Form 1 Survey Screener

OMB no: 0925-0552

Exp. Date xx-xx-xxxx

NDEP National Diabetes Survey Screener 2012

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 2 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Office, 6701 Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA (0925-0552*).

Se estima que la molestia al público por responder a esta recolección de información es de un promedio de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo de revisión de instrucciones, de búsqueda y mantenimiento de datos necesarios y de completar y revisar la recolección de información. Una agencia no puede conducir o auspiciar la recolección de información, y la participante no está obligada a responder a ésta, a menos que muestre un número de control del OMB válido. Envíe comentarios sobre el estimado de esta molestia o sobre cualquier otro aspecto de recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir esta molestia a: NIH, Project Clearance Office, 6701 Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA (0925-0522).

INTRODUCTION

Hello, my name is ______________, and I’m calling on behalf of the National Institutes of Health and Centers for Disease Control and Prevention. We’re gathering information on health issues.

You may have received a letter about the study.

INTRODUCCIÓN

Buenas, mi nombre es _______________, y la estoy llamando en nombre del Instituto Nacional de Salud. Estamos juntando información sobre el tema de la salud.

S1. Could you tell me how many members of your household, including yourself are 35 years of age or older?

IF NONE, thank you very much, but we’re only gathering information from adults who are 35 years of age or older, so you would be ineligible for our survey, STOP.

1…………………………………………1 (GO TO Si3)

2…………………………………………2 (GO TO Si3)

3…………………………………………3 (GO TO Si3)

4+……………………………………….4 (GO TO Si3)

NONE…………………………………..END SURVEY

[NOTE: IF “NONE”, BUSINESS, OR R REFUSES, VERIFY PHONE NUMBER. END CALL IF WRONG NUMBER, GO BACK TO INTRODUCTION AND REDIAL PHONE NUMBER.]

S1. ¿Podría decirme cuántos miembros de su hogar, incluyéndole a usted, tienen 35 años de edad o más?

SI NINGUNO, muchas gracias pero sólo estamos recolectando información de adultos que tienen 35 años o más, así que usted no es elegible para hacer este cuestionario, PARE.

1…………………………………………..1 (VAYA A Si3)

2…………………………………………..2 (VAYA A Si3)

3…………………………………………..3 (VAYA A Si3)

4+…………………………………………4 (VAYA A Si3)

NINGUNO………………………………..TERMINE

[NOTA: SI “NINGUNO, NEGOCIO, O R REHUSO, VERIFIQUE EL NÚMERO

DE TELÉFONO. LLAME SI ES EL NÚMERO EQUIVOCADO, VAYA A LA

INTRODUCCIÓN Y VUELVA A MARCAR EL NÚMERO DE TELÉFONO.]

Si3. Who is the person 35 years or older (with the most recent birthday)?

SELF 1

SOMEONE ELSE 2

[NOTE: IF R REFUSES, VERIFY PHONE NUMBER. IF WRONG NUMBER, GO BACK TO INTRODUCTION AND REDIAL PHONE NUMBER.]

Si3. ¿Me permite hablar con la persona de 35 años o mayor de 35 (que cumplió años más recientemente)?

EL/ELLA MISMO/A 1

ALGUIEN MÁS 2

[NOTA: SI R REHUSO, VERIFIQUE EL NÚMERO DE TELÉFONO. SI ES EL NÚMERO EQUIVOCADO, VAYA A LA INTRODUCCIÓN Y VUELVA A MARCAR EL NÚMERO DE TELEFONO.]

Si4. May I have his/her/your first name?

FIRST NAME: ________________________ (IF SELF, GO TO Si5)

Si4. ¿Me podría decir el/ella/su primer nombre?

PRIMER NOMBRE:__________________ (EL/ELLA MISMO/A, VAYA A Si5)

Si5. I want to verify that the phone number I dialed is _________________. Is that correct?

YES 1 (GO TO Si5a)

NO 2

Si5a.

IF YES and SELF, GO TO S7.

IF NO, SAY: For this study I needed to speak to someone at the phone number I mentioned. Thank you for your time. END CALL.

Si5. Quisiera (también) verificar si el número que marqué fue ______________. ¿Es esto correcto?

SÍ ……………………………………………….1 (VAYA A Si5a)

NO………………………………………………2

Si5a.

SI SÍ Y EL/ELLA MISMO/A, VAYA A S7.

SI NO, DIGA: Para este estudio necesitaba hablar con alguien del número telefónico que le dije. Gracias por su tiempo. TERMINE LLAMADA.

Si6. May I speak to __________?

YES, AVAILABLE………………………………………………..1 (GO TO S7)

NO, NOT AVAILABLE…………………………………………..2

LANGUAGE PROBLEM………………………………………...3 (END CALL)

Si6. ¿Me permite hablar con __________?

SI, DISPONIBLE…………………………………………………1 (VAYA A S7)

NO, NO DISPONIBLE ………………………………………….2

PROBLEMA DE LENGUAJE……………………………….…3 (TERMINE LLAMADA)

SI6a. When would be a good time to reach him/her? [GO TO APPOINTMENT SCREEN]

Si6a. ¿Cuál será el mejor momento para volverle a llamar?

S7. [(Hello, my name is ________, and I’m calling on behalf of the National Institutes of Health. We’re gathering information on health issues.)/(As I mentioned, we’re gathering information on health issues.)] Your phone number has been chosen randomly, and I’d like to ask some questions. Although your participation in this study is voluntary, it is very important. It will take only 15 minutes, and I won’t ask your full name, address or other personal information that can identify you. You don’t have to answer any question you don’t want to, and you can end the call at any time. All information you give me will be kept private to the extent allowed by law.

S7. [(Buenas, mi nombre es ________, y la estoy llamando en nombre del Instituto Nacional de Salud. Estamos juntando información sobre el tema de la salud.)/(Como le mencioné, estamos juntando información sobre el tema de la salud.)] Su número de teléfono ha sido escogido al azar y me gustaría hacerle algunas preguntas. Aunque su participación en este estudio es voluntaria, es bien importante. Sólo tomará 15 minutos y no le preguntaré por su apellido, dirección u otra información personal que pueda identificarle. Usted no tiene que responder a alguna pregunta que no quiera, y puede terminar esta llamada en cualquier momento. Toda la información que me dé se mantendrá privada hasta donde la ley permita.

CALL BACK:

This is __________, calling on behalf of the National Institutes of Health. May I speak to (NAME)?

IF NEW RESPONDENT: GO TO Si5.

IF SPEAKING TO ORIGINAL RESP WITH APPOINTMENT, SAY: We had an appointment to do the interview for the National Institute of Health study on health issues related to diabetes. GO TO S7 OR WHERE THE SCREENER LEFT OFF.

IF SPEAKING TO ORIGINAL R IN CALLBACK: I wondered if you have time now to do the interview for the National Institutes of Health study on health issues. GO TO S7.

VOLVER A LLAMAR:

Mi nombre es ____________, estoy llamando de parte del Instituto Nacional de Salud. ¿Podría hablar con (NOMBRE)?

SI NUEVA PERSONA: VAYA A Si5.

SI HABLA CON PERSONA ORIGINAL CON UNA CITA, DIGA: Teníamos una cita para hacer una entrevista para el Instituto Nacional de Salud sobre asuntos de salud relacionados con la diabetes.

VAYA A S7 O DONDE SE HABÍA LLEGADO ANTES.

SI HABLA CON PERSONA ORIGINAL LUEGO DE VOLVERLA A LLAMAR: Quisiera saber si ahora tiene tiempo para hacer la entrevista de asuntos de la salud del Instituto Nacional de Salud. VAYA A S7.