Exit Survey_Spanish

Attachment D: Exit Survey - Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-0572

Ex. Date 2/28/2015

DISSEMINATION OF OSH MATERIALS THROUGH MEXICAN CONSULATES

EXIT SURVEY - Spanish

Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 15 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-11, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0572).

Exit Survey - Spanish

Dissemination of OSH Materials through Mexican Consulates Project

Parenthetical numbers correspond to Spanish Version of the HMTS OMB No. 0920-5072 February 2011

1. ELEGIBILIDAD DE PARTICIPAR

1 (2a). ¿A cuál de las siguientes categorías de edad pertenece usted?

___ Menos de 18 años de edad (Si es menor de 18 parar la entrevista)

___ 18-24 años de edad

___ 25-34 años de edad

___ 35-44 años de edad

___ 45-54 años de edad

___ 55-64 años de edad

___ 65-74 años de edad

___ 75 años de edad o más

2. Ha visto [los folletos, los posters, el video en la TV aquí en el consulado]? [Enseña ejemplos]

Si ____

No ____ (Si responde ‘no’, detenga la entrevista)

No sabe/No está seguro (a) _____

Rehúsa _____

2. ACCESO A LOS MATERIALES

3. Visitó la [Ventanilla de Salud]?

Si ____

No ____

No sabe/No está seguro (a)_____

Rehúsa _____

3. ENTENDIMIENTO DE LOS MENSAJES

4. Explique con sus propias palabras ¿cuál es la idea principal del [folleto, poster, video]?

4. CALIDAD DE LA EXPERIENCIA CON LOS MÉTODOS

5. ¿Usted se llevó la información del [folleto, poster o video] o lo dejó en el consulado? ¿Por qué?

___ Sí se llevó alguna información, ¿por qué?

___ No se llevó ninguna información, ¿por qué?

Voy a leer unas preguntas que se contestan con un número del 1 al 5. El número 1 significa que la respuesta es “nada” y el número “5 significa que la respuesta es “mucho.” Por favor escuche detenidamente la pregunta y escoja un número entre el 1 y el 5 que mejor se acomode a su respuesta.

			Nada					Mucho
6		En general, le gustó este [folleto, poster, video]	1	2		3	4	5
7	Usted aprendió algo nuevo al [verlo, leerlo]		1	2		3	4	5
8	Usted confía en la información de este [folleto, poster, video]		1	2		3	4	5
9	Usted puede hacer lo que le aconseja este [folleto, poster, video]		1	2		3	4	5
10	Usted hará lo que le aconseja este [folleto, poster, video]		1	2		3	4	5
11	Este [folleto, poster, video] es muy claro		1	2		3	4	5

5. INTENCIÓN DE HACER ALGO

Voy a leer unas preguntas que se contestan con un número del 1 al 5. El número 1 significa que la respuesta es “nada probable” y el número “5 significa que la respuesta es “muy probable.” Por favor escuche detenidamente la pregunta y escoja un número entre el 1 y el 5 que mejor se acomode a su respuesta.

		Nada probable				Muy probable
12	¿Qué tan probable es que usted va a hacer algo [que aconseja el folleto, video o poster]?	1	2	3	4	5
13	Tiene la intención de [llamar o ir a alguna organización para hablar de cómo proteger su salud en el trabajo]?	1	2	3	4	5
14	¿Qué tan probable es que la próxima semana usted hable con sus compañeros de trabajo sobre [los riesgos en el trabajo]?	1	2	3	4	5
15	¿Qué tan probable es que usted mencione [los riesgos en el trabajo] la próxima vez que hable con su jefe?	1	2	3	4	5

Esta pregunta también se contestan con un número del 1 al 5. Pero ahora el número 1 significa que usted no está “nada de acuerdo” y el número 5 significa que usted está “completamente de acuerdo.” Por favor escuche detenidamente la pregunta y escoja un número entre el 1 y el 5 que refleje mejor su forma de pensar.

		Nada de acuerdo						Completamente de acuerdo
16	Creo que el tema [de cómo proteger la salud en el trabajo] es de gran importancia	1	2		3		4	5

6. PREGUNTAS DEMOGRÁFICAS

17 (1a) Sexo ( ) Hombre ( ) Mujer

18 ¿Cuál es el año escolar más alto que ha completado?

___ 3 años o menos

___ 4-6 años

___ 7-9 años (secundaria)

___ 10-12 años (preparatoria o estudios técnicos)

___ Algunos estudios universitarios o técnicos

___ Obtuvo un título universitario de cuatro años

___ Algunos estudios de posgrado

___ Recibió un título de estudios avanzados

___ Otro: ______________________________

19 (10a). ¿Cuál es su situación laboral actual? Diría usted que es…

___ Empleado tiempo completo

___ Empleado medio tiempo

___ Desempleado

___ Encargado de las tareas del hogar

___ Estudiante

___ Jubilando, o

___ Discapacitado

___ Otro______________________________________

___No sabe/no esta seguro (NO LEA)

___Prefiere no contestar (NO LEA)

20 (11a) ¿Cuál es su cargo actual? ¿Qué palabra usaría para describir su profesión actual?

_____________________________________________________________________________________

21 (13a). ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor el ingreso total familiar anual?

___ Menos de $20,000 anuales

___ $20,001 - $30,000 anuales

___ $30,001 - $40,000 anuales

___ $40,001 - $50,000 anuales

___ $50,001 - $60,000 anuales

___ $60,001 - $80,000 anuales

___ $80,001 - $100,000 anuales

___ Más de $ 100,000 anuales

¡Muchas gracias por su participación!