał Pan pomoc podczas rejestracji w Programie?

• Nie

• Tak

Jeżeli tak, kto udzielił pomocy?

• Osoba z mojego związku zawodowego

• Pracownik Programu Zdrowotnego WTC

• Pracownik innej organizacji

• Współpracownik

• Członek rodziny lub osoba znajoma

W jaki sposób ta osoba udzieliła pomocy? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Pomogła mi znaleźć dokumenty potwierdzające udział w akcji ratowniczej po 11 września

• Pomogła mi wypełnić formularz

• Wyjaśniła mi znaczenie pytań w formularzu

• Powiedziała mi, jak przesłać formularz (pocztą lub faksem)

• Inne: __________________________________________________

Czy wystąpiły jakiekolwiek trudności z umówieniem dzisiejszej wizyty?

• Tak

• Nie

Jeżeli tak, jakie to były trudności? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Udało mi się dodzwonić lub oddzwoniono do mnie dopiero po wielu próbach

• Dzwoniłam/-em wielokrotnie i nikt do mnie nie oddzwonił

• Dostępne terminy były dla mnie niedogodne

• Umówiony termin wizyty przypadał po wielu tygodniach lub miesiącach

• Inne: ________________________________________

Jak chciał(a)by Pan(i) otrzymywać informacje z Programu Zdrowotnego WTC? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

• Pocztą tradycyjną (listy, biuletyny)

• Pocztą e-mail

• W witrynie internetowej

• W wiadomościach tekstowych (SMS)

• Festyny lokalne

• Inne: ___________________

Czy korzysta Pan(i) z następujących serwisów społecznościowych? (Prosimy zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi).

Pytanie to zadajemy, ponieważ chcielibyśmy wdrożyć nowe kanały informacji o programie. Wiemy, że coraz więcej pracowników i wolontariuszy biorących udział w akcji po 11 września korzysta z mediów społecznościowych.

• Facebook

• Twitter

• Instagram

• Tumblr

• Pinterest

• Wikipedia

• Inne: ____________________

Dziękujemy bardzo za udzielenie odpowiedzi!