APPENDIX E4. Focus Group Consent Form -- Spanish
N° de OMB: 0584-0564
Fecha de vencimiento: 11/30/2014
Formulario de autorización
Al Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) le interesa aumentar el acceso de los usuarios del programa SNAP a frutas y vegetales frescos. El grupo de discusión en el que va a participar le ayudará al FNS a entender algunas de las barreras que existen para comprar estos alimentos saludables y a conocer maneras en que podrían ayudar a las personas a poder comprar estos artículos.
La información que usted nos dé en el grupo de discusión se tratará de manera confidencial. A usted no se le identificará por su nombre en ninguno de nuestros informes. Su información se combinará con la de otros participantes en otros grupos y se presentará a modo de resumen al FNS.
Necesitaremos unos 60 minutos de su tiempo. Se le pagará 60 dólares después de terminar la charla.
El grupo de discusión se grabará y posiblemente usted será observado por otras personas pertenecientes al Servicio de Alimentos y Nutrición.
Su participación es voluntaria y usted tiene el derecho de marcharse en cualquier momento. Igualmente, puede negarse a responder alguna pregunta que le hagamos. La información reunida durante este grupo de discusión se destruirá no más de 6 meses después de finalizado el contrato entre Westat y el Servicio de Alimentos y Nutrición.
El moderador con gusto le responderá cualquier pregunta que usted tenga acerca del estudio.
Si acepta participar, por favor firme a continuación.
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He leído y comprendido las afirmaciones anteriores. Acepto participar en este estudio.
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Firma del participante Fecha
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Nombre del participante en letra de imprenta
De
acuerdo con el Acto de Reducción
de Papeleo
de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna
persona es requerida a responder a una recolección de
información si no despliega un válido número de
control de OMB. El válido número de control de OMB
para esta recolección de información es 0584-0564.
El tiempo requerido para completar esta recolección de
información es calculada en un promedio de 90 minutos por
respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar
en recursos de datos existentes, recopilar los datos necesitados y
completar y revisar la recolección de información.
De
acuerdo con el Acto de Reducción
de Papeleo
de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna
persona es requerida a responder a una recolección de
información si no despliega un válido número de
control de OMB. El válido número de control de OMB
para esta recolección de información es 0584-0564.
El tiempo requerido para completar esta recolección de
información es calculada en un promedio de 5 minutos por
respuesta, incluyendo el tiempo para revisar instrucciones, buscar
en recursos de datos existentes, recopilar los datos necesitados y
completar y revisar la recolección de información.
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| File Title | ATTACHMENT 5: |
| Author | Norris Clyde Tucker |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-30 |