Household Consent Script

Attachment 8

Verbal Consent Script-Household Survey

English and Spanish

Central America Water and Sanitation Program Sustainability Evaluation:

HOUSEHOLD SURVEY – English verbal consent script (Feb 2012)

Central America – El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua

Good morning!
My name is _______________. I am here on behalf of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Red Cross doing an assessment of water, sanitation and hygiene practices here in ___________________.

The purpose of this evaluation is to do a follow-up on the state of water quality, sanitation and hygiene practices in this community after the activities completed by the Red Cross after Hurricane Mitch in 1998. We did other evaluations in 2002, 2006 and 2009. We are doing this evaluation at the 10-year mark.

I’d like to talk to the person that prepares the food and has the responsibility for the house and collects water for the home. During this interview, we will ask about water use in the home and take a water sample to test for bacteria. We will also ask about the use of latrines, and ask about any health education that you have received.

We ask your cooperation and we would like to assure you that:

• Your participation is anonymous (your name will not be on the questionnaire and the

results will be presented in general terms, not by person)

• Your participation in this study is completely voluntary. You do not have to answer any question that you do not want to answer.

We appreciate your participation. Your answers will help to improve programs and services in your community. We believe that with your participation in this assessment is important. However, if you do not want to participate or if you have any problems with participating, that is ok. Do you have any questions?

If you agree, let's start .....

Spanish Translation

¡Buenos Días!

Mi nombre es _______________. Estoy aquí por parte de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Cruz Roja para realizar una evaluación de agua, saneamiento y prácticas higiénicas aquí en ___________________.

El propósito de este estudio es de hacer la última evaluación sobre la calidad del agua, el saneamiento y prácticas de higiene en esta comunidad después de las actividades realizadas por la Cruz Roja a causa del Huracán Mitch en 1998. Hicimos otras evaluaciones en el 2002, 2006 y 2009. Esta evaluación será la última para completar este estudio de diez años.

Me gustaría platicar con la persona que se encarga de prepara la comida, cuidar la casa y que recolecta el agua para la casa. Durante esta entrevista, le preguntare sobre el uso del agua en el hogar y hare un análisis sencillo para determinar la presencia de bacteria en el agua, le hare preguntas sobre el uso de los servicios sanitarios y de cualquier educación sobre la salud que le hayan dado.

Le pedimos que coopere con nosotros y le aseguramos que:

• Su participación será anónima (su nombre no será registrado en el cuestionario y los resultados serán presentados en general, y no por persona)

• Su participación en este estudio es completamente voluntaria.

Le agradecemos su participación. Sus respuestas nos ayudaran a mejorar los programas y servicios de su comunidad. Creemos que con su participación, esta evaluación será más completa. Sin embargo, si usted no desea participar o si tiene algún problema con participar, entendemos.

Si está de acuerdo, empecemos....